前列腺癌治療中的生活質量

“生活質量”的概念與世界衛生組織採用的衛生定義密切相關。在其框架內，不僅要考慮人的生理，而且要考慮人的生活的精神和社會方面。在“生命，健康相關»（生命與健康相關的質量）的質量概念中更窄的醫療用途，不考慮文化，社會和政治因素，並允許專注於疾病的影響及其對患者生活質量的治療。生活質量取決於患者的個人素質，對疾病的內在感知，心理健康，疾病症狀的嚴重程度和/或其治療的後果。所有這些組成部分組成了患者個人對他的病情的描述，有時與醫生的視野不同。實踐表明，沒有儀器記錄的偏差不會減損患者的主觀感知的重要性，並且不總是與後者相對應。

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現代治療局限性前列腺癌對生活質量影響的比較特徵

局部前列腺癌治療方法選擇的複雜性可以通過缺乏三種主要方法的隨機比較研究來解釋：RPE，遠程放療和近距離放療。除了研究每種方法的有效性外，重要的是要評估它們對患者生活質量的影響，因為它經常成為選擇特定治療策略的關鍵因素。

使用問卷5P-36顯示了在遠程放療和近距離放療之前進行根治性前列腺切除術的優勢。在第一個月期間，QoL指標顯著下降，表明術後期更嚴重，但在4個月後，注意到它已增加至初始水平。應該指出，接受RP的患者的初始生活質量比其他組高7-10分。這可以由選擇手術治療的患者年齡平均減少6年來解釋。

儘管術後並發症的發生率較低，但近距離放射治療被認為是對生活質量影響最小的方法。與對照組（無治療的患者）相比，在近距離放療之後，觀察到排尿障礙（刺激症狀和排尿率降低），性功能，胃腸道疾病。當應用遠程放射治療時，腸道輻射損傷的徵兆突出：腹瀉，出血，阻塞。常常會對直腸造成損傷：經常觀察由於支配肛門括約肌的神經的輻射損傷導致的大便失禁。同樣的機制是勃起功能障礙發展的基礎。

進行根治性前列腺切除術的患者表現出尿失禁和性功能障礙，但總的來說，生活質量在手術治療後被認為是最高的。這可以通過以下事實來解釋：手術是消除局部腫瘤的唯一保證方式，這為克服術後並發症相關困難提供了額外的心理刺激。

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新輔助激素療法和生活質量

目前，局部PCa患者需要接受RPE治療前新輔助激素治療的問題仍然存在。許多研究表明，使用新輔助激素治療不會延長預期壽命，也不會顯著降低手術後復發的風險。同時，其長期使用（超過6個月）導致生活質量下降，總體健康狀況惡化，潮汐發展，性慾下降和性功能下降。

另一方面，使用長達3個月的短程的促性腺激素激動劑（tryptorelin）可顯著減少前列腺的體積，因為其相當大的尺寸使手術複雜化。另外，用trilorelin治療有助於減少術中失血。值得注意的是，曲普瑞林的短期療程並不會導致性慾和性功能明顯下降，患者很容易轉移。此外，使用tryptorelin可以延遲手術（沒有疾病進展的風險）並選擇最方便的時間。關於任命長課程的決定是以個人為基礎的。這表明腫瘤局部擴散的風險很高。

激素抵抗

抗雄激素療法為抗性細胞的發育創造了良好的條件，其最終佔據了大部分腫瘤。顯然，在穩定性的發展中，通過雄激素受體信號傳遞的違背發揮關鍵作用。影響編碼它們的基因表達的雄激素受體的可能突變以及受體對配體的敏感性是可能的。然而，這些突變僅在腫瘤細胞部分發現，並且幾乎不可能將所有抗性激素治療病例與他們聯繫起來。蛋白質生長因子在腫瘤進展中起重要作用。表皮生長因子顯著增加上皮和前列腺基質的增殖。它由腫瘤積極產生並作為旁分泌生長刺激劑。由於對激素治療的抵抗，自分泌刺激的重要性增加，並且該蛋白質支持不受控制的腫瘤生長。

