骨软骨病的治疗：运动技能发展

运动技能的形成是一个多阶段的过程。从构成个体有目的运动活动基础的基本技能，到通过反复练习逐渐发展成为技能，再到一系列更高阶的技能和能力的综合，这个过程是通过一项技能否定一项基本技能，然后再否定一项更高级的技能来实现的。在这个多层次的自主运动系统中，一项技能无非是掌握了解决某一类运动任务的能力。

运动技能的第一阶段以神经过程的辐射为特征，并伴有广泛的外部反应。第二阶段与兴奋的集中有关，协调性得到改善，并形成了刻板动作。第三阶段完成了自动化的形成和运动行为的稳定性。

这种方法中的约定性因素首先与神经过程过程性质中独立阶段的分配相关。神经过程的集中不能具有自我抑制的意义。它完成了兴奋的辐射。新运动技能形成的概括阶段可以与前一个运动技能形成的结束相吻合。如果从现象学上来说，通过外部迹象仍然能够判断运动技能形成某个阶段的完成，那么隐藏在视觉观察之外的过程就无需进行严格的阶段分析。

按照N.A.伯恩斯坦的观点，自动化的出现完成了技能形成的第一阶段。其特征包括：动作构造的主导层次的建立、动作组成的确定、必要的修正以及向低级动作的自动转换。

第二阶段的特点是动作组成的标准化、稳定性（抵抗干扰因素的作用）以及技能协调要素的一致性。

在技能稳定阶段，外部随机刺激不会对其产生破坏性影响。运动表现的质量不会受到运动情况复杂化的影响。只有环境条件的长期变化或由于对进行体育锻炼技术的既定观念的改变而导致的运动结构的特殊破坏，才会显著改变运动技能或其各个要素。这在一定程度上也适用于纠正运动中的错误。如果错误已经成为学习动作的组成部分，那么它的纠正需要很长时间。在某些情况下，新运动技能的形成比纠正其中的错误更快。

身体锻炼的分类的生理基础可以是：

• 肌肉活动模式（静态、等张、混合）；
• 协调复杂程度；
• 体育锻炼与运动能力（身体素质）发展的关系；
• 相对工作功率。

根据协调结构对体育锻炼进行分类，可以按照身体动作及其部位（肢体）的复杂程度递增来分配锻炼组。例如，肢体等动作的协调复杂程度将从单平面对称运动逐渐增加到非对称、多方向和多平面运动。

按运动结构水平进行分类的基础是神经调节运动的垂直（从大脑半球到脑干和脊髓）层级原则。这使我们能够识别由脑干水平的神经结构、最近的皮层下核以及运动分析器的皮层投射引起的运动行为。

进行体育锻炼的方法：a)标准；b)非标准（可变）。

因此，周期性练习的特点是执行方法标准化（恒定不变）。非标准练习的特点是执行动作的条件不断变化，动作形式及其生理特征也随之变化。

Dill（1936）提出了根据总能量消耗水平对体育锻炼进行分类的建议。后来的分类也基于此原则。Lonla（1961）提出根据个人能量交换能力，用最大耗氧量（MOC）指标对工作进行分类。他将耗氧量超过最大摄氧量的（VO2 max）的工作归类为非常重的工作。

非周期性动作是完整的、相互独立、互不关联的运动行为。这些动作的特点是持续时间相对较短，且形式多样。根据其工作性质，这些动作主要是为了最大限度地调动肌肉收缩的力量和速度。即使按特定顺序进行，各个非周期性动作之间也没有有机联系。重复非周期性动作并不会改变其本质，也不会将其变成周期性动作。

周期性运动的特点是整体运动（周期）的各个阶段以及周期本身有规律地、持续地交替和相互联系。每个周期与前后周期的相互联系是此类练习的本质特征。

这些动作的生理基础是节律性运动反射。在学习周期性动作时选择最佳节奏，可以加速掌握刺激节奏的过程，并建立所有生理功能的最佳节奏。它有助于提高神经中枢对节律性刺激的敏感性和抵抗力，并加速其适应过程。

协同训练。在正常情况下，协同肌群的协同作用通常能够稳定相应关节，从而促进主要动作的完成。此外，协同作用还体现在运动过程中主动肌和拮抗肌张力比的相互变化。协同作用并非恒定不变，会根据多种因素（年龄、身体状况、疾病等）而变化。条件协同作用基于反射弧产生。所有协同效应的本质在于，能够通过另一组动力肌群的收缩，使远端肌肉产生张力。

