宫腔镜子宫肌瘤切除术治疗粘膜下子宫肌瘤

宫腔镜子宫肌瘤切除术治疗粘膜下子宫肌瘤

目前，宫腔镜手术被认为是切除粘膜下肌瘤淋巴结的最佳方法。该手术创伤更小，疗效更佳，可作为开腹手术的替代方案。

宫腔镜子宫肌瘤切除术的适应症：

1. 需要保持生育能力。
2. 因粘膜下淋巴结存在而导致的生殖功能障碍。
3. 病理性子宫出血。

宫腔镜子宫肌瘤切除术的禁忌症：

1. 任何宫腔镜检查的一般禁忌症。
2. 宫腔大小超过10厘米。
3. 疑似子宫内膜癌和平滑肉瘤。
4. 粘膜下淋巴结与明显的子宫腺肌病以及其他位置存在肌瘤淋巴结的组合。

对粘膜下淋巴结进行初步诊断和分类特征后，决定其切除方法、手术时机、术前准备的必要性和麻醉方法。

宫腔镜子宫肌瘤切除术通常在静脉全身麻醉或硬膜外麻醉下进行，但当切除具有较大间质成分的大淋巴结、预计手术时间较长且需要腹腔镜控制时，手术会在气管内麻醉下进行。

术前激素准备最好使用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂（zoladex、decapeptyl），通常注射两次，间隔4周即可。如果由于费用高昂或无法获得而无法进行此类治疗，则可使用孕激素治疗（炔诺酮2.5毫克，每周2次，炔诺酮10毫克，每日一次或达诺伐600-800毫克，每日一次），持续8周，但效果较差。本书作者指出，在以下情况下，应进行宫颈肌瘤切除术前的激素准备：

• 如果粘膜下淋巴结的大小超过4-5厘米;
• 无论其大小，在宽阔的基底上都存在粘膜下淋巴结。

术前激素准备的目的并非缩小淋巴结，而是缩小子宫本身的大小，因为淋巴结会被挤压到宫腔内，并变得更粘膜下。据作者称，使用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂——Zoladex（英国捷利康公司）——可以使淋巴结缩小25-35%。

术前激素治疗可导致子宫内膜萎缩，从而改善手术条件，使其视野更清晰，并减少术中失血。这种准备还能使红细胞计数恢复正常，并在更有利的条件下进行手术。除了这些积极方面外，有时在使用GnRH激动剂治疗期间，位于子宫壁的大直径肌瘤淋巴结会变成间质性淋巴结，这会使手术方法的选择变得复杂。在这种情况下，通常需要无限期推迟手术或通过开腹手术进行肌瘤切除术。

根据淋巴结的性质（狭窄基底的粘膜下淋巴结或粘膜下-间质淋巴结），手术可分期或分期进行。一次性切除风险更高。切除间质淋巴结时，必须始终注意子宫壁损伤的深度，这会增加出血风险以及血管床液体超负荷的风险。如果一次性手术，尤其是切除含有间质成分的淋巴结时，建议在2-3个月后进行宫腔镜检查或超声水肿检查，以确认是否存在肌瘤残留碎片。

对于主要位于子宫壁（根据 EAG 分类为 II 型）的淋巴结，建议进行两阶段手术。术前激素准备后，进行宫腔镜检查和部分肌瘤切除术（使用激光对淋巴结剩余部分进行肌瘤溶解）。之后，再次使用相同的激素治疗 8 周，并再次进行宫腔镜检查。在此期间，淋巴结剩余部分被挤压入宫腔，从而可以轻松将其完全切除。切除 II 型粘膜下淋巴结时，需要术中控制（经腹超声或腹腔镜检查）。

Taylor 等人（1993 年）提出了以下治疗粘膜下淋巴结患者的策略。

对于不孕症和多发性肌瘤的患者，建议在第一次手术时切除子宫一侧壁上的淋巴结，并在2-3个月后切除对侧壁上的淋巴结，以避免形成宫腔粘连。

粘膜下肌瘤结节病患者的处理策略

粘膜下成分的大小	结尺寸，厘米
	< 2.5	2.5-5	> 5
>75%	瞬间	瞬间	激素+一次性
75-50%	瞬间	激素+一次性	激素+一次性
<50%	激素+一次性	激素+单阶段或双阶段	激素+双阶段

