冠狀動脈造影（冠狀動脈造影）

冠狀動脈造影仍然是診斷冠狀動脈狹窄，確定藥物治療，PCI和CABG有效性的“黃金標準”。

冠狀動脈造影 - 與在動脈的口引入的PKB和圖像記錄在X射線膠片，攝像機對比X射線控制下冠狀動脈。他們越來越多地使用計算機的硬盤和CD盤，而圖像質量不會下降。

[1], [2], [3], [4]

適用于冠狀動脈造影

近幾十年來，對於冠狀動脈的適應症保持與這樣的治療冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈心臟疾病如支架和CABG TBCA的分佈連接擴大，冠狀動脈血管造影術用於評估冠狀動脈疾病（收縮和它們的長度，嚴重性和動脈粥樣硬化病變的本地化）確定治療策略和預後的冠狀動脈疾病的症狀。這也是研究冠狀動脈基調，近期和遠期效果TBCA，搭橋手術和藥物治療的力度是非常有用的。在簡短的適應症為冠狀動脈造影可歸納如下：

1. 缺血性心髒病患者的藥物治療效果不足，並解決其他治療策略問題（TBCA或CABG）;
2. 診斷和鑑別診斷不明確是否存在IHD，心痛（難以解釋或可疑的非侵入性和壓力測試數據）;
3. 在懷疑存在IHD跡象（飛行員，宇航員，運輸司機）的情況下，增加與風險和責任相關的職業代表的職業代表的冠狀動脈床的確定;
4. （冠脈內）溶栓治療和/或血管成形術（TBA）以減少壞死區的AMI; 早期梗塞後心絞痛或MI復發;
5. CABG結果評估（主動脈冠狀動脈和乳房冠狀動脈分流的開放）或PCI復發心絞痛發作和心肌缺血的情況。

冠狀動脈造影法

可以進行冠狀動脈造影單獨和與右心臟插管和左（有時右）HS，心肌的活組織檢查，結合時，隨著冠狀動脈的評估是進一步必要知道在胰腺中的壓力參數，右心房，肺栓塞，心輸出量和心臟指數，心室總收縮和局部收縮的指標（見上文）。當冠狀動脈造影應提供心電圖和血壓的連續監測應該有一個全血細胞計數和評估血電解質的生化指標，凝血，尿素和肌酐血液測試PAS梅毒，艾滋病毒和肝炎的指標。另外，也希望有一種胸部X射線數據和掃描雙工插座髂股段（當股動脈被刺穿，是，雖然在大多數情況下）。間接抗凝劑取消與血液凝固的控制計劃冠狀動脈造影前2天。患者全身血栓栓塞的風險增加（心房纖維性顫動，二尖瓣，全身血栓栓塞的病史的）在間接抗凝劑取消的時間也可以在程序冠狀動脈造影期間接受靜脈普通肝素或皮下低分子量肝素。當例行CAG遞送給患者的X射線操作禁食，術前用藥腸胃外給藥和鎮靜抗組胺藥。主治醫生必須獲得患者的書面知情同意進行的步驟，使用這種技術的罕見的，但可能出現的並發症的指示。

將病人放在手術台上，將ECG電極施加到肢體上（如果需要，還應該在手上預備電極）。處理穿刺部位並用無菌洗衣機分離後，在動脈穿刺點進行局部麻醉，並以45°角刺穿動脈。當在穿刺針到達亭子的血液流被插入的導體0.0380.035英寸，針被移除並且所述容器安裝導引。然後，通常給予5000IU肝素，或者不斷用肝素化的同位素氯化鈉溶液洗滌系統。的導管導引器（使用不同類型的用於左和右冠狀動脈的冠狀動脈導管），則透視下前進，直到主動脈的燈泡以及用於與尾骨導管血壓的控制插管冠狀動脈口。導管的尺寸（厚度）的範圍為4到取決於接入8 F（1 F = 0,33毫米）：使用6-8 F中，徑向股骨導管 - 4-6 F.使用注射器與PKB 5-8 ml手動對比選擇性左右冠狀動脈在不同投影中使用顱側和尾側角，試圖顯現動脈及其分支的所有節段。

在兩個正交的突出部進行拍攝，以更準確地評估程度和狹窄的偏心狹窄的情況下：在LCA，我們通常醒來右前斜的或直的（如更好地控制機筒LCA），在左斜投影右（PCD） 。