应区分以下类型的协同作用：无条件的、有条件的、同侧的、对侧的。

• 无条件协同作用是系统发育过程中固有的一种先天性神经肌肉反应，在每位患者身上或多或少都会有所体现。例如：a）在下肢 - 医生用手抵抗伸直脚，导致股四头肌紧张；b）在上肢 - 旋前位时腕关节背屈，导致肱三头肌紧张。旋后位时同一关节掌屈，肱二头肌紧张；c）在躯干 - 仰卧时在矢状面上抬头会导致腹直肌紧张。俯卧时抬头会导致臀大肌紧张。无条件协同作用用于运动疗法中，以激活某些身体节段（肢体）较弱的肌肉群。
• 条件协同作用独立于非条件协同作用而存在，且其原理与非条件协同作用不同。最常见的条件反射协同作用如下：
• 对于股四头肌：
  • 髋屈曲；
  • 髋关节处腿的外展和内收；
  • 踝关节的背屈和跖屈。

注意！点“ac”中指示的所有动作均指同名肢体。

• 从起始姿势 - 坐姿过渡到起始姿势 - 躺姿并反向运动；
• 髋关节的旋转运动。

• 对于臀肌：
  • 膝关节屈曲；
  • 将身体倾斜回到起始位置——俯卧；
  • 将同名的上肢置于初始位置——俯卧。

条件反射协同作用的治疗效果可能会在练习开始后一段时间内逐渐减弱。因此，每两周需要更换一次刺激练习肌肉协同收缩的动作。

• 同侧协同用于对肢体相邻关节进行锻炼，目的是引起同一肢体的肌肉紧张。
• 对侧协同是利用对侧肢体的运动来刺激肌肉的锻炼的基础。

正确进行协同训练有三个条件：a）训练应覆盖尽可能多的负责兴奋“传递”的动力群；b）训练应以最大的阻力进行；c）训练应进行到完全疲劳为止。

每天进行4次锻炼，即可通过协同作用达到治疗效果。

治疗性体育锻炼作为神经系统疾病康复治疗的一种方法

在过去的 30-40 年里，人们创造了大量的方法技术，旨在激活麻痹（虚弱）肌肉的活动，并通过保留但受到抑制的脊髓运动中心恢复对解剖完整肌肉的控制。

运动疗法方法的发展主要有三个方向：

1. 功能治疗系统旨在提高患者的整体活动能力，发展其意志品质、克服僵硬和全身虚弱的愿望以及掌握日常技能，尽管存在运动障碍和个别关节变形。
2. 分析体操系统基于矫正某些变形、降低肌肉张力、增加各个关节的自主运动量，而不考虑患者的一般运动刻板印象。
3. 使用复杂动作的系统。

功能治疗系统

许多作者认为，治疗性体操 (TG) 的方法取决于病变的性质、肌肉恢复的强度和疾病的阶段。在这种情况下，应使用主动运动作为神经肌肉系统最全面的刺激手段。被动运动用于拉伸缩短的（姿势性）拮抗肌，改善关节功能并建立反射连接。为了防止患者出现不良姿势，建议使用特殊夹板、滚轴、穿着矫形鞋、培养正确的姿势、矫正足部位置等。多年来系统地进行按摩是强制性的（NA Belaya）。

为了恢复受影响肢体的功能，需要采取以下措施：

• 最佳起始位置，以获得健康肢体和瘫痪肢体的最大运动范围；
• 旨在保留涉及麻痹肌肉的关节功能的被动运动。这些运动促进麻痹（无力）肌肉的缩短和其拮抗肌的伸长，这对于预防挛缩非常重要；
• 健康和患肢的主动运动。如果无法进行主动锻炼，可以通过自主发送肌肉收缩（意念运动锻炼）或健康肢体肌肉紧张（等长运动锻炼）来反射性地增加患肢肌肉的张力；
• 从简单的起始位置开始进行基本的主动运动，无需克服肢体的重量；
• 通过替代性锻炼肌肉或对某些肌肉群进行再训练来发展替代功能；
• 在水环境中进行主动锻炼；
• 进行自由摆动运动的主动锻炼，无需用力拉紧：
  • 相关（与健康肢体同时）；
  • 反同伴（针对较弱的肌肉群单独使用）；
• 增加张力的练习；
• 练习以发展动作协调性和支撑功能。

综合运用各种治疗性运动方法——复杂体操和分析性体操、Bobath 方法技术（增强静态动力学功能训练）、F. Pokorny 和 N. Malkova 的复位方法（外部感觉促进）、Kabat 方法（本体感觉促进）——已在多种神经系统疾病（特别是脊柱骨软骨病）中得到应用。