对于40岁以上的女性，许多作者建议将子宫肌瘤切除术与子宫内膜切除术或消融术相结合，这样可以降低她们在随后2年内月经过多复发的风险1/3。这一问题仍在争论中。

目前宫腔镜子宫肌瘤切除术有三种方法：

1. 机械的。
2. 电外科。
3. 激光手术。

宫腔镜子宫肌瘤切除术

机械性子宫肌瘤切除术适用于基底狭窄的纯粘膜下淋巴结，淋巴结大小不超过5-6厘米。机械性淋巴结切除的可能性还取决于淋巴结的位置；位于子宫底部的淋巴结最容易切除。

如果淋巴结较大，建议术前进行激素治疗。为了切除淋巴结，必须使用13-16号Hegar扩张器（取决于淋巴结大小）充分扩张宫颈管。本书作者使用了两种切除粘膜下淋巴结的方法。

1. 使用流产钳精确固定节点，并通过拧开将其移除，然后进行宫腔镜检查。
2. 在宫腔镜的控制下，用切除器解剖淋巴结的包膜或其茎，然后将淋巴结从宫腔中移除。

如果无法从宫腔中取出切断的淋巴结（这种情况很少发生），可以将其留在子宫内；一段时间后（通常在下次月经期间）

若医疗机构没有电切器，可用剪刀经宫腔镜操作通道插入，剪开肌瘤结节包膜或其蒂，但此种手术时间较长。

医生们逐渐确信，机械切除粘膜下淋巴结的可能性与其说取决于其大小，不如说取决于其形状和活动性。细长的淋巴结很容易改变形态，即使很大（最大可达10厘米），也可以一次性切除。

在某些情况下，可以在宫腔镜的持续视觉控制下，通过切割去除较大的肌瘤结节。

机械性肌瘤切除术的优点

1. 手术时间短（5-10分钟）。
2. 无需额外的设备或特殊的液体介质。
3. 可以避免电外科手术的并发症（血管床液体超负荷、可能损伤大血管和烧伤邻近器官）。
4. 该手术可以在任何一家妇科医院的手术室进行。

然而，使用流产钳进行宫颈肌瘤切除术只能由有在宫腔内使用器械经验的经验丰富的妇科医生进行。

粘膜下淋巴结电切技术

1978年，Neuwirth等人首次报道使用宫腔镜切除粘膜下淋巴结。此后，许多研究人员证明了该内镜手术的有效性和安全性。

要进行粘膜下淋巴结的电外科切除术，需要与子宫内膜消融（切除）相同的设备：带有直径为 6 至 9 毫米的切割环的宫腔切除镜和用于凝固出血血管的球形或圆柱形电极。

使用非电解质液体介质（1.5% 甘氨酸、5% 葡聚糖、5% 葡萄糖、聚葡糖苷或流式聚葡糖苷）扩张宫腔。使用 Hegar 扩张器将宫颈管扩张至 9-9.5 号后，将带有诊断体的电切镜插入宫腔，识别淋巴结。然后将诊断体替换为带有电极的手术体，逐渐将淋巴结组织以碎屑形式切除，同时必须不断将环圈向外科医生方向移动。

定期用镊子或小钝刮匙从子宫中取出积聚的淋巴结碎片。

淋巴结间质部分切除深度不应超过粘膜水平8-10毫米。淋巴结间质部分切除时会被挤压至宫腔内。若未发生挤压，则必须停止手术。此后，建议每2-3个月再次切除剩余淋巴结。

此手术通常不出血，但如果损伤子宫肌层深层，则可能出血，因此需谨慎操作。手术过程中电流功率需目视控制调节，切割模式下功率为80-110 W。手术结束时，将环状电极替换为球状电极，降低宫腔内压力，并在40-80 W的凝固模式下，对残留淋巴结多处出血血管进行凝固，凝固后，该区域表面将出现大量边缘呈棕色的火山口状凹陷。这项名为宫腔镜肌溶解术的技术会导致淋巴结组织坏死。该手术旨在缩小残留肌瘤并改善其血供。术后，需再次使用激素药物8周，然后再次进行宫腔镜检查，切除已缩小并被挤入宫腔的残留淋巴结。

对于多个小尺寸的粘膜下淋巴结，使用上述方法对每个淋巴结进行肌溶解。

因此，宫腔镜子宫肌瘤切除术是一种非常有效的手术，可以避免子宫切除，这对于育龄妇女尤为重要。手术方法的选择取决于以下因素：

1. 粘膜下淋巴结的类型、位置和大小。
2. 配有内窥镜设备。
3. 内窥镜外科医生的操作技能。

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