Etomidat

該ethomidate是一種羧化咪唑衍生物。它由兩種異構體組成，但只有11（+） - 異構體是一種活性物質。作為含咪唑環的咪達唑侖，製劑在生理pH下經歷分子內重排，結果環閉合併且分子獲得脂肪溶解性。由於不溶於水且在中性溶液中不穩定，該藥物主要以含有35％體積丙二醇的2％溶液形式釋放。與硫噴妥鈉不同，依托咪酯在化學上與肌肉鬆弛劑，利多卡因，血管活性藥物相容。

依托咪酯：治療的一個地方

依托咪酯在1972年在臨床實踐中引入，由於其有利的藥效學和藥物動力學性質，迅速在麻醉科醫生中廣受歡迎。後來，頻繁的副作用導致其使用受到限制。然而，近年來，已經對利益/副作用比率進行了審查，並且這再次在臨床中應用，因為：

• 依托咪酯導致睡眠起始迅速並最小化影響血流動力學
• 副作用的概率和嚴重程度被誇大了;
• 與其他藥物的合理組合可以中和其副作用;
• 新型溶劑（脂肪乳劑）的出現可以降低副作用的發生率。

目前主要用於心血管病理，反應性呼吸系統疾病，顱內高壓患者的快速序貫誘導和插管。

此前，這種威懾也被用於維持麻醉的階段。現在，由於這個目的的副作用，它僅用於短期干預和診斷程序，覺醒的速度尤其重要。精神運動功能的恢復速度接近methohexital的速度。單次誘導後的睡眠持續時間呈線性劑量依賴性 - 每0.1 mg / kg注射藥物可提供大約100秒的睡眠時間。雖然沒有確切的證據支持依托咪酯的抗缺血特性，但它廣泛用於神經外科血管介入治療。同時，也考慮到了降低顱內壓增加的能力。在伴有酒精和/或藥物使用的創傷患者中，依托咪酯不會引起血流動力學抑制，也不會使術後心理狀態評估複雜化。如果在電驚厥治療期間使用，癲癇發作可能會比其他催眠藥物的使用更長。

依托咪酯持續輸注鎮靜現在被限制在一個時間範圍內。對於血流動力學不穩定的心髒病患者，優選短期鎮靜。

這種威懾物對於維持麻醉和長時間鎮靜是不理想的。

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對中樞神經系統的影響

依托咪酯具有催眠作用，比甲硫噠酮強六倍，是硫噴妥鈉的25倍。鎮痛活動，他沒有。靜脈注射誘導劑量的LS後迅速入睡（前臂的一個週期 - 大腦）。

對腦血流量的影響

依托咪酯對大腦血管有血管收縮作用，可降低MK（約30％）和PMOA（降低45％）。最初，顱內壓增加顯著降低（在大劑量給藥後達到50％），接近正常，插管後仍然如此。BP不會改變，所以CPU不會改變或增加。血管對二氧化碳水平的反應被保留下來。依托咪酯的誘導劑量在藥物催眠作用期間降低眼內壓（30-60％）。

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對心血管系統的影響

依托咪酯對血液循環的最小影響是其優於其他誘導藥物的主要優勢。當使用常規誘導劑量（0.2-0.4mg / kg）和非心臟手術介入治療心髒病患者時，血流動力學的主要參數保持不變。隨著大劑量的引入和缺血性心髒病患者，血液動力學變化很小。由於OPSS減少，血壓可下降15％。對收縮性和導電性功能的影響不明顯。患有二尖瓣或主動脈瓣病變的患者，血壓下降約20％，並可能發生心動過速。在老年患者中，依托咪酯的誘導以及其維持輸注導致心肌中血流量和氧耗量降低50％。

血流動力學的穩定性部分取決於對交感神經系統和壓力感受器的恐懼物的弱刺激。由於LS中缺乏鎮痛特性，在用依托咪酯誘導期間對喉鏡檢查和氣管插管的交感神經反應未被阻止。

對呼吸系統的影響

依托咪酯對呼吸的作用比巴比妥酸鹽弱得多。由於呼吸急促，過度通氣時間短（3-5分鐘）。有時會觀察到短暫的呼吸暫停，尤其是隨著藥物的快速施用。這會略微增加PaCO2，但PaO2不會改變。術前和共同誘導後呼吸暫停的可能性顯著增加。