對激素治療有抗性的腫瘤（激素抵抗，激素非依賴性或雄激素非依賴性PCa）形成非常異質的組，並且預後不同，

對激素治療有兩個水平的抗性。當二線激素治療（雌激素，糖皮質激素和抗雄激素戒斷）可以幫助時，有必要單獨區分抗雄激素治療和對所有類型激素治療的抵抗。

抗激素治療標準： 

• Postastratsionny水平的睾酮; 
• 間隔2周連續三次提高PSA水平，導致最低值增加一倍; 
• 激素治療的第二行中PSA水平的增加和抗雄激素藥物的伴隨停藥至少4週; 
• 腫瘤灶增加; 
• 減少抗腫瘤作用。

應根據標準標準（RECIST）評估抗腫瘤作用。80-90％的患者不具有可測量的腫瘤灶，適合應用這些標準，並且其中的骨轉移瘤數量難以量化。在骨外轉移佔優勢的患者中，預後通常比骨轉移患者更差，因此，對激素治療的有效性評估沒有明確的意見。最後，PCa患者很難確定死因，所以最好考慮總體存活率，而不是死於腫瘤的風險。

雖然沒有單一的緩解標準（PSA降低的幅度和持續時間），但有時治療的效果通過PSA水平的動態進行評估。PSA含量動態可以讓您快速評估新藥的有效性。有關PSA水平緩解評估充分性的數據是矛盾的，有時治療會引起PSA水平急劇波動，這表明藥物對PSA生產的短暫影響。因此，為了總結該藥物在PSA含量動態方面的有效性，有必要了解它如何影響PSA的產生，並考慮到其他臨床數據。儘管存在這些限制，但已經表明，初始PSA水平降低兩倍或更多倍顯著增加了存活率。分子預測因子（例如，PSA mRNA水平）是已知的，通過聚合酶鏈反應和逆轉錄來確定。為了減少與骨轉移相關的疼痛，您可以評估治療的緩解效果。

越來越多的主觀標準被用來評估治療效果。在臨床試驗中需要包括足夠數量的病人使用成效明確的標準和單獨考慮它們中的每僅在與其它參數一起（例如，部分或完全緩解組合），PSA使用的動態特性的評估，並且在誰具有該疾病的症狀的患者以確定生活質量。

臨床推薦評估療效

隨著8週PSA降低50％或更多，生存率顯著高於其餘患者。

在存在骨外骨轉移時，應根據REECTI標準評估治療效果。

有了明確的症狀，治療的有效性可以通過改變來評估。

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繼續抗雄激素治療

對激素治療的抵抗意味著在去勢的背景下腫瘤的生長。在這種情況下，首先需要確定是否確定了睾酮的應激後水平（不高於20-50 ng％）。通常持續抗雄激素治療的效果很小。關於延長治療的生存率增加沒有明確的數據，但是，在沒有隨機試驗的情況下，應該建議終身使用抗凋亡療法，因為其可能的益處大於副作用的發生率和嚴重程度。

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二線激素治療

與所述過程對抗雄激素治療的背景進展激素療法包括消除或添加抗雄激素，雌激素，類固醇合成抑製劑和實驗藥物。

消除抗雄激素藥物

在1993年，描述了在氟他胺停藥後減少PSA的現象。這一發現具有重大的理論和實踐意義。在使用抗雄激素藥物的背景下，大約301名患者有進展，他們的停藥導致緩解（PSA減少50％或更多），持續約4個月。當比卡魯胺和甲地孕酮停止使用時，也有所緩解。

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一線激素治療後的治療

除睾酮水平高於妊娠的情況外，不可能預測第二線激素治療的有效性。對於比卡魯胺，已經證實了對劑量的依賴性：在對激素治療敏感的腫瘤中，在200mg /天的劑量下，其比在50mg /天的劑量下更大程度地降低PSA。然而，隨著閹割背景下PSA含量的增加，抗雄激素，氟胺酰胺或比卡魯胺的使用僅在少部分患者中有效。

