治疗急性癌痛

人们对癌症急性疼痛（包括术后疼痛综合征）治疗的关注度逐年上升。这得益于生理学和药理学领域新的基础研究。国内外文献均对这一问题给予了高度关注，权威专家认为，癌症急性疼痛的药物治疗应被视为麻醉学和复苏学的一个独立方向。

癌症急性疼痛的治疗值得特别重视，这源于多种因素。目前，大多数恶性肿瘤病例采用联合或复杂的治疗方法，因为超过一半的肿瘤患者在肿瘤科住院期间已发展到局部晚期，肿瘤扩散至原发灶之外，影响到区域淋巴结或肿瘤向周围器官和组织内生长。

所有这些都要求术前进行放疗或化疗，在某些情况下，甚至需要联合治疗。然而，众所周知，上述治疗方法可能引起副作用，例如放射毒性反应、吸收性内毒素中毒，其严重程度取决于化疗方案、照射区域以及患者的个体特征。

麻醉学和复苏技术的发展水平使得即使对于肿瘤广泛扩散和癌症中毒综合征（伴有所有临床和实验室表现）的患者，手术治疗的禁忌症也能显著减少。这些患者此前被认为无法手术，尽管体内平衡发生了显著变化，并伴有严重的并发症和竞争性疾病。近年来，随着肿瘤扩散，越来越多地采用最大限度的“肿瘤细胞减灭术”，以切除大部分肿瘤组织，减压器官、组织和主要血管，为姑息性术后放疗或药物治疗创造条件，并改善患者的生活质量。

文献资料表明，即使在肿瘤早期阶段，肿瘤患者也存在血液凝固、血液流变学、抗氧化保护和免疫指标紊乱等特征，更不用说更广泛的肿瘤进展了。因此，根据权威专家的观点，在选择肿瘤患者疼痛缓解方法和成分时，必须采用温和且经病理学证实的方法。这些策略在广泛的肿瘤进展中尤其重要，因为疾病复发或病情在一段时间后进一步进展的可能性很高，因此需要使用阿片类药物进行后续疼痛治疗。

肿瘤外科急性疼痛综合征的治疗原则

任何手术都会对患者的身体造成不同程度的损伤。损伤程度越高，患者需要的保护就越多，甚至可能越早。肿瘤外科手术与非肿瘤科手术的区别在于其创伤性高且容易引起反射。即使是较小的肿瘤病变，手术治疗也不仅包括切除肿瘤本身，还包括广泛的淋巴结清扫，以及相应的去神经支配。

因此，肿瘤患者的急性疼痛不应仅仅局限于其某一类型（内脏疼痛、躯体疼痛、神经性疼痛等）的框架内。更应该关注混合成因的急性疼痛，以某种成分为主，并采用多模式疗法来治疗此类综合征。同样不容忽视的是，患者在被送入肿瘤科医院时，在确诊之前，就已经经历了心理压力，这可能导致严重的后果。

实验研究证实，应激状态会加速肿瘤生长。在此期间（可称为抗伤害性保护的第一阶段），患者需要及时的药物保护，以避免出现严重的睡眠障碍和抑郁症状，这些症状会导致神经内分泌紊乱，事实上，它们是癌症后续急性疼痛的“先兆”。此阶段的行为反应因人而异，严重程度和方向各异，取决于高级神经活动的类型、生活经历、意志、成长经历等因素，但大多数患者对即将进行的手术、手术结果以及疼痛的恐惧感占据主导地位，这也可能导致神经内分泌应激的发生。

所有这些都体现在国际疼痛研究协会对疼痛概念的定义中。根据该定义，疼痛不仅是一种不愉快的感觉，也是一种情绪体验，与现有或可能出现的（同样重要的）组织损伤相结合，或以此类损伤的形式描述。因此，人们认为，患者在此期间（转诊至肿瘤科诊所后以及整个诊断期）需要个性化的药物保护。

