肺结核病人检测组织

结核病患者识别是医疗机构有系统的、专门组织并有监管文件支持的活动，旨在识别疑似结核病患者，并通过后续检查来确认或排除该诊断。

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治疗时识别患者

在现代条件下，结核病防控措施体系的重点领域之一是对各类医疗机构就医人群进行结核病检测。在综合医疗网络机构就医人群中，结核病患者的检测由这些机构的工作人员负责。

以下患者需要接受检查：

• 有炎症性支气管肺部疾病的症状（呼吸道症状）：
  • 出现长时间咳嗽（超过2-3周）并伴有痰液：
  • 咯血和肺出血；
  • 与呼吸有关的胸痛；
• 中毒症状持续超过2-3周：
  • 体温升高；
  • 弱点;
  • 出汗增多，尤其是在夜间；
  • 减肥。

在任何类型的医疗机构中，所有出现呼吸道疾病症状的个人都会接受以下治疗：

• 临床检查：研究症状、病史，进行体格检查；
• 实验室检测：将痰液（如果有）在显微镜下用 Ziehl-Neelsen 染色法检查三次，以检测抗酸分枝杆菌；
• 在机构可及范围内对胸部器官进行X光检查（最佳选择是使用数字荧光透视）。大多数传染性结核病患者均有结核病症状。因此，对疑似结核病就诊患者进行痰液显微镜检查是识别具有流行危险性的患者的最快方法。第一次和第二次痰液样本应在患者就诊当天在医护人员在场的情况下采集（两次采集间隔1.5-2小时），并在患者第二次就诊前用容器收集晨痰。

如果患者住得离医疗机构较远或者身体状况较差，则需要住院2-3天进行检查。

在偏远地区，有必要对护理人员和其他医务人员进行痰液采集和保存技术的培训。在各类医疗机构的治疗科、肺科和其他医院中，对于收治呼吸系统急性和慢性炎症性疾病的患者，根据齐尔-尼尔森染色法对痰涂片进行显微镜检查是检查的必需内容。采集的痰液必须尽快送至实验室。如果无法送达，则应将痰液储存在4-10摄氏度的冰箱中。如果实验室距离医疗机构较远，则每周送样1至2次用于研究。

如果三次痰涂片检查均未检出抗酸分枝杆菌，但存在肺部炎症的临床和放射学征象，则可进行长达2周的广谱抗生素检测治疗。在这种情况下，不应使用具有抗结核活性的药物（链霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、利福平、利福布汀、氟喹诺酮类药物等）。如果抗菌治疗无效，应将患者转诊至抗结核病机构。

如果各类医疗机构（主要是治疗医院和肺科医院）具备必要的设备，应使用仪器研究方法，通过形态学、细胞学和微生物学方法确诊结核病。侵入性研究应在医院环境中进行，或尽可能在日间医院、日间医院或其他替代医院的环境中进行。

疑似结核病患者的检查范围取决于是否需要可靠地确诊或排除结核病诊断。如果某机构无法提供必要的检查，则应将患者转诊至有此类机会的医疗机构。

在助产士站、门诊、区级医院和综合诊所，应收集和分析患者主诉和病史，进行三次痰涂片齐尔-尼尔森染色显微镜检查以检测抗酸分枝杆菌，进行一般血液和尿液检查，对于儿童和青少年，应进行结核菌素试验。

在市立医院层面，这些研究应辅以对患者的 X 射线（荧光）检查，并在必要时与肺外病理学专家（神经科医生、泌尿科医生、骨科医生、妇科医生、眼科医生等）进行必要的会诊。

在地区、领土、共和国和联邦机构中，检查可辅以高科技放射诊断方法（计算机断层扫描、核磁共振成像、正电子发射断层扫描）、内镜检查、肺外病理学专家的免疫学和特殊检查方法、活检标本的细胞学和组织学检查。在大型医院和诊所的治疗、肺科和外科诊疗中，还可根据情况使用分子遗传学方法检测结核分枝杆菌，以及高科技侵入性外科诊断方法。

