根治性前列腺切除術

根治性前列腺切除術（RPE） - 去除恥骨或會陰後的前列腺和精囊。腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡前列腺切除術正變得越來越普遍。使用微創前列腺切除術技術可以更早地激活患者並縮短住院時間。

根治性前列腺切除術於1866年首次進行，並於20世紀初進行。當它被執行時，襠部通路被應用。後來，提供了回顧訪問。1982年，描述了前列腺靜脈叢和神經血管束的解剖結構，顯著減少了失血，陽痿和失禁的風險。

與動態觀察相比，前列腺切除術是一項隨機試驗中顯示的降低腫瘤死亡風險的唯一治療方法，其主要優點是可以徹底治愈潛在疾病。當由有經驗的醫師執行時，手術涉及並發症的最小風險並且具有很高的恢復機會。但是，應該記住，根治性前列腺切除術是一個複雜的手術，具有很長的“學習曲線”。

在碗中使用Posteroblock通道，因為它可以清除盆腔淋巴結。由於解剖特點筋膜蓋壓蓋（減薄前）與大襠訪問選項保存腫瘤細胞切除的面積，可能是在會陰前列腺切除術，並且比恥骨後訪問操作期間發生腹腔鏡淋巴結清掃術並發症較少。近年來，一些歐洲中心已經掌握了腹腔鏡前列腺切除術。儘管尚未獲得關於長期結果的數據，但這種方法越來越受歡迎。

恥骨後根治性前列腺切除術的優缺點

優點	Nedostagki
卓越的長期生存	術後死亡率和並發症的風險
階段的準確性和預測決定	不完全器官切除的風險（陽性手術邊緣）
同時進行淋巴結清掃術的可能性	持續性尿失禁或勃起功能障礙的風險
應對並發症	可見的皮膚瘢痕，術後疝發展的可能性
早期發現PSA水平的複發和進行其他治療（放療，HIFU，激素治療）的可能性	住院，臨時殘疾

由於局部腫瘤和預期壽命大約10年或更長，手術的目標（不管通路）應該是治癒的。如果拒絕治療，10年內死於潛在疾病的風險為85％。患者年齡不能作為手術的絕對禁忌，但隨著年齡的增加伴隨疾病的數量會增加，因此70年後直接由局部PCa直接死亡的風險顯著降低。

一個重要的問題是術後保存效力。泌尿科醫生的任務 - 風險評估和需要保存負責勃起功能的神經血管束。保留神經外科手術中指示的患者的有限數量滿足操作之前的以下要求：最初保存的效力和性慾，低風險腫瘤學（小於10ng / ml的PSA水平，格里森指數 - 一個6）。否則，局部復發的風險很高。由於患有高癌症風險，這些患者被顯示為術後遠程放射治療，因此血管神經束的保存是不恰當的。要恢復操作之後的性活動可以使用fosfoliesterazy類型5（西地那非，他達拉非），海綿體內注射（前列地爾）的應用，vakuumerektorov的抑製劑。在功能如果患者在保留神經血管束堅持可能陰莖假體完全喪失，你需要隨時通報效力的恢復（6-36個月），發展陰莖硬結不完整陰莖硬度和勃起功能完全喪失的可能性疾病的風險的時機。

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術前根治性前列腺切除術的準備

在手術前夕，流體攝入量有限，早上在手術前進行清潔灌腸。手術前一小時，指示單次給藥抗生素（氟喹諾酮類或III-IV代頭孢菌素）。手術可以在硬膜外麻醉或氣管內麻醉下進行，強制性條件是壓迫下肢以預防血栓栓塞並發症。

追踪RP的主要階段：

• Tazozayaya淋巴結切除術。
• 解剖腔內筋膜。
• 腹腔鏡韌帶交叉（可能在背靜脈系統縫合後 - DVK）。
• DVK的拼接，結紮和交叉。
• 尿道相交。
• 分離前列腺，精囊和輸精管。
• 前列腺從膀胱分離。
• 重建膀胱頸部。
• 在膀胱和尿道之間施加吻合。
• 高加索空間的排水。

手術時間2-3小時，手術後第二天激活。隨著傷口可分離的減少（小於10毫升），排水被去除。第8-12天尿道導管被移除。為了恢復充分保留尿液，建議體操凱格爾。在術後早期，如果在尿液中進行挖掘，則使用吸收墊。手術後每3個月控制PSA水平。

宏觀製備的形態學研究

對從RPE中移除的器官的全面研究需要大量的塊，這導致顯著的經濟成本。然而，不遵守研究方案使得很難澄清疾病的階段並決定進一步治療的策略。宏觀準備的描述應包含以下信息：移除器官或組織的描述，質量（g），尺寸（cm）和样本數量，腫瘤節點的描述（局部，大小，外觀，邊距）。在組織學結論中，有必要指出：組織學類型，格里森分化程度，腫瘤擴散程度，淋巴和靜脈浸潤，精囊和淋巴結的損傷。