LCA從左冠狀動脈）主動脈竇短（0.5-1.0厘米），筒起源，然後分PAS前降支（LAD）和所述外殼（OA）動脈。PNA是前室間槽心臟（也稱為左前降支），並給出了對角和間隔支供給LV心肌的廣大地區 - 一個前壁，室間隔和側壁的末端部分。OA位於心臟的左房室溝，並提供鈍緣支，levopredserdnuyu和左後 - 型血供降支，供給LV側壁和（通常更小）的LV的底壁。

PCD從右冠狀竇主動脈移動時，不過是心臟的右房室溝，在近端第三給出分支錐體和竇房結，中間第三 - 右心室動脈在遠側第三 - 動脈尖銳的邊緣，後外側（離開它分支到房室結）和後降支動脈。RCA提供前列腺，肺動脈幹和竇房結，底壁和鄰近左心室飲料室間隔。

鍵入由什麼動脈形式後外側降支確定心臟灌注：它的約80％來自PCD出發 - 右型血供應心臟的，在10％ - 從OA - 左型血液供應和10％ - 的PCD和OA - 混合或平衡的血液供應類型。

冠脈造影的動脈通路

選擇進入冠狀動脈，通常依賴於操作醫生（他的經驗和偏好）和外週動脈，患者的凝血狀態的狀態。最常見的用途，安全和普通股獲得（股動脈是足夠大的，不脫落，即使震盪遠離重要器官），但在某些情況下，有必要使用插入導管（腋或腋下，肩部或上臂的其他方式;徑向或徑向）。因此，在患者的下肢的動脈粥樣硬化或先前在此之際操作時，門診病人中使用的上肢（肩，腋，徑向）的動脈穿刺。

在股動脈或股動脈中，右側或左側股動脈的前壁觸診良好，並在Seldinger方法下刺穿腹股溝韌帶下1.5-2.0厘米處。針刺該水平之上將導致困難手指止血去除導入的和可能的腹膜後血腫後，低於這個水平 - 發展假性動脈瘤或動靜脈瘺。

在腋窩方法中，右側腋動脈常常被刺破，而更少見於左側。在腋下捫及脈動的動脈，它以同樣的方式為大腿星羅棋布，局部麻醉與引導的後續安裝後的遠端區域的邊界（此動脈，我們盡量採取不超過6 F導管，使其更容易止血和降低開發這個血腫的可能性研究後的穿刺點）。這種方法目前很少使用，因為幾年前引入了徑向訪問。

肱骨或肱，該方法已被使用了很長時間：即使索恩斯於1958年將其用於冠狀動脈的選擇性插管，使一個小切口，並在過程結束時分離與血管縫合動脈。當這個方法筆者不符合股動脈穿刺相比並發症的數量太大的區別，但他的追隨者血管並發症的頻率（遠端栓塞，動脈痙攣，違反了血液供應四肢）較大。僅在少數情況下，由於上述血管並發症和經皮穿刺（無皮膚切口）固定肱動脈的困難，使用了這種通路。

徑向方式 - 穿刺在手腕橈動脈 - 開始被用於門診冠狀動脈造影和病人，導管插入，並在這些情況下，在過去5 - 10年的厚度的快速激活越來越多的不超過6 F（通常是4-5 F），並在股骨和肱骨的訪問可以使用導管7和8，F（這是必要的複雜血管內介入特別重要的，當兩個或多個導體和球囊導管治療分叉病變與支架）。

在橈動脈穿刺之前，進行Allen測試時使用橈動脈和尺骨動脈鉗夾，以便在手術後並發症的情況下檢測是否存在側支化 - 橈動脈閉塞。

橈動脈穿刺用細針進行，然後通過導體到容器導引套，通過它立即施用硝酸甘油或異山梨醇dipitrata（3毫克）和維拉帕米（2.5-5毫克）的雞尾酒，以防止動脈的痙攣。對於皮下麻醉，使用1-3毫升的2％利多卡因溶液。

在徑向訪問可能難以進行導管在升主動脈由於壓接肩，右鎖骨下動脈和頭臂幹，經常需要其它冠狀動脈導管（未賈金斯如股骨）類型Amplatz的和多導管實現冠狀動脈的口。

[5], [6], [7], [8]