如果各类医疗机构的检查结果呈阳性或有疑问，则将患者转诊至防结核机构，以确认或排除结核病的诊断，并为患者登记。

为了评估及时发现结核病患者的组织水平，使用以下指标和标准：

• 筛查检查覆盖人口（应覆盖特定地区人口的 60-70％）；
• 在所有首次登记的人群中，筛查检查中发现的活动性结核病患者的比例（70-75％）；
• 在所有新发现的呼吸道结核病患者中，通过痰涂片显微镜检查主动发现的患者比例——未及时发现（不超过10％）；
• 初诊患者中纤维海绵状结核患者的比例（不超过1-1.5％）；
• 在所有死于结核病的患者中，观察第一年死于结核病的患者的比例；
• 在所有死于结核病的人中（5%）以及在所有首次登记的人中（1%），死后才诊断出结核病的患者比例。

主动检测结核病患者

在俄罗斯，主动检测结核病通常被理解为在检查中发现患者，无论是否存在结核病征兆。主动检测结核病是指在大规模筛查检查（传统上称为“预防性检查”）、高危人群检查或因任何疾病就医但出现与结核病无关症状的个人检查中进行的。

医疗机构负责人负责及时主动发现结核病患者。结核病患者的发现工作由市卫生部门负责人和俄罗斯消费者权益保护监督局（Rospotrebnadzor）负责监督。结核病防治机构的工作人员提供组织和方法方面的协助。

多年来，俄罗斯成人呼吸道结核病主动检测的主要手段是每1-2年对全民进行一次荧光透视检查。大规模荧光透视检查覆盖了大多数人口，并能够在疾病相对早期阶段识别出呼吸道结核病患者，这些患者通常病情进展有限、临床症状轻微或完全缺失。

结核病患者主动检测系统目前正处于现代化和向新组织技术和研究方法过渡的时期。

在现代条件下，当务之急是在结核病高发人群中积极发现结核病，即所谓的结核病高危人群。在这种情况下，所有现有的结核病检测方法都可以使用。

采用三种研究方法主动识别结核病患者：

• 放射线检查（主要为荧光透视法，最好使用数字X射线设备）。该方法用于检测成人和青少年的结核病；
• 对出现呼吸道和肾脏疾病症状的患者进行痰液和尿液的微生物学检查。用于检查成人、青少年以及较少见的儿童；
• 结核菌素诊断。用作检查儿童（某种程度上也用于检查青少年）的筛查方法。

检测结核病的主要方法是荧光透视检查。在筛查性荧光透视检查中，肺部结核病可在早期发现，此时结核病的症状（主观和客观症状）尚不明显或不明显。痰液微生物学检查是检测传染性结核病患者非常重要的辅助方法。

以下人群每年需接受两次体检：

• 应征服兵役的军人；
• 妇产医院（科室）工作人员；
• 与结核病传染源有密切家庭接触或工作接触的人员；
• 因康复而被从专门的抗结核治疗和预防机构的诊所登记册上除名的人员——在除名后的前3年内；
• 曾患结核病且肺部有残留病变的人 - 在发现疾病后的前 3 年内；
• HIV感染者；
• 在药物治疗和精神病治疗机构登记的患者；
• 从审前拘留所和惩教机构释放的人员——释放后的头两年内；
• 被关押在审前拘留所的被告人和被关押在惩教机构的罪犯。

以下人群每年需接受一次体检：

• 患有呼吸系统、胃肠道、泌尿生殖系统慢性非特异性疾病的患者；
• 糖尿病患者：
• 接受皮质类固醇、放射和细胞抑制治疗的人；
• 属于罹患结核病高风险社会群体的人士：
  • 无家可归；
  • 移民、难民、被迫移民；
  • 固定社会服务机构和无固定住所、无职业人员社会救助机构的居民；
• 工作人员：
  • 在儿童和青少年社会服务机构；
  • 为儿童和青少年提供医疗预防、疗养、教育、卫生和体育机构。