在国外的理疗体操方法中，肯尼亚方法（1946年）被广泛应用。这种方法在捷克共和国尤为广泛（F. Pokorny、N. Malkova）。该方法的治疗包括以下几个部分：

• 热敷可改善受影响组织的血液循环；
• 肌肉刺激以快速重复的有节奏的被动运动形式进行，同时对受影响的肌肉进行轻柔的振动。在刺激过程中，肌肉和肌腱的众多本体感受器会受到刺激。结果，向脊髓后角发送的传入冲动增加，进而传递到脊髓前角的运动细胞，从而促进受影响肌肉运动功能的快速恢复；
• 复位（动作训练）是指在无振动的情况下进行的被动和主动-被动运动，但这些运动会影响触觉、视觉和听觉。复位包含几个步骤：首先，指导者必须向患者解释并演示将要进行的动作。之后，指导者用手指沿着运动方向轻轻抚摸将要收缩的肌肉，然后才进行被动运动。

刺激和复位的最佳时间为：轻度和中度损伤时每块肌肉5分钟，重度损伤时每块肌肉3分钟。

分析系统

在评估运动疗法在神经系统疾病和损伤患者治疗中的分析系统时，需要注意以下几点。分析方法允许单独纳入单个肌肉群，避免替代和复杂的组合。然而，这些系统并未考虑儿童（儿童神经病学）或成年患者（最佳运动刻板印象）运动功能发展的一般模式。

运动疗法分析系统的低效性，尤其是在神经系统疾病的后期恢复期，迫使我们放弃了在辅助运动表现条件下，逐步增加体力负荷的可行原则。运动疗法中出现了另一个方向，即在本体感受辅助条件下，运用“复杂运动”来激活受影响的肌肉。这一方向以卡伯特方法（Kabot，1950）或“本体感受辅助”系统，或“本体感受神经肌肉辅助”（PNF）的形式出现。

根据Voss和Knott（1956）的研究，这种运动疗法最初应用于战争创伤患者的综合治疗，后来开始用于治疗各种伴有严重运动障碍的疾病。

Cabot 系统提供的众多技术基于以下原则：

• 肌肉收缩的引导和协调刺激是本体感受刺激；
• 存在相关的运动类型，其中一些倾向于其他特定类型的运动；
• 运动行为由自愿（任意）运动决定。

Cabot 系统提供：

• 拒绝逐渐增加负荷；
• 从治疗一开始就对某个部分或整个肢体或躯干的运动施加最大可能的阻力；
• 排除对受影响肌肉的分析工作；不是对受影响肌肉进行孤立运动，而是提出一种复杂的运动，同时且连续地覆盖许多肌肉群；
• 促进麻痹（受影响）肌肉收缩的因素之一是其初步拉伸；
• 您应该忽略疲劳并参与最大限度的高强度活动。

作者提醒，并非所有方法都对患者有效。应首先尝试较简单的方法，然后逐步尝试更复杂或组合的方法，直至达到预期效果。

“本体感受促进”是使用以下技术实现的：

• 最大运动阻力；
• 拮抗肌的逆转；
• 对受影响的肌肉进行初步拉伸；
• 拮抗肌的交替；
• 复杂的运动行为。

A) 最大运动阻力可以实际用于以下技术：

• 教练用手施加阻力。阻力并非恒定，而是在肌肉收缩过程中随肌肉体积变化而变化。通过施加阻力，教练使患者的肌肉在整个运动过程中以相同的力量（即等张模式）工作；
• 肌肉交替工作。克服“最大阻力”，锻炼的肢体部位（例如肩部）移动到某个运动点。然后，训练者增加阻力，阻止其进一步运动。要求患者保持该肢体部位处于特定位置，并增加阻力，以等长运动模式（持续2-3秒）达到肌肉活动最大化。之后，降低阻力，要求患者继续运动。这样，等长运动就变成了等张运动；
• 重复肌肉收缩；自愿肌肉收缩持续到疲劳。在整个运动过程中，肌肉工作类型的交替进行多次。

B) 快速改变运动方向，即所谓的逆转，可以以各种变化形式进行，既可以进行关节的完整运动，也可以进行其各个部位的运动。拮抗肌缓慢逆转时，在其收缩方向上缓慢进行阻力运动，随后过渡到麻痹肌的阻力运动。在这种情况下，利用了刺激本体感受的效果，因为由于拮抗肌的张力，支配麻痹肌的脊髓运动细胞的兴奋性增加。可以要求患者在运动结束时（持续 1-2 秒）握住肢体远端，然后不停顿地继续进行相反的运动。拮抗肌缓慢逆转，等长保持，然后放松，或者拮抗肌缓慢逆转，然后放松，也是可行的。