缓解急性癌症疼痛的药物

基于草药原料的镇静剂，例如缬草、益母草以及包含此类成分的其他各种草药混合物，效果良好。一些患者需要服用所谓的日间镇静剂（美达西泮、利索泮等），因为他们需要在某些临床和仪器研究中表现出相当快速和集中的反应。为了纠正肿瘤患者检查期间的睡眠障碍，最好开具咪唑并吡啶类非苯二氮卓类镇静剂（唑吡坦），这类药物属于苯二氮卓类受体复合物的部分激动剂。由于它们选择性地与ω1亚型受体结合，因此几乎没有苯二氮卓类受体激动剂药物已知的副作用。咪唑并吡啶类药物不会破坏睡眠结构，但如果已经存在睡眠结构障碍，它们有助于恢复正常的睡眠时相和阶段比例。这些药物不会引起早晨醒来后的睡眠障碍（嗜睡、困倦、情绪低落等），因此不会影响患者白天的清醒状态。

同样重要的阶段是直接的麻醉前准备（术前用药），因为术后疼痛综合征治疗（抗伤害性保护的第二阶段）的有效性很大程度上取决于其致病机制。预防伤害性刺激（即对癌症急性疼痛发病机制中的主要环节进行预防或先发制人的作用）和疼痛综合征的发生比对抗已经发生的剧烈疼痛要简单得多，所需的药物也更少。

1996 年在温哥华举行的世界疼痛大会上，超前镇痛法被认为是疼痛综合征病因治疗的一个有前途的方向；目前它在最先进的诊所中被广泛使用。为此，除了术前用药（手术前 30-40 分钟）的苯二氮卓类药物外，还会开具外周镇痛药（例如酮洛芬、扑热息痛、双氯芬酸），尽管其中一些药物（酮洛芬）也具有中枢抗伤害作用机制。作为预防性（超前）镇痛药物，一种混合作用和中等效力的麻醉性镇痛药——曲马多值得关注。在短期手术干预之前开具曲马多处方最为重要，这样可以减少全身麻醉主要成分的消耗，并在术后完全缓解疼痛。

保护患者身体的下一个、第三个阶段是术后早期（术后 3 天内），其中最重要的阶段是麻醉后期（术后 2-4 小时），因为在这几个小时内，麻醉的保护作用会消失，伤害性冲动会增加，身体主要功能会恢复不完全。据认为，如果术后第一天镇痛无效，患者很有可能患上慢性疼痛综合征 (CPS)，导致患者长期遭受痛苦（长达 3-6 个月）。据疼痛缓解领域的顶尖专家介绍，CPS 是由于对癌症急性疼痛治疗不充分而发生的，其基础是中枢神经系统的可塑性变化。在此阶段用于缓解疼痛的药物的选择很大程度上取决于所用麻醉的类型、麻醉成分以及手术的体积、创伤和受影响的解剖区域。在当前麻醉学和复苏学的发展水平下，坚持多模式镇痛被认为是术后镇痛的最佳策略，这意味着对伤害性冲动的不同环节产生影响。然而，国内外不同学派的代表在癌症急性疼痛治疗问题上存在一些不同的观点。

与以前一样，阿片类镇痛药在术后疼痛综合征的治疗中发挥着重要作用——包括纯μ-阿片受体激动剂（吗啡、三甲利啶、奥美拉唑、舒芬太尼、芬太尼等）和阿片受体激动剂-拮抗剂（丁丙诺啡、布托啡诺、纳布啡、地佐辛、曲马多等）。

麻醉性镇痛药的使用方法多种多样，但通常与其他药物联合使用。阿片类镇痛药的给药途径取决于手术部位、手术量、特定药物剂型的可用性以及临床的优先级。

给药方式包括肌肉注射、静脉注射（推注或使用输液泵）、口服（含服或舌下含服）、透皮贴剂、硬膜外给药（推注或输液）。硬膜外给药使用现代局部麻醉药（罗哌卡因）以及其与麻醉性镇痛药（吗啡、三甲哌啶等）或肾上腺素能药物合用均取得了良好的效果。

非甾体抗炎药（环氧合酶抑制剂）和其他一些外周镇痛药在术后疼痛缓解中起着重要作用。一些非甾体抗炎药不仅被批准用于肌肉注射，还被批准用于静脉注射（酮洛芬、氯诺昔康等）。非甾体抗炎药有多种片剂和栓剂形式，在对不同类型的患者进行疼痛治疗时，这一点至关重要。