腎上腺分泌約10％的雄激素。儘管去勢後有進展，但一些腫瘤仍然依賴於雄激素水平，並且通過腎上腺切除術或抑制類固醇激素合成的藥物進一步降低其濃度，有時會導致緩解。氨基糖苷類藥物，酮康唑和糖皮質激素也是如此：在四分之一的患者中，它們導致持續約4個月的PSA水平下降兩倍。

腫瘤細胞含有雌激素受體。在動物實驗中，去勢已被證明可以增強它們的表達。體外實驗表明，雌激素可以刺激分離自對抗雄激素治療耐藥的腫瘤的突變型雄激素受體。在10％的患者中，抗雌激素藥可以緩解症狀。在高劑量雌激素的背景下描述緩解病例。它們的作用與有絲分裂的侵犯和直接的細胞毒性作用有關，可能是由於誘導細胞凋亡。然而，即使在低劑量下，異丙基穀胱甘肽也可引起31％的患者和心肌梗塞引起深靜脈血栓形成，1％的患者引起心肌梗塞。

對症治療的臨床推薦

為了預防骨轉移的並發症，推薦使用雙膦酸鹽（唑來膦酸）。

症狀治療（引入同位素，遠程放射，止痛劑）應在骨頭首次出現疼痛時開處方。

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根治性前列腺切除術後患者的排尿障礙

在根治性前列腺切除術後的泌尿系統疾病中，尿失禁占主導地位。根據這項研究，Karakevich等人 （2000），這種並發症是根治性前列腺切除術後生活質量下降的主要因素。它在15-60％的情況下得到滿足。在很多情況下，尿失禁是幾個星期或幾個月後自行發生的暫時現象，這一事實解釋了這種大範圍的值。

與保留神經的變體不同，傳統RP技術的應用使括約肌功能恢復期的持續時間翻了一番。

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控制膀胱

影響尿失禁頻率的另一個重要因素是患者的年齡。60-69歲患者長期失禁（超過兩年）的發生率為5-10％，70歲以上的患者為15％。治療一年後，只有61％的患者能夠在術前水平保留尿液，但在6個月後，90％的患者不使用護墊。因此，儘管手術後6個月從括約肌裝置保留了功能障礙，但這並不引起患者的重大關注。

如果尿失禁持續一段時間，膠原蛋白注射或人造括約肌植入是可能的，但只有3％的患者使用這些措施。值得注意的是，在手術前註意到這種症狀的患者中觀察到最長的失禁。

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根治性前列腺切除術後的性功能障礙

陽痿（勃起功能障礙）是RP的常見並發症，顯著影響患者的生活質量。這證實了選擇的治療前列腺癌的重點不是大的壽命的方法，和效力PAS保存時，許多人的事實。絕大多數患者在手術後的頭幾個月都面臨這個問題。正常性功能的後續恢復是可變的並且取決於手術前的性功能障礙，激素狀態的存在下，使用神經保留前列腺癌根治術的程序。然而，即使保留了神經血管束，勃起功能的恢復可能需要幾個月甚至幾年時間。通過使用藥物覺得有道理勃起增強：片劑磷酸二酯酶5抑製劑，尿道栓劑，前列腺素藥的海綿體內注射，以及使用真空裝置，用於被認為是內假體陰莖校正勃起功能障礙高度有效的方法。不幸的是，大多數的男性年齡在65歲及以上的勃起功能相比，術前水平沒有完整的自我恢復，但上述裝置用於實現性活動的滿意水平的患者顯著數量來適應或。一個神經保留前列腺癌根治術顯著更能夠實現完全的性交，而無需使用任何額外的治療後較年輕的患者（40-60歲）。Talcott等人 （1997）顯示，儘管勃起功能障礙的神經保留前列腺切除術後相比用常規方法更低的發生率，在這樣的患者的性活動的不滿水平是相同的。

實踐表明，性功能障礙使患者比排尿障礙顯著更不方便。這可以由患者的年齡來解釋，其中許多患者在手術前沒有過性生活，並且術後沒有勃起並不會對他們的生活質量產生負面影響。根據這項研究，75％的患者對性功能術後改變滿意或適應，只有12％的患者註意到完全勃起。在選擇治療方法時必須考慮到這一事實。