以下人员需接受特殊体检以发现结核病：

• 与孕妇、新生儿共同生活的人；
• 应征入伍或者按合同服兵役的公民；
• 首次被诊断感染艾滋病毒的人。

在分析人群检查覆盖率、新诊断活动性结核病患者比例时，需要将这些指标与人群结核病发病率水平进行比较。

筛查检查覆盖人群的减少和检查质量的下降造成了幸福的假象，这使得不能及时制定适当措施来提高结核病患者的发现率。

2005年，筛查检查中发现51,594名活动性结核病患者。

因此，如果不使用荧光透视法，约有一半（49.5%）的新诊断结核病患者将无法确诊，也无法为他们及其周围人群提供治疗和预防措施。对用于主动检测结核病患者的细菌学研究方法结果的分析表明，这些方法的应用不足，需要改进该领域的工作。

荧光透视检查的有效性取决于：

• 对接受考试的人员进行全面登记并规划考试；
• 组织透视室检查；
• 组织对已发现有变化的个体进行检查。

医疗和预防机构负责人根据人口个人登记数据，按照地域或地域生产原则，负责规划、组织和报告体检工作。体检在居住地、工作地点或就医地点的综合诊所、医院、结核病诊所的荧光透视室进行。在统计和医疗处理过程中，将所有地域范围内的数据纳入考量至关重要，而统一的信息系统是实现这一目标的途径。医疗机构应能够使用该系统对患者进行重复体检。引入该系统将实现以下目标：

• 减少患者的辐射暴露；
• 消除重复考试；
• 利用回顾性研究前几年的放射学检查的机会，缩短诊断时间，从而尽早开始适当的治疗；
• 在结核病发展的早期阶段识别其发展过程，这将提高治疗的有效性并降低死亡率；
• 建立数据库，用于科学分析结核病进程的发展趋势和信息交流。

除结核病外，筛查性荧光透视检查还可发现结核后病变、肺癌、转移性肺病变、良性肿瘤、结节病、尘肺、肺气肿、肺纤维化、胸膜层、粘连、钙化、纵隔病变、心脏病变、脊柱侧弯、肋骨的发育变异和病理改变等。

过去十年来，X射线诊断领域数字技术的快速发展使得患者所受辐射剂量大幅降低，并充分利用了计算机图像处理的所有优势。数字化X射线设备积极应用于实际医疗服务，极大地改变了人们对X射线检查现状的看法，并提高了该检查方法对结核病和其他肺部疾病的诊断能力。令人欣慰的是，国内行业已经能够为国家提供高质量的数字化X射线检查设备。同时，其成本比国外同类设备低4到5倍。

X射线诊断数字化技术改进的一个新阶段被认为是创造下一代低剂量、高分辨率（每毫米2.3对线及以上）的数字化设备，不仅可以检测肺部变化，还可以诊断早期结核病。

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儿童和青少年结核病的检测

儿童结核病的一个特征是整个淋巴系统（主要是胸内淋巴结）都参与了病理过程，并且淋巴系统内特异性病变进展缓慢。病原体位于淋巴系统是限制细菌学确诊可能性的原因之一（至少90%的儿童和50%的青少年新诊断的肺结核和胸内淋巴结结核患者并非细菌排泄者）。在这些情况下，结核病的诊断需要综合考虑既往病史、结核菌素诊断结果、临床和放射学数据以及实验室检查结果。

研究方法的选择取决于儿童和青少年群体的生物学年龄特征，以及由此产生的儿童结核病感染过程的特征。现场、儿童机构（托儿所-幼儿园、学校）、全科医生和家庭医生的综合医疗和预防网络医生的任务包括：大规模结核菌素诊断、对在妇产医院未接种疫苗的新生儿进行抗结核疫苗接种以及卡介苗复种。