禁忌症冠狀動脈造影

目前大型導管造影實驗室的絕對禁忌證不是，除了患者拒絕執行這一程序。

相對禁忌症如下：

• 不受控制的室性心律失常（心動過速，纖顫）;
• 無法控制的gynaecomaemia或洋地黃中毒;
• 不受控制的動脈高血壓;
• 各種發熱狀況，活動性感染性心內膜炎;
• 失代償心力衰竭;
• 血液凝固系統紊亂;
• 對RVC嚴重過敏和對碘不耐受;
• 嚴重腎功能衰竭，對實質器官嚴重損害。

這是必須考慮的因素心導管及冠狀動脈造影術後並發症的風險：高齡（70歲以上），複雜先天性心臟疾病，肥胖，消瘦或衰弱綜合徵，不受控制的糖尿病，肺衰竭和慢性阻塞性肺疾病，腎功能衰竭，超過1血清肌酐水平，5毫克/分升，三血管冠心病病變或左主冠狀動脈，心絞痛IV FC，二尖瓣或主動脈瓣（以及人工瓣膜的存在下），LVEF < 35％，根據低運動耐受性平板試驗（或其他壓力測試），是伴隨著低血壓和嚴重心肌缺血，肺動脈高壓（肺動脈收縮壓大於30-35毫米汞柱。V.），肺動脈楔壓超過25毫米汞柱。藝術。冠狀動脈造影並發症血管危險因素：違反凝血和出血增加，高血壓，標誌著周圍血管疾病，近期中風，嚴重主動脈瓣關閉不全的動脈粥樣硬化。患有這些風險因素應該監測血流動力學，冠脈造影導管和心電圖後至少18-24小時進行仔細的監測。緊急適應症進行冠狀動脈造影，它也與中和手術後的並發症的風險增加，這需要遵守為病人的風險/效益的原則有關。

[9], [10], [11]

確定冠脈通道病變的狹窄程度和變異程度

冠狀動脈狹窄分為局部和瀰漫（擴展），不複雜（平滑，平滑的輪廓）和複雜的（帶鋸齒，不規則輪廓podrytymi代替斑塊潰瘍，附壁血栓的芯吸PKB）。單純性狹窄通常病情穩定，複雜 - 案例近80％患者會出現不穩定型心絞痛，急性冠脈綜合徵。

Gemodipamicheski顯著，即E的限制冠狀動脈血流量，由50％或更多考慮血管直徑的限制（但是，這對應於75％的區域）。然而狹窄小於50％（所謂的非梗阻性，nestenoziruyuschy冠狀動脈粥樣硬化）可與冠狀動脈血流量和心肌梗塞的發展斑塊形成附壁血栓的不穩定的破裂的情況下，不利的預後。閉塞 - 全覆蓋，在形態結構容器瓶塞 - 是錐形（慢收縮其次是血管完全封閉，有時甚至無心肌梗死的進展）和血管（血栓閉塞急性心肌梗死最常見）突然斷裂。

量化冠狀動脈粥樣硬化的發病率和嚴重程度有多種選擇。在實踐中，經常使用簡單的分類，考慮到主三個主要動脈（LAD OA和PCA）並選擇一維，二維或三維的血管冠心病。另外指出LCA的主幹病變。巴勒斯坦民族權力機構和OA的近端顯著狹窄，可以考慮左主幹病變的等價物。大支3個主要冠狀動脈（intermediarnaya，對角線，鈍緣，及後zadneniskhodyaschaya）正在評估的嚴重程度時，也考慮到了，並作為核心可以進行介入治療（TBCA，stentironanie）或搭橋手術。

對於動脈的多重對比（至少5個LCA和3-PCA投影）非常重要。有必要排除正在研究的血管狹窄部分的分層分層。這使得可以避免低估斑塊偏心佈置中的收縮程度。這應該在血管造影的標準分析中記住。

靜脈主動脈冠狀動脈和aortoarterialnyh（胸廓內動脈和消化腺動脈）移植的選擇性混濁通常包括在CABG通暢後患者計劃koronarograficheskogo研究和評估分流的功能。對於靜脈分流，在主動脈中PKA的口部上方約5cm的前壁開始使用冠狀動脈導管JR-4和改性的AR-2，於胸廓內動脈 - JR或IM為胃 - 眼鏡蛇導管。