對胃腸道和腎臟的影響

即使在重複給藥後，這種艾替丁也不影響肝臟和腎臟的功能。

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對內分泌反應的影響

20世紀80年代出現的關於依托咪酯抑制類固醇合成能力的數據是懷疑使用這種藥物的主要原因。然而，最近的比較研究得出的結論是：

• 依托咪酯誘導後，腎上腺皮質抑制是一種相對短期的現象;
• 沒有確定的證據表明與依托咪酯誘導有關的不良臨床結果;
• 依托咪酯在發生感染性並發症，心肌梗塞，血流動力學紊亂方面可用於大型創傷性手術。

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對神經肌肉傳導的影響

有證據表明依托咪酯對非去極化肌鬆藥引起的神經肌肉阻滯有影響。

特別是，泮庫溴銨的效果降低，羅庫溴銨增強。

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藥代動力學

依托咪酯只在/之內使用，之後迅速分佈於體內，75％與血漿蛋白結合。藥物的脂肪溶解度適中，在藥物的血液的生理pH值處具有低度電離。平衡態的分佈體積很大，從2.5到4.5升/千克不等。依托咪酯的動力學更好地通過三部門模型來描述。初始分佈相T1 / 2等於約2.7分鐘，相再分配 - 29分鐘，並在消除相位 - 2.9-3.5ħ依托咪酯代謝發生在肝臟中，主要是酯酶水解成相應的羧酸（主要的無活性代謝物）以及N-脫烷基化。低溫和肝血流量減少可以大大減緩依托咪酯的代謝。

由於強化代謝，肝臟清除率非常高（18-25 ml / min / kg）。依托咪酯的總清除率比硫代戊酮鈉高約5倍。大約2-3％的藥物通過腎臟排泄，其餘的在尿中（85％）和膽汁（10-13％）被代謝。

低蛋白血症可引起血液中依托咪酯的游離分數增加並增強藥理作用。隨著肝硬化Vdss加倍，但間隙不變，所以T1 / 2beta增加約兩倍。隨著年齡增長，依托咪酯的分佈容積和清除率下降。依托咪酯催眠作用迅速停止的主要機制是其再分配到其他較少灌注的組織中。因此，肝功能不良對療效的持續時間沒有顯著影響。藥物累積可以忽略不計。強化代謝與已經列出的依托咪酯特徵相結合，可以讓您以重複劑量或延長輸註註射藥物。

腦電圖圖片

依托咪酯在麻醉中的腦電圖類似於巴比妥類藥物的作用。α波幅度的初始增加被伽馬波活動所取代。伴隨著抑製劑爆發的周期性出現，麻醉深度進一步加深。與硫噴妥鈉不同，B波不能被檢測到。這種依托咪酯導致潛伏期的劑量依賴性增加，並且對聽覺衝動的早期皮層響應的幅度降低。SSEP的幅度和延遲增加，增加了監測的可靠性。晚期腦幹反應不會改變。與使用異丙酚相比，MWP的幅度降低程度較小。

該依托咪酯引起癲癇灶的驚厥活動增加，並可能引起癲癇發作。這用於在可操作移除的地點進行地形細化。使用依托咪酯時高頻肌陣攣運動與癲癇樣活動無關。據推測，原因可能是在皮質相互作用中的抑制和激發過程中的不平衡，消除了深度皮質下結構對錐體束外運動活動的抑製作用。

該依托咪酯還減少缺血區中谷氨酸和多巴胺的釋放。NMDA受體的激活涉及缺血性腦損傷。

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相互作用

依托咪酯鎮痛作用的缺乏決定了其與其他藥物（主要是阿片類藥物）聯合使用的必要性。阿片類藥物可以中和依托咪酯的某些不良反應（給藥時疼痛，肌陣攣），但芬太尼衍生物可以減緩依托咪酯的消除。OBD也有助於減少肌陣攣的可能性，與阿片類藥物不同，它不會增加POND的風險。與依托咪酯合用時，可加強抗高血壓藥物的作用。

通過滴定劑量聯合應用依托咪酯和氯胺酮可減少缺血性心髒病患者的血壓，心率和冠脈灌注壓的波動。與其他靜脈注射或吸入麻醉藥分享，阿片類藥物，抗精神病藥物，安定藥可以改變恢復的時間特徵。在酒精攝入的背景下，依托咪酯的作用被加強。