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就医时发现结核病

在就医时，40% 至 60% 的年龄较大儿童和青少年以及绝大多数出生后一岁的儿童会确诊结核病。通常，结核病的诊断往往是最常见和最严重的类型。几乎所有患有结核病的幼儿都会首先被送往普通体检科，诊断结果包括肺炎、急性呼吸道病毒感染和脑膜炎。如果在治疗期间没有出现积极的动态变化，则怀疑患有结核病，之后会转入专门的儿童结核病科。

青少年（中等专业学校学生、在职人员、非全日制学生）在下列情况下应当接受X射线（荧光）检查：

• 在任何一次就诊时，如果当年没有进行荧光透视检查；
• 因怀疑患有结核病的症状（长期肺部疾病（超过 14 天）、渗出性胸膜炎、亚急性和慢性淋巴结炎、结节性红斑、慢性眼部疾病、泌尿道疾病等）而就医时；
• 在进行物理治疗之前；
• 在开出皮质类固醇治疗之前；
• 经常患病的长期青少年会在病情加重期间接受检查，无论之前的透视检查时间如何。

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预防性检查中发现结核病

对于接种过结核病疫苗的儿童和青少年，采用2个结核菌素单位（TU）的曼图氏反应进行群体结核菌素诊断。该检测从1岁起每年进行一次。对于未接种结核病疫苗的儿童和青少年，该检测从6个月大开始每6个月进行一次，直至接种疫苗为止。

青少年在工作场所或学习场所接受荧光透视检查。对于在小型企业和非正规机构工作的青少年，可在综合诊所和创伤后应激障碍 (PTD) 进行荧光透视检查。

15至17岁青少年每年需接受一次荧光透视检查，之后根据成年人口体检计划，至少每两年接受一次荧光透视检查。对于从俄罗斯和独联体国家其他地区来到学校就读的青少年，如果学校未提供荧光透视检查或荧光透视检查已超过6个月，则需接受荧光透视检查。

在孩子出生前，即怀孕的前 6 个月，所有与孩子住在同一公寓的人都会进行透视检查。

如果孩子出现以下情况，则需要进行细菌学研究来诊断结核病：

• 慢性呼吸系统疾病（检查痰液）；
• 泌尿系统慢性疾病（检查尿液）；
• 脑膜炎（脑脊液检查有无结核分枝杆菌及纤维蛋白膜）。

接触性检查发现。一旦发现任何活动性结核病病例（病人或病畜），与其有过接触的儿童和青少年必须转诊至结核病专科医生处就诊，并在国家第四机构的抗结核病诊所进行观察。可能的接触者：

• 家庭（家庭，相关）；
• 住在一套公寓里；
• 住在同一个楼层；
• 留在结核病防治机构境内；
• 生活在饲养患有结核病的农场动物的牲畜饲养者家庭中或在结核病风险高的农场工作的人。

综合门诊治疗网络中的儿科医生必须能够识别有罹患结核病风险的儿童，对这些群体中的儿童采取必要的诊断和治疗预防措施，并正确、系统地应用识别结核病感染和预防儿童期疾病发展的方法。

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综合医疗机构中的结核病检测

在综合医疗网络机构中，结核病与非结核病因疾病的鉴别诊断主要包括：

• 收集前几年结核菌素敏感史及卡介苗免疫接种信息；
• 进行个体结核菌素诊断。
• 儿童和青少年接受肺结核科医生的咨询；
• 根据肺结核科医生的建议，进行临床结核菌素诊断、X射线检查等。

结核病诊疗所的结核病检测

结核病预防控制中心（PTD）的任务之一是组织对结核病高危人群（GDU 0、IV 和 VI）的儿童和青少年进行初步临床检查。在PTD条件下，必须进行的最低限度诊断检查包括：

• 熟悉有患病风险的儿童和青少年的病史和体格检查；
• 个体结核菌素诊断；
• 实验室诊断（血液和尿液测试）；
• 细菌学诊断：尿液、痰液或咽拭子荧光显微镜检查及结核分枝杆菌培养（三次）；
• X 射线和/或断层扫描检查。