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

冠狀動脈造影的並發症

大型診所的冠狀動脈造影死亡率低於0.1％。嚴重並發症，如心肌梗塞，中風，嚴重心律失常和血管損傷，發生率不到2％。有6組患者有嚴重並發症風險：

• 兒童和65歲以上的人，老年婦女的風險高於老年人;
• 心絞痛IV FK患者的風險高於心絞痛I和II FK患者;
• 在患有LKA軀幹病變的患者中，並發症發生率比患有1-2個冠狀動脈病變的患者高10倍;
• 心臟瓣膜病患者;
• 左心室衰竭和LVEF <30-35％的患者;
• 患有各種非賁門病變（腎功能衰竭，糖尿病，腦血管病變，肺部疾病）的患者。

在接受插管和冠狀動脈造影，死亡率為0,1-0,14％，心肌梗塞的患者2大型試驗 - 0,06- 0.07％，腦缺血或神經系統並發症 - 0,07- 0.14％，則反應在RCV - 0.23和股動脈穿刺部位的局部並發症 - 0.46％。在使用臂動脈和腋動脈的患者中，並發症的百分比略高。

LCA軀幹病變患者死亡人數增加（0.55％），嚴重心衰（0.3％）。節律的各種紊亂 - 室性早搏，室性心動過速，心室顫動，封鎖 - 可發生在0,4-0,7％的病例中。發現Vazovagalnye反應，但我們的數據，在1-2％的情況下。這表現為血壓下降和相關的腦低灌注，心動過緩，皮膚變白，冷汗。這些現象的發展取決於患者的焦慮，動脈穿刺過程中疼痛刺激的反應以及心室化療和機械感受器的刺激。通常情況下，使用氨水，提高腿部或足底端足夠少，通常需要靜脈注射阿托品mezaton。

根據我們的數據，局部並發症發生率為0.5-5％，不同血管通路的病例包括穿刺部位血腫，浸潤和假動脈瘤。

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

先天性冠脈循環異常

冠狀動脈動靜脈瘺 - 相當罕見的病理學，包括在冠狀動脈和心腔之間的連接（經常 - 右心房或心室）。血液排出量通常很小，心肌血流量不會受此影響。在患者的任何症狀，50％是沒有的，另一半可以開發心肌缺血，心臟衰竭，細菌性心內膜炎，很少的症狀 - 肺動脈高壓。來自PKA及其分支的瘻管比PNA和OA的瘻管更常見。

重置血液在胰腺在瘻管的41％中觀察到，進入右心房 - 26％，在肺動脈 - 17％，在LV - 的情況下，3％，在上腔靜脈 - 1％。

如果瘻管遠離冠狀動脈的近端部分，則可以使用超聲心動描記術來確定異常部位。診斷病理的最佳方法是KGA。

LCA從肺動脈幹中離開也是一種罕見的病理。這種異常表現在心力衰竭和心肌缺血的最初幾個月。在這種情況下，通過LCA的心肌總灌注停止並且僅通過PCA進行，並且從PCA到LCA的並行血流發展就足夠了。

通常在這些患者的前6個月。生命發展為心肌梗死，隨後在生命的第一年導致死亡。只有10-25％的人在兒童或青少年時期未經手術治療而生存。在此期間，他們發展心肌持續缺血，二尖瓣關閉不全，心臟肥大和心力衰竭

當對比升主動脈時，可以看到僅從PKA的主動脈脫離。在後面的鏡頭中，您可以看到填充PN A和OA的補充物，並將對比度排入肺動脈幹。其中一種治療異常脫離肺幹的成人患者的方法是將靜脈分流應用於LCA。這種手術的結果和預測在很大程度上取決於心肌損傷的程度。在極少數情況下，它離開PCA的肺動脈，而不是LCA。

此外，很少觀察到LCA從PCA和OA從PCA或PCA口附近偏離的異常情況。

最近的出版物指出冠狀動脈起源的一些異常的發生率：巴勒斯坦民族權力機構的放電和OA個人口 - 0.5％，OA從主動脈右竇初 - 0.5％。PKA的從升主動脈主動脈右竇上述口中的排放 - 0.2％，並且從左側冠狀竇 - 0.1％，動靜脈瘺 - 0.1％，咳痰左右冠狀動脈主動脈竇的主冠狀動脈 - 0.02％。

[26], [27], [28], [29], [30]