在具有抗伤害活性的药物中，肾上腺素能药物可乐定值得关注，它会影响神经传递和调节过程。可乐定刺激α1（节段水平）和α2（中枢神经系统）肾上腺素能受体，即具有外周和中枢作用机制。该药物有模拟剂型和片剂型。肌肉注射、静脉注射和硬膜外给药可用于治疗癌症引起的急性疼痛。

多价蛋白酶抑制剂（抑肽酶等）在抗伤害保护中发挥着重要作用，它们通过形成酶抑制复合物，使血浆和组织细胞成分中的蛋白酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、激肽释放酶等）失活，即直接在疼痛部位发挥保护作用。该药物通过静脉注射（推注或输注）给药。

近年来，兴奋性酸拮抗剂（替扎尼定片剂，氯胺酮静脉输注）和抗惊厥药——加巴喷丁（neurontin）、普瑞巴林（lyrica）——与α2-δ蛋白电压依赖性钙通道相互作用，从而发挥镇痛作用，已被广泛用于术后疼痛缓解。这些药物的作用机制目前尚不清楚，但在治疗伴有神经病变的OBS方面已取得初步良好效果。

例如，在详细研究了 OBS 治疗领域顶尖专家的著作后，可以提出一些用于制定术后疼痛缓解方案的药物组合。此外，可能没有必要详细讨论术前（检查期）药物保护的必要性以及在病理学上合理的术前用药，因为这个问题上文已经足够详细地讨论了。术后镇痛药物的给药途径可能因手术部位而异（肌肉注射、静脉注射、硬膜外注射、口服等）。在制定某些方案时，应考虑到不同患者对疼痛的反应具有严格的个体差异；如有必要，可以在为患者制定的任何方案中添加新方案。

根据肿瘤的患病率（阶段）、定位、切除的组织体积、手术干预的反射性，在具有足够的常规性的情况下，根据对患者身体组织造成的创伤程度，所有手术显然可分为低创伤、中创伤和高创伤手术。

低创伤手术包括例如乳腺或甲状腺切除术、软组织肿瘤切除术等，而中度创伤手术包括肺、胃或结肠切除术以及其他创伤程度相当的手术。

高创伤性手术包括胃切除术和全肺切除术及扩大淋巴结清扫术、腹会阴直肠切除术、一期切除术和食管整形手术。

针对广泛肿瘤病变的细胞减灭术以及针对巨大肿瘤（例如腹膜后肿瘤）的手术干预，包括切除软组织和骨结构的大型肿瘤，同时用血管重建的自体移植材料修复由此造成的缺损，这些手术的创伤性尤其大。这种有条件的划分旨在再次强调，手术治疗越积极，患者需要的抗伤害保护就越强。

以下是一些可用于制定术后镇痛方案的药物组合。我们无法列出所有可能的方案，因此仅提供一些示例。

术后镇痛方案的可能药物组合

准备工作	手术的创伤性
	小的	平均的	高的
外周镇痛药（酮洛芬、扑热息痛）	+	+	+
曲马多	+	±
布托啡诺		±
丁丙诺啡	-	±	+
抑肽酶	-	+	+
加巴喷丁	点/点	点/点	点/点
罗哌卡因	-	±	+
苯二氮卓类	+	+	+
氯胺酮	点/点	点/点	点/点

注意：P/P - 根据适应症，如果存在神经病变成分，± - 或者（可以组合使用某些药物和给药途径）。

根据近年来的出版物，通过病理学证实的药物选择及其给药途径，可以对患者身体（包括所有阶段）进行术后抗伤害保护：

• 为患者提供更舒适的环境，
• 术后实现完全镇痛，
• 大幅减少包括阿片类药物在内的毒品消费，
• 减少副作用的发生，
• 显著降低患慢性心脏病的可能性，
• 让患者更早地恢复活动，
• 避免许多术后并发症。

领先的科学家和临床医生积累的经验表明，预防性和多模式镇痛是治疗癌症术后疼痛的一个现代有前途的方向，可以提供高质量的疼痛缓解。