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门诊观察

抗结核病机构最重要的活动领域之一是对患者进行观察。在抗结核病机构存在的许多年里，观察工作的形式和方法发生了变化。在完成综合治疗后，对治愈稳定性进行长期（2-4年）监测的原则是所有当时的观察小组（1938年、1948年、1962年、1973年、1988年、1995年）的基础。

由于结核病治疗效果下降，排菌者数量增加（15年间增加了3倍），防结核病机构队伍的诊疗观察原则进行了修改。新的防结核病机构队伍诊疗观察和登记制度的法规和法律基础是《关于预防俄罗斯联邦结核病蔓延的联邦法》、2001年12月25日俄罗斯联邦政府关于执行该法的第892号决议以及2003年3月2日俄罗斯卫生部第109号命令。基于这些法律，防结核病机构队伍的诊疗观察原则进行了修改，登记的队伍数量减少了近100万，结核病医生的注意力集中在需要治疗的患者身上。新药房分组的基础是以下原则：

• 确定结核病过程活动性和进行鉴别诊断的有效性；
• 关于结核病临床治愈决策的有效性和及时性；
• 通过观察对照组患者来确认治疗的持久性；
• 根据指示进行抗复发治疗疗程。

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成人门诊观察登记组

防结核病机构设有几组药房观察组（GDN）和成人队伍登记组（GDU）。

药房观察组 0（GDN 0）

此类人群包括需要进行结核病活动性诊断（GDN 0A）和鉴别诊断（GDN OB）的人群。无论是首次向抗结核病机构就诊的患者，还是之前已登记的患者，均可进行结核病诊断。GDN 0 的诊断期和观察期应为 2-3 周，如果进行测试性治疗，则观察期不应超过 3 个月。

诊断期结束后，如果确诊为活动性结核病，患者将被转入GDN I。如果确诊为非结核病或非活动性结核病，患者将被从登记册中移除，并送往综合诊所，并提供相应的建议。在GDN III、IV中登记的患者，如果需确定现有结核病活动性病变，则不会转入GDN 0。这些问题将在同一登记组中对此类患者进行检查和观察时得到解决。

药房观察组 I (GDN I)

GDN I 涵盖活动性结核病患者：IA 亚组为新诊断患者，IB 亚组为结核病复发患者。根据患者体内是否存在细菌排泄物，两个亚组又可进一步分为 2 类：IA (MBT+)、IA (MBT-)、IB (MBT+) 和 IB (MBT-)。此外，IB 亚组的特点是患者自发中断治疗或在疗程结束时未及时检查（即治疗结果未知）。记录呼吸器官结核病患者的组称为 IA TOD，记录肺外和局限性结核病患者的组称为 IA TVL。

新诊断结核病患者的登记和除名由中央结核病防治中心（VKK）或临床专家委员会根据结核病专科医生或抗结核机构（结核科）相关专家的诊断结果决定。在GDN I的观察期以呼吸器官活动性结核病征象消失时间为准，但自登记之日起不得超过24个月。活动性结核病征象消失后，治疗视为完整有效，患者作为临床治愈者，将转入GDN III，以便后续监测治疗稳定性并说明转入GDN III的合理性。

药房观察组 II（GDN II TOD、GDN II TVL）

Ⅱ型结核病（GDN II）观察的是活动性结核病患者，其病程为慢性，主要表现为细菌排泄和破坏性病变。该组包含两个亚组。ⅡA亚组观察的是需要强化治疗的患者，通过强化治疗，患者有可能达到临床治愈，并转入Ⅲ型结核病（GDN III）。BP亚组观察的是病情进展较晚的患者，需要进行全身强化治疗、对症治疗以及定期（如有指征）抗结核治疗。Ⅱ型结核病的观察期不受限制。

活动性结核病的慢性病程是指结核病长期（超过2年）呈波动性（缓解、加重）发展的病程，在此期间结核病活动性的临床、放射学和细菌学征象持续存在。活动性结核病慢性病程的发生原因包括：疾病发现较晚、治疗不充分且不系统、机体免疫状态异常或合并其他疾病，使结核病病程复杂化。