在拮抗肌缓慢施加最大阻力后，快速向麻痹肌方向进行运动，称为拮抗肌快速回复。可以通过减弱阻力或帮助患者来加快麻痹肌的收缩速度。在快速运动结束时，必须保持肢体静止，并施加最大阻力。

B) 受影响肌肉的初步拉伸可以采用以下形式进行：

• 被动肌肉拉伸。将肢体置于适当的位置，通过屈曲或伸展多个关节来拉伸瘫痪肌肉。例如，为了训练股直肌，首先将下肢从髋部伸展，从膝盖弯曲。这种方法可以拉伸股直肌，为收缩做好准备。然后，通过伸展膝盖来锻炼这块肌肉；
• 从肢体固定位置快速拉伸。指导员要求患者通过抵抗拮抗肌，将肢体固定在特定位置，最大限度地激活未受影响肌肉的发力。然后，减小阻力，并引发患者肢体运动。无需充分发挥运动强度，而是将运动方向改变为相反方向，即让力量较弱的肌肉参与发力。因此，瘫痪肌肉的收缩发生在初步快速拉伸之后；
• 主动运动后立即进行快速肌肉拉伸。患者克服最大阻力，进行缓慢运动。教练突然降低阻力，使运动快速进行。无需将运动强度发挥到极致，而是通过调动受影响的肌肉群，将运动方向改变为相反方向。

D) 拮抗剂的交替：

1. 在进行的运动（肢体节段）框架内，拮抗肌缓慢交替进行等张收缩。运动：主动肌最大程度收缩。在一定剂量的阻力下，随后（也施加阻力）进行拮抗肌收缩。

注意！主动肌收缩越强，拮抗肌的促进作用（辅助作用）就越大。务必从一开始就在拮抗肌收缩中达到最大阻力，然后再对较弱的主动肌施加阻力。

收缩应缓慢进行，以达到最佳唤醒效果。

1. 缓慢交替的静态力量训练是指先进行等张收缩，然后进行相同肌肉群有限量的等长收缩或离心收缩。这种系统性技术会立即应用于此，并利用拮抗肌群。例如，当手臂在肘部弯曲（等张模式）时，治疗师会将动作停止在25°角，并要求患者继续以最大力量（等长工作模式）收缩屈肌，并用手抵抗该动作。然后，治疗师要求患者进行伸展，并在最大幅度或伸展结束时阻止该动作，并进行抵抗。
2. 节律性稳定是指以一定幅度阻断运动（医生用手施加阻力），然后阻断反方向的运动。例如，我们会采用对角线方案之一进行阻断：髋关节屈曲和旋转，增加阻力，迫使肌肉同时进行等长收缩；之后，医生立即要求患者进行反方向的髋关节伸展和旋转，并阻断该动作。
3. 缓慢交替——通过应用第一点中指示的程序来实现放松，之后每次收缩后都进行放松，直到达到新的等张收缩。
4. 静态用力和放松的缓慢交替包括应用第二点的程序，然后最大限度地放松肌肉。
5. 将第 4 点和第 5 点的程序结合起来，对拮抗肌采用缓慢交替放松（等张收缩后），对较弱的主动肌采用缓慢交替静态用力和放松（等长收缩后）。

注意！最后三个步骤用于放松紧张的肌肉。在这些步骤中，放松的时机至关重要。放松时间应足够长，以便患者能够感受到效果，并让医生确保达到最大程度的放松。

D) 复杂的运动动作由瘫痪肌肉与完整或受影响较小的肌肉的联合收缩完成。在这种情况下，并非训练单个收缩肌肉（或多块肌肉），而是训练参与患者最具特征的重要复杂运动动作的重要肌肉区域。

作者指出，日常正常的人体活动，在工作和诸如有益健康的体育锻炼等活动中需要一定的努力，其运动模式是沿着相对于身体垂直轴的对角线轨迹进行的。以这种方式进行的运动更有效，并且符合使用最大可能力量的可能性，因为：

1）允许您正确地解剖分布某些肌肉群并影响它们；

2）这些方案涉及大量运动肌肉群，治疗可同时覆盖大量感兴趣的肌肉，从而更快地获得效果。

练习时使用积木（带重物）、哑铃、拉伸器等提供阻力。也可以使用更简单的方案，通过一系列动作提供阻力，例如：向前、向后、向侧面爬行等。这些练习按顺序进行 - 从简单到复杂再到更复杂（起始姿势 - 躺下、四肢着地、跪下、半蹲等）。