特殊反應

給藥時疼痛

施用醋酸乙酯時，疼痛影響40-80％的患者，溶解於丙二醇（與地西泮相當）。48-72小時後，表面血栓性靜脈炎可能發展。與其他鎮靜催眠藥（地西泮，異丙酚）一樣，使用較大的靜脈和初步服用小劑量利多卡因（20-40 mg）或阿片類藥物，疼痛的可能性會降低。依托咪酯的意外動脈內給藥不伴有局部或血管損害。

喚起和肌陣攣的跡象

依托咪酯的使用伴隨著麻醉誘導期間肌肉運動的出現，其頻率變化很大（從0到70％）。預先用藥可有效預防肌陣攣的發生，包括DB或阿片類藥物（包括曲馬多）。術前也降低了精神運動性激動和術後deli妄的可能性，使用依托咪酯時比使用其他催眠藥後更頻繁（高達80％）。隨著依托咪酯給藥的輸注技術，肌陣攣的頻率，給藥時的疼痛和血栓性靜脈炎減少。在約0-10％的患者中觀察到咳嗽和呃咳。

與施用依托咪酯或metohexital相比，施用丙泊酚肌陣攣的發生率低，但比硫噴妥鈉後更頻繁。在麻醉誘導時或在維持自主呼吸背景下的麻醉的同時對其進行簡單觀察。激勵是罕見的。

抑制呼吸

依托咪酯很少會導致呼吸暫停，並會輕微抑制通氣和氣體交換。

當手術睡眠階段（藥物劑量為250-300 mg / kg）時，使用羥丁酸鈉發生呼吸暫停。由於短期干預後延遲覺醒，有必要保持呼吸道通暢和輔助通氣。

血流動力學變化

依托咪酯會輕微影響血流動力學參數。

過敏反應

當使用依托咪酯時，過敏反應很少發生，僅限於皮疹。該藥物不會引起健康人群或呼吸系統疾病患者的組胺釋放。咳嗽和打嗝的發生頻率與metohexital的誘導頻率相當。

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術後噁心嘔吐綜合徵

傳統上，依托咪酯被認為是經常引起POND綜合徵的藥物。根據以前的研究，這種綜合徵的發生率為30-40％，是使用巴比妥後的兩倍。與阿片類藥物共用只會增加POT的可能性。然而，最近的研究質疑依托咪酯的高致吐性。

覺醒的反應

在依托咪酯麻醉下，覺醒發生最迅速，方向明確，意識和心理功能明顯恢復。在極少數情況下，興奮，神經和精神障礙，虛弱都是可能的。

其他影響

由於丙二醇溶劑（滲透壓LS為4640-4800mOsm / l），連續輸注高劑量依托咪酯可導致高滲狀態。基於中鏈甘油三酯的依托咪酯新藥形式（尚未在俄羅斯註冊），這種不良影響要小得多，因為藥物的滲透壓下降到390mOsm / l。

注意事項

有必要考慮以下因素：

• 年齡。隨著年齡增長，依托咪酯的作用時間可能略有增加。在兒童和老年患者中，依托咪酯的誘導劑量不應超過0.2 mg / kg;
• 干預的持續時間。隨著依托咪酯對腎上腺類固醇生成的長期使用，可能出現低血壓，電解質紊亂和少尿症;
• 伴隨心血管疾病。在低血容量患者和大劑量依托咪酯（0.45 mg / kg）給藥時，血壓下降可能是顯著的，並伴有CB減少。為了進行複律，從血液動力學穩定性的觀點來看，依托咪酯是優選的，但是可能使得難以在發生肌陣攣時評價心電圖（ECG）;
• 伴隨呼吸系統疾病對依托咪酯給藥方案沒有顯著影響;
• 伴隨肝臟疾病。隨著肝硬化，依托咪酯的分佈容積增加，並且間隙不變，因此其T1 / 2可顯著增加;
• 伴有低白蛋白血症的疾病是依托咪酯作用增強的原因。GHB可間接增強利尿;
• 有關胎兒依托咪酯安全性的資料不存在。單一參考文獻指出其在妊娠和哺乳期間使用的禁忌症。對於分娩鎮痛，由於缺乏鎮痛活性，其使用是不切實際的;
• 顱內病理。應注意在有驚厥綜合徵病史的患者中使用依托咪酯;
• 門診麻醉。儘管具有優異的藥代動力學特徵，依托咪酯在多環境條件下的廣泛使用受激發反應的高頻率限制。聯合使用阿片類藥物和DB可延長恢復時間。這在一天內在醫院使用時會喪失依托咪達的益處;

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