已完成疗程且无破坏性改变和细菌排出的患者，不允许从GDN I转入GDN II。以确认治愈的稳定性。这是新监测系统GDN II与之前GDN II的根本区别。

药房注册组 III (GDU III TOD.GDU III TVL)

在 GDU III（对照组）中，纳入已治愈的结核病患者，无论其是否伴有重大或轻微的残留病变。GDU III 组结核病复发风险较高。在 GDU I 和 II 组观察结束后，需监测该组患者的临床治愈稳定性及其诊断的有效性。

观察期取决于残留变化和加重因素（包括伴随疾病）的程度。残留变化较大且存在加重因素的个体的观察期为3年；残留变化较小且无加重因素的个体的观察期为2年；无残留变化的个体的观察期为1年。

近年来，在接受 GDU III 治疗的患者中观察到结核病复发率有所上升。复发率上升一方面是由于对转入 GDU III 治疗后结核病活动性（治愈）的评估存在误判，另一方面是由于结核病实际复发。因此，建议将 GDU III 治疗的观察期延长至 5 年。

药房注册组 IV（DRG IV）

GDU IV 涵盖与结核病患者接触的人员。该组又分为两个亚组。IVA 亚组涵盖与活动性结核病患者（无论其排泄物是否已确定）有家庭接触（家人、亲属、公寓）的人员。该组的观察期为结核病患者有效治疗结束后、病灶处停留期间或患者死于结核病后一年。这些人员在发现传染源后的第一年内，需接受两次为期三个月的化学预防治疗。结核病患者接触者每年需进行两次全面体检。

IVB 亚组包括与结核病患者和动物有职业和工业接触的人员，以及所有在工作场所与结核菌排泄者接触的人员。在 IVB 级普通工作单位 (GDU) 的居住期限为在职业危害条件下工作和工业接触的时间加上工作结束后一年。每年至少进行一次全面的健康检查。建议此类普通工作单位 (GDU) 中的人员采取一般健康措施（最好在疗养院或养老院）。结核病的化学预防应根据指征进行。

药房观察和儿童登记小组

此分组适用于幼儿、大龄儿童和青少年。在诊所登记的儿童和青少年队伍主要分为5个组。

零组 (0)

零组监测儿童和青少年，以明确对结核菌素的阳性敏感性的性质和/或进行鉴别诊断措施，以确认或排除任何定位的结核病。

第一组（一）

I组包括任何部位的活动性结核病患者。该组又分为两个亚组：

• IA亚组。该组包括患有广泛和复杂结核病的患者；
• IB 亚组，包括患有轻微和无并发症的结核病的患者。

第二组（II）

第二组：任何部位活动性结核病，病程为慢性的患者。该组患者需持续观察治疗（包括单独治疗），观察期超过24个月。

第三组（III）

III 类患者为存在结核病复发风险的儿童和青少年，无论结核病位于何处。该类患者又可分为 2 个亚组：

• IIIA亚组。包括新诊断且有残留结核后病变的患者；
• IIIB 子组，包括从 I 组和 II 组转移的人员，以及 IIIA 子组。

第四组（IV）

第四组包括接触结核病感染源的儿童和青少年。该组又分为两个亚组：

• IVA亚组。这包括与细菌携带者有家庭、亲属和居住接触的个人，以及与儿童和青少年机构中的细菌携带者接触的个人；居住在结核病机构领土内的儿童和青少年：
• IVB亚组。包括与无细菌排泄的活动性结核病患者接触过的个体；生活在结核病高风险农场的畜牧养殖户家庭的个体；以及饲养结核病农场动物的家庭的个体。

第五组（V）

第五组为接种抗结核疫苗后出现并发症的儿童和青少年。该组可分为三个亚组：

• VA 亚组，包括患有全身性和广泛性病变的患者；
• VB 亚组，包括局部和有限病变的患者；
• VB亚组。该亚组包括患有非活动性局部并发症的个体，包括新发现的个体以及从VA亚组和VB亚组转移的个体。