复杂的运动沿着三个轴进行：屈曲和伸展、内收和外展、以及沿着两个主要对角平面以各种组合进行的内外旋转。朝向头部的运动被视为屈曲（基于肩关节和髋关节运动的性质），从头部向下和向后的运动被视为伸展，朝向中线的运动被视为内收，而从中线向外展的运动被视为外展。

在第一个对角平面中，肢体向头部（向上）和中线方向运动（屈曲-内收），或向相反方向——向下和向外（伸展-外展）。在第二个对角平面中，肢体向上和向外（屈曲-外展），或向相反方向——向下和向内（伸展-内收）。

屈曲-内收与外旋和旋后运动相结合，伸展-外展与内旋和旋前运动相结合。练习内容包括对称和非对称练习，应从肢体远端进行，利用肌肉的克服力、屈服力和保持力。允许两个关节（例如肩关节和肘关节、髋关节和膝关节）进行两个相反方向的运动。头部可以顺着运动方向转动。

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非条件性紧张反射在自愿运动形成中的作用

先天运动反射确保维持正常的姿势、平衡以及头部相对于身体的位置的协调姿势。

根据现有的分类，先天运动反射分为：

• 决定身体静止位置的反射（位置反射）；
• 确保返回到初始位置的反射（翻正反射）。

位置反射是指由于颈部肌肉神经末梢（颈部紧张反射）和内耳迷路（迷路反射）受到刺激而导致头部倾斜或转动。抬头或低头会引起躯干和四肢肌肉张力的反射性变化，从而维持正常的姿势。

脊柱骨软骨病治疗中的物理康复手段

翻正反射确保姿势在偏离正常位置（例如，伸直躯干）时得以维持。翻正反射链始于抬头，随后躯干位置改变，终于恢复正常姿势。前庭和视觉器官、肌肉本体感受器以及皮肤感受器参与了翻正反射的实施。

人的生产和日常活动与机体与环境相互作用的持续变化息息相关。在不断变化的外部条件下（例如，在游戏环境中、协调性训练等）掌握复杂的体育锻炼技巧就是这种相互作用的一个例子。大脑的分析和综合活动，促成了最精细分化的发展，使人们能够合理地进行某项锻炼。在此活动的基础上，形成了自主运动控制系统。

在法国，提出了一种基于发达的静态姿势和平衡反应的运动功能顺序训练方法。作者提出了一系列旨在激活躯干伸肌的体育锻炼。平衡训练是利用颈部紧张性不对称反射进行的。从同一角度来看，K. 和 B. Bobath 夫妇（Bobath Karela et Berta）的方法值得关注，该方法在于抑制异常的紧张性反射，通过一定顺序的更高级的协调性姿势反应，不断过渡到随意运动并调节相互的肌肉活动。抑制头部、颈部或肩胛带痉挛性麻痹患者的病理姿势和动作。因此，K. 和 B. Bobath 的方法非常注重正确使用紧张性反射。

主要的紧张反射有：

• 强直性迷路反射，取决于头部在空间中的位置。仰卧时，背部伸肌张力增高。患者无法抬头、肩部前倾或侧卧。俯卧时，背部屈肌张力增高。躯干和头部弯曲，双臂屈曲贴胸，双腿所有关节均弯曲；
• 不对称紧张反射（颈部）。向头部旋转会导致与旋转相对应的身体半边的肌肉张力增加，而另一侧的肌肉张力则降低；
• 对称性紧张性颈反射。抬头时，手臂伸肌和腿部屈肌的张力增加，低头时，手臂屈肌和腿部伸肌的张力则相反地增加；
• 联想反应——一种始于一侧肢体的强直反射，导致另一侧肢体肌肉张力增加。这种反射频繁重复，会导致挛缩。运动技能的主要病理是正常的自动平衡机制和头部位置被破坏。肌肉张力失调会导致病理性姿势，从而阻碍运动。根据头部在空间中的位置及其与颈部和身体的关系，不同肌肉群的张力会发生变化。

所有的紧张反射都会一起起作用，相互协调地加强或削弱。

该技术的特点：

• 选择抑制反射的初始体位。例如，初始体位——仰卧（在这种情况下，伸肌的痉挛程度会加重），将头部移至中间位置并向前弯曲。双臂以肩关节和肘关节为中心弯曲，置于胸前。双腿弯曲，必要时可外展。这样，就能形成一个能够拉伸所有痉挛性收缩肌肉的体位。