前列腺傳播是腫瘤向鄰近的非鐵組織發芽。腫瘤細胞在脂肪組織中，前組肌肉，癌在神經周圍空間神經血管束：基於檢測形成爐床vneorganny腫瘤的部件的用於前列腺癌前列腺囊分佈標準。病灶的範圍（具有重要的預後價值）可以是局灶性的（前列腺外的多個腫瘤灶）和彌散性（所有其他病例）。儘管進行了術前檢查，精囊的清除全部進行，這與腫瘤擴散的機制有關。通過直接向上發芽絡合精囊，從基部前列腺途徑或周圍脂肪組織，分離為不與主站點通信的單個轉移它可以發生。

腫瘤_T1a-2c（局限性前列腺癌）

對於格拉森指數為2-4 的T _1a腫瘤，觀察5年後未進行治療的進展風險為5％，但在10-13年後達到50％。因此，對於預期壽命為15年或更長的患者，這種風險相當大，同時大部分腫瘤T _1a和T _1b進展5年，需要根治性治療。這就是為什麼診斷腫瘤T _1a和T _1b推薦3個月後進行前列腺穿刺活檢的原因。對於T _1b腫瘤和預期的超過10年的預期壽命，指示了前列腺切除術。在廣泛的經尿道切除術後，進行根治性前列腺切除術在技術上更加困難。

最常見的腫瘤是T _1c。在每種情況下，都很難預測腫瘤的臨床意義。根據大多數研究，T _1c腫瘤通常需要治療，因為其中約三分之一具有局部性。臨床上無關緊要的腫瘤比例為11-16％。隨著活檢數量的增加，該指標可能會增加，但採取12次活檢通常不會增加活檢數量。

前列腺發育不良被認為是治療的指徵，但5年後，30％的嚴重發育不良患者和10年後檢測到癌症--80％。易發生不典型增生也是危險的：後續活檢中癌症的風險與嚴重發育不良相當。然而，在沒有癌症的情況下，不建議行根治性切除術，因為發育不良可以是可逆的。

確定哪些T _1c腫瘤可以避免前列腺切除術非常重要。預測列線圖有助於通過活檢數據和游離PSA水平預測腫瘤的顯著性。一些醫生喜歡如果癌症僅在一個或單一活組織檢查中並佔據活檢的一小部分將重點放在活檢結果，腫瘤很可能不是臨床顯著（特別是在低格里森索引）。在某些情況下，動態觀察是合理的。然而，通常對於T _1c腫瘤，應該推薦使用前列腺切除術，因為這些腫瘤大多數在臨床上是顯著的。

根治性前列腺切除術是治療T2腫瘤的標準方法之一，其預期壽命超過10年。如果腫瘤的形態學研究限於前列腺，即使分化程度較低（儘管通常這種腫瘤通常超出腺體），預後仍然是有利的。鑑於高度的分化，動態觀察是可能的，但必須記住活檢經常低估格里森指數。

腫瘤Ť ₂通常是進行性的。沒有治療，中位疾病進展時間為6-10年。即使對於Ť腫瘤_2a中 5年35-55％的範圍內進展的危險，所以，當為約10年或更長的壽命是前列腺切除術。在T _2b腫瘤中，進展的風險大於70％。手術的必要性證實了前列腺切除術與動態觀察的比較（本研究中的大多數患者俱有腫瘤T ₂）。在相對年輕的患者中，前列腺切除術是治療的最佳方法，但對於伴有嚴重伴發疾病的老年患者，最好使用放射治療。

外科醫生的經驗和對手術技術的遵守可改善前列腺癌手術治療的結果。

腫瘤Ť ₃（mestnorasprostranoeny前列腺癌）

局部晚期腫瘤的比例逐漸下降（至少在50％以前），但其檢測的最佳策略仍然引起討論。前列腺切除術通常不能完全去除腫瘤，這大大增加了局部復發的風險。另外，前列腺切除術中的手術並發症多於局部腫瘤。大多數患者發展為淋巴結轉移和遠處轉移。因此，對於T的腫瘤中的操作₃中通常不推薦。

越來越多地使用激素療法和放射療法的組合，儘管尚未證明這種策略比進行前列腺切除術更好。一項隨機試驗顯示在單獨使用放療之前聯合治療的優勢，但本研究中沒有手術對照組。頻繁使用伴隨輔助放療和立即或延遲激素治療也妨礙了對前列腺切除術結果的評估。

臨床評估為T ₃的腫瘤中約15％為局限性（pT ₂），僅8％廣泛存在（pT ₄）。在第一種情況下，預後良好，但在大多數pT _3b腫瘤患者中，注意到早期復發。

無病生存率在T中的腫瘤5年（零PSA）₃為約20％。預後取決於格里森指數。組織學檢查移除的前列腺，中等和低分化細胞更常見。除了細胞的分化程度上的另一個獨立的不利預後因素包括精囊浸潤，轉移到淋巴結，腫瘤細胞的檢測中切除和高PSA水平的區域（超過25納克/毫升）。