第六组（VI）

第六组是罹患局部性结核病风险较高的人群。该组包含 3 个亚组：

• VIA亚组，包括原发性结核感染早期（结核菌素反应转折期）的青少年：
• VIB亚组。该组包括先前感染过结核菌素并对结核菌素有高反应的儿童和青少年；
• VIB 亚组，包括结核菌素敏感性增加的儿童和青少年。

门诊观察和记录结核病活动时使用的定义

活动性可疑的结核病。该术语指肺部和其他器官的结核性病变，其活动性尚不明确。

活动性结核病。活动性结核病是由结核分枝杆菌引起的一种特异性炎症过程，可通过临床、实验室检查和放射学检查确诊。活动性结核病患者需要治疗、诊断、防疫、康复和社会措施。

新确诊结核病患者的登记和除名由中央结核病防治中心（KEK）根据结核病专科医生或结核病防治机构（结核病科）相关专家的申请决定。结核病防治机构应以书面形式通知患者，告知其接受门诊观察和观察结束的时间，并填写完整的通知。通知日期将记录在专门的日志中。

临床治愈是指经过主要综合治疗后，活动性结核病的所有体征消失。结核病患者治疗效果的标准：

• 结核性炎症的临床和实验室症状消失；
• 细菌排泄持续停止，经显微镜和文化研究证实；
• 在过去 2 个月内经过充分治疗的情况下，结核病残留放射学表现消退。

病原菌多重耐药是指结核分枝杆菌对任何两种或两种以上抗结核药物产生耐药性，但对异烟肼和利福平同时耐药的情况除外。

病原体的多重耐药性是指结核分枝杆菌对异烟肼和利福平均有耐药性，而不管对任何其他抗结核药物有无耐药。

病原体的单一耐药性是指结核分枝杆菌对一种（任何一种）抗结核药物的耐药性。

疫点（传染病疫源地）是指传染源所在地及其周边区域，传染源可能在此区域传播。与传染源接触的人员是指与细菌排泄者接触的人员。疫点以患者实际居住地为准。结核病防治机构（科室、办公室）也被视为结核病疫源地。因此，结核病防治机构的工作人员被归类为与细菌排泄者接触的人员，并纳入GDU IVB。

排菌者是指患有活动性结核病的患者，其体液和/或排泄到外界环境中的病理组织中发现结核分枝杆菌。患有肺外结核病的患者，如果其瘘管分泌物、尿液、经血或其他器官分泌物中发现结核分枝杆菌，则被归类为排菌者。此类患者被认为对他人具有细菌学危险性。在穿刺、活检或手术材料培养过程中发现结核分枝杆菌生长的患者不被视为排菌者。

在下列情况下，患者将被登记为细菌排泄者：

• 如果有临床和放射学数据表明结核病进程活跃，则应进行登记。在这种情况下，即使检测到一次结核分枝杆菌，患者也应进行登记：
• 在没有活动性结核病的临床和放射学征象的情况下，任何微生物学检查方法检测出2倍结核分枝杆菌。在这种情况下，细菌排泄的来源可能是支气管内炎、干酪性淋巴结突破支气管腔或放射学方法难以确定的小病灶的腐烂等。

如果在 III 级国家诊所的患者中检测到一次结核分枝杆菌，而没有临床和放射学症状，则需要使用医院环境中的深入临床、放射、实验室和仪器检查方法来确定细菌排泄的来源以及是否存在结核病复发。

每位结核病患者在开始治疗前，均应至少三次进行痰液（支气管灌洗液）及其他病理性分泌物细菌镜检和培养检查。治疗开始后一个月内，应进行微生物学和放射学检查，之后每2-3个月进行一次，直至在国家牙科诊所I观察结束。

细菌排泄停止（停止排泄）——结核分枝杆菌从释放到外部环境中的生物液体中消失，并从患者器官中病理性排出，由第一次阴性分析后间隔 2-3 个月的两次连续阴性（细菌镜检和培养）研究证实。