在局限性前列腺癌患者的治療中的生活質量

在現代文獻中，治療結束後，前列腺癌（PCa）患者的生活質量問題受到了很多關注。

所有治療前列腺癌的現代方法都會引起嚴重和長期的並發症，但不可能找出其中最有效的方法。對於大多數癌症而言，5年生存率通常作為治愈指標，而前5年中局部PCa的死亡率相反卻是一種罕見現象。

因此，顯著的預期壽命決定了在選擇治療策略時需要考慮患者的意見，治療的後果不應該比疾病本身更重。與此相關的是，近年來越來越多的關注不僅僅在於治療方法的有效性，而且也在於它對患者生活質量的影響。

化療對前列腺癌和生活質量的影響

一些化療方案在前列腺癌中顯示出療效，後者對激素治療有抗性。在最近的兩個試驗與多西紫杉醇中位生存期治療時與所述方案米托蒽醌+潑尼松龍相比，提高了約2個月，試驗TAX-327包括誰收到米托蒽醌1006名患者（12毫克/米²，每3週-第一組）或多西他賽（75毫克/米²，每3週-第二組中，30毫克/米³每週5週與1週的間隔的行-第三組），平均存活時間為16.5，分別; 18.9和17.4個月; 反應率（減少在2倍以上的PSA水平） - 32，45和48％; 疼痛明顯減輕的患者比例分別為22,35和31％。在所有三組的副作用相似，但對多西他賽的大背景下生活的質量顯著較高。

在SWOG99試驗中，16,674名患者使用雌莫司汀接受米托蒽醌（每3週12mg / m ²）或多西他賽（每3週60mg / m ²）。中位生存期分別為15.6個月和17.5個月; 中位疾病進展時間為3.2和6.3個月; 緩解的頻率（PSA減少）為27％和50％。兩組患者的疼痛減輕程度相同，但多西紫杉醇背景的副作用出現的頻率更高。

尚未研究開始化療的最佳時間，因為僅在激素治療背景下PSA的水平增加的有效性尚未被研究。決定轉用化療藥物是單獨服用的，有時建議在連續兩次升高PSA水平後開始使用，並達到超過5 ng / ml的水平。

在與gaksanov反義寡核苷酸的骨化三醇eksizulindom和沙利度胺的緩解率高達60％結合使用的測試。一個小的隨機研究中，多西紫杉醇的組合（30毫克/米²每週，三週在1週的時間間隔連續地），和沙利度胺（200毫克/天口服）反應率比多西他賽更高（53％）（37％ ）; 中位發病時間分別為5.9個月和3.7個月; 18個月生存- 68和43％，但是，除了沙利度胺治療的*並發症（包括血栓栓塞）0至28％的增加的風險。

米托蒽醌與糖皮質激素聯合治療與轉移相關的骨痛引起了人們的重視。在“SALGV 9182”試驗中，244名患者接受氫化可的鬆或氫化可的松加米托蒽醌（每3週12 mg / m ²）。增加米托蒽醌的緩解率，進展時間和生活質量顯著更高。在另一項包括161名患者的研究中，米托蒽醌在潑尼松龍中的添加顯著增加了鎮痛效果（29和12％）和症狀持續時間（43和18週）。緩解和中位生存的頻率與沒有使用米托蒽醌的頻率一致。雖然這些測試均未顯示存活率增加，但與疼痛減輕相關，針對mitoxanthropic背景的生活質量顯著改善。

在初步測試顯示了良好的效果結合多柔比星，紫杉醇+卡鉑+雌莫司汀，長春鹼，阿黴素，在用同位素，多西他賽，米托蒽醌+組合。沒有進行隨機試驗。

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展望

儘管多次嘗試使用組織和血清標誌物，但腫瘤細胞的分化程度和疾病階段被認為是預測腫瘤疾病的最重要因素。在具有高度分化的腫瘤的患者中，注意到高腫瘤特異性存活。在患有分化差的腫瘤或用於與前列腺的膠囊的侵襲局限性前列腺癌（T ₃）預後極差。

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