對於腫瘤T _3a和PSA含量小於10 ng / ml，5年無病生存率通常超過60％。因此，手術不僅可以幫助臨床分期過高的患者，而且還可以幫助患者真正掌握T _3a。無效的手術治療有淋巴結轉移和精囊侵襲的患者。Partian諾模圖用於檢測這些數據。此外，為了評估淋巴結和精囊的狀況，MRI有助於。

T ₃腫瘤的手術需要外科醫生的高度評估，這有助於降低並發症的風險並改善功能結果。

轉移到淋巴結

淋巴結清掃術不能在腫瘤的風險很低執行，但它的實現可以更精確地設置疾病的階段和檢測mikrometastazirovanie。淋巴結轉移是遠處轉移的先兆。手術後，這類患者通常會復發。意研究操作期間淋巴結（冰凍切片）的冷凍切片中未明確定義，但大多數泌尿科醫師趨向於執行擴展淋巴結清掃術，當表達淋巴結腫大（通常彌散性腫瘤是一種激素）拒絕前列腺和如果停止操作緊急組織學檢查顯示轉移。值得注意的是，對移除的淋巴結的計劃研究可以幫助檢測微轉移。伴淋巴結或微轉移的單發轉移，復發的風險較低。在轉移到遠處淋巴結的情況下節點可以輔助激素治療，但由於它與副作用相關有時可限制推遲到PSA水平的增加觀察激素。

一些外科醫生總是進行擴展的盆腔淋巴結（包括但閉孔，外部和內部髂骶淋巴結），但這種方法需要的隨機試驗。近年來，淋巴結清掃越來越不僅是診斷性的，而且還具有治療價值。

長期結果

癌症患者的進一步觀察是重要的病理階段（PT）指示純度手術切緣，術後PSA（生化復發），局部復發，轉移，癌症特異性存活，整體存活率。該疾病的複發取決於臨床和病理形態學數據。獨立預後因素包括臨床分期，格里森分級和PSA水平。其他因素：膠囊萌發（囊外擴張），神經周圍和/或淋巴血管侵犯，淋巴結和精囊的病變。

根治性前列腺切除術的並發症

根治性前列腺切除後的並發症總體（與外科醫生的足夠的經驗）小於10％。其中早期並發症可能出血，直腸，輸尿管損傷，閉孔神經，吻合口瘺，archocystosyrinx，血栓栓塞並發症，心血管系統的病理，上升尿路感染，淋巴囊腫，手術後傷口的失敗。其中晚期並發症注意勃起功能障礙，尿失禁，尿道狹窄，或吻合術，腹股溝疝。

根治性前列腺切除術的並發症

並發症	風險％
死亡	0-2.1
嚴重出血	1-11
直腸損傷	0-5,4
深靜脈血栓形成	0-8,3
肺動脈血栓栓塞	0,8-7,7
淋巴	1-3
氣泡 - 直腸瘺	0,3-15,4
壓力性尿失禁	4-50
總尿失禁	0-15,4
勃起功能障礙	29-100
應力吻合	0,5-14,6
尿道狹窄	0-0.7
腹股溝疝	0-2.5

仔細觀察手術介入適應證可將術後致死率降至0.5％。

通常失血量不超過1升。感染輸尿管被認為是罕見的，但是一個嚴重的並發症。如果缺損不明顯，可以縫合傷口並排出導管（支架）。顯示更廣泛的病變或輸尿管交叉時，輸尿管膀胱造口術。直腸的輕微缺損也可以在肛門後用雙縫縫合。Anus preater naturalis應用了明顯的缺陷或先前的放療。

尿瀦留的功能恢復得比勃起更快。手術後約一半的患者保留尿液，其餘的恢復發生在一年內。尿失禁的持續時間和嚴重程度取決於患者的年齡。50歲以下的患者中有95％幾乎立即能夠保留尿液，75歲以上的患者中有85％患有不同程度的尿失禁。顯示完全失禁時，建立人造括約肌。幾乎所有患者都曾發生過勃起功能障礙（陽痿）。在對海綿體神經的保留的可能操作的早期階段，但會增加局部復發的風險，因此不推薦用於低級別腫瘤，前列腺尖部可捫及腫瘤的侵襲。良好的結果也是由於海綿體神經的單側保存。為了減少陽痿的風險，將前列地爾注入海綿體中有助於術後早期。

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臨床推薦用於根治性前列腺切除術的實施

主治： 

• 階段T _1b 2Nx-0，M0預計壽命超過10年; 
• 非常高（超過15年）的腫瘤T _1a預期壽命; 
• Gleason指數大於8且PSA水平大於20ng / ml的腫瘤T _3a。

在T- _1-2階段，不推薦任命為期3個月的新輔助治療。

只有在低腫瘤風險（T _1c，Gleason指數小於7，PSA水平小於10ng / ml）下才能保存海綿體神經。

在階段T _2a中，可以進行具有單側海綿體神經保留的前列腺切除術。

根治性前列腺切除術的遠期轉移風險高| | 淋巴結轉移以及與長期激素治療和輔助放療相結合的研究不足。

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