如果在填充或消毒过的腔内（包括胸腔成形术和海绵体切开术后）出现破坏性结核病，则在细菌排泄消失一年后，患者将从流行病学记录中删除。

将患者登记为细菌排泄者以及将其从登记册中删除的问题由中央 VKK (KEK) 在主治医生的介绍下决定，并向 Rospotrebnadzor 中心发送相应的通知。

结核病后残留改变——致密钙化灶及大小不一的灶、纤维瘢痕及硬化性改变（包括残留的消毒空腔）、胸膜层、肺、胸膜及其他器官和组织的术后改变、临床治愈后确定的功能偏差。

轻微残留改变 - 单个（最大3厘米）、小（最大1厘米）、致密钙化灶、有限纤维化（2个节段内）。严重残留改变 - 所有其他残留改变。

破坏性结核病是结核病的一种活跃形式，伴有组织腐烂，可通过放射检查方法确诊。放射检查（X射线：正侧位X光片、各种断层扫描等）被认为是识别器官和组织破坏性病变的主要方法。此外，对于泌尿生殖器官结核，超声检查（US）也至关重要。腐烂空腔的闭合（愈合）是指其消失，可通过断层扫描和其他放射诊断方法确诊。

进展是指在确诊临床治愈之前，在GDN I和II中观察到的结核病在好转一段时间后出现新的症状，或现有症状加重。在结核病加重和进展的情况下，患者应在与之前相同的药房登记组（GDN I、II）进行观察。结核病加重或进展的发生表明治疗无效，需要进行纠正。

复发是指先前患过结核病，并在GDU III观察期间治愈或因康复而被从登记册中除名的个体出现活动性结核病症状。这些患者不被视为新诊断结核病患者。对于自发康复且之前未在抗结核病诊所登记的个体，如果结核病复发，则被视为新发病例。

结核病患者的主要治疗方案是一系列综合治疗措施，包括强化治疗和支持治疗，旨在临床治愈活动性结核病。主要治疗方法是联合抗结核药物治疗：根据批准的标准方案同时使用几种抗结核药物，并进行个体化治疗。如有指征，应采用手术治疗方法。

加重因素是指导致患者抵抗结核感染能力下降、结核病进程恶化、康复速度减慢的因素。加重因素包括：

• 医疗因素：非结核性疾病、病理状况、不良习惯；
• 社会因素：压力、收入低于最低生活水平、住房条件差、工作量增加；
• 职业因素：经常接触结核病传染源。

在观察登记组中的患者、选择治疗组织形式以及实施预防措施时，都会考虑加重因素：

诊断的制定。在登记活动性结核病（GDN I）患者时，诊断制定如下：列出疾病（结核病）的名称，并注明临床表现、部位、阶段以及细菌排泄物的存在情况。例如：

• 右肺上叶浸润性结核（S1、S2），处于衰退和播散阶段，MBT+；
• 伴有椎体破坏的胸椎结核性脊柱炎 TVIII-IX、MBT-；
• 右肾结核，海绵状，MBT+。

将患者转入GDN II（慢性结核病患者）时，应注明转入时观察到的结核病临床类型。例如，如果入院时存在浸润性结核病，且病情进展不良，并发展为肺纤维海绵状结核（或残留有或无腐烂的大型结核瘤），则应在转入体检报告中注明肺纤维海绵状结核（或结核瘤）。

将患者转入对照组（GDU III）时，诊断表述如下：“一种或另一种结核病临床治愈（给出患病期间最严重的诊断），但存在（主要或次要）结核病后残留病变，其形式为（标明病变的性质和发生率）。例如：

• 播散性肺结核临床治愈，但存在大量残留结核后病变，表现为大量致密的小病灶和肺上叶广泛纤维化；
• 右肺上叶（S1、S2）经济切除后，存在较大残留形态改变的肺结核球临床治愈。

对于肺外结核患者，诊断也遵循同样的原则。例如：

• 右侧结核性髋炎，伴有部分关节功能障碍，临床治愈；
• 右肾海绵状结核临床治愈。

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