側支血流量

在正常心臟中，冠狀動脈的側支不變（小的吻合分支連接大冠狀動脈），但CAG不可見，因為它們處於塌陷狀態。在一個動脈阻塞性病變創建容器的遠端部分和一個正常工作ginoperfuziey容器中，由此所述吻合通道打開，並通過血管造影成為可見之間的壓力梯度。這並不完全清楚為什麼一些患者發展有效的功能性絡脈，而另一些則沒有。圍繞動脈阻塞的附帶血流的存在保護了心肌血液灌注區域。一般來說，當血管狹窄超過90％或血管閉塞時，通常可以觀察到絡脈。在急性心肌梗死和冠狀動脈閉塞ISA第一6H AMI絡只有在50％的病例發現，和CAG24小時AMI後一項研究 - 在幾乎所有情況。這證實了容器堵塞後的抵押化發展相當迅速。發生側支血流的另一個因素是動脈的情況，它會產生脈絡。

間質性系統間和體內血流在冠狀動脈病變狹窄病變中起重要作用。患者血管左心室區域收縮在心室，這是比那些不kollateralizatsii側支血流供應的那些片段更好的完全閉塞。急性心肌梗死，恕不另行TLT急診冠脈造影顯示人的抵押品充足的發展具有較低的左心室CRT，LVEF和更高的SI指標，百分比asynergia梗死低於比那些誰沒有抵押物。在進行TBCA在動脈狹窄的部位對氣囊充氣引起的不太明顯的疼痛反應和心電圖的患者ST段誰已經相當發達絡的變化，與那些誰沒有很好的發展進行比較。

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

冠狀動脈造影失誤

單幀估計，與近端的定義多視點船舶檢驗，動脈及其分支的中間段和遠端段，有經驗的眼科專家的幫助質量好血管造影，以避免在CAG數據的行為和解釋錯誤。

冠狀動脈的解釋由於缺乏冠狀動脈的明顯對比而變得複雜。冠狀動脈正常不變的冠狀動脈在輪廓上具有平滑的輪廓，造影劑自由通過，遠端床充填良好，且無模糊和輪廓不規則。為了能夠很好地觀察動脈的所有節段，應該充分利用血管床的對比度，這可以通過手動引入RVB來實現動脈的緊密填充。在經橈動脈冠狀動脈造影術中使用的內徑較小的導管（4-5 F）經常發生血管充盈問題。冠狀動脈充盈不足可導致椎體病變，不規則輪廓，壁層血栓。

深LCA的超選擇插管，尤其是在患者的短槍管，與引入造影劑的到OA可能會錯誤地指示LAD閉塞。其他原因不充分緊密填充造影劑可以是semiselectively嘴動脈插管差（需要選擇一個合適的導管冠狀動脈解剖），在心肌肥厚（高血壓，肥厚性心肌病，主動脈瓣關閉不全），太寬靜脈主動脈冠狀旁路移植增加冠脈血流量。

血管內超聲和狹窄壓力梯度的確定有助於在診斷上複雜的病例評估血管收縮的重要性。

當沿著側支線填充閉塞分支的遠側段時，僅在血管造影的晚期幀中才能確定未被識別的大冠狀動脈分支的閉塞。

LCA大分支在左側和右側傾斜投影中的疊加有時使得難以可視化這些血管的狹窄或閉塞。使用尾部和顱骨預測有助於避免診斷錯誤。LAD閉塞本身PNA的第一間隔分支後立即放電有時誤以為是PNA本身，這分支膨脹以創建側支血流遠離PNA得越多。

“肌橋” - 當冠狀動脈的心外膜部分“潛入”心肌時，收縮期收縮; 表現為舒張期血管的正常直徑和心肌下進入收縮期的動脈短節變窄。大多數情況下，這些現像都出現在PNA盆地中。雖然在舒張期冠狀動脈血流量主要進行，有時描述心肌缺血的情況下，心絞痛和心肌梗塞表現為收縮壓夾在一起的“肌橋”的結果。也有陣發性房室傳導阻滯，運動或猝死期間室性心動過速發作。對這些病症的有效治療包括使用β受體阻滯劑，並在極少數情況下進行手術治療。

傳感與心導管檢查，冠狀動脈造影和心室保留其高信息含量，精確度和準確度的各種形式的心血管疾病的診斷和治療，並繼續是決定治療的心臟和血管的各種病理狀態的戰術的“金標準”。

[39], [40], [41], [42], [43],