真空-低温-胎儿取出术

通过自然产道进行手术分娩始终存在胎儿损伤的风险，但在胎儿缺氧（窒息）的情况下，这种风险会急剧增加。此外，产科手术本身会引起胎儿心脏活动的反射性变化，其表现程度不同，类似于窒息时的心脏活动。文献资料和产科实践表明，分娩期间的外科手术干预常常伴有胎儿窒息。在许多情况下，手术用于治疗宫内胎儿的先兆窒息或早期窒息，以及母亲自身存在中毒、出血等情况，这些情况本身就可能危及胎儿的窒息。

长期以来，许多产科医生认为产科手术中发生的机械性创伤是造成产伤的主要原因，其后果包括新生儿窒息、脑出血或出现神经系统症状。

目前越来越多的报道认为，造成胎儿中枢神经系统损害的主要原因是宫内窒息，由于各种原因发生的宫内窒息可导致严重的循环障碍，直至出现脑出血、小脑幕破裂等。

近年来发展起来的分娩时胎儿颅脑低温治疗法已成功应用于治疗胎儿窒息。

在现代生物学和医学中，为了增强脑组织（众所周知，脑组织首先因机体缺氧而受损）对缺氧的抵抗力，防止缺氧发展并消除其病理后果，一种可靠的方法是降低脑温——“低温疗法”。这种方法可以暂时且可逆地将机体的生命活动水平降低。大量研究证明，在脑温适度下降的情况下，脑组织的耗氧量会降低40%至75%。

在人体降温过程中，体温每降低一度，人体耗氧量就会减少5%，在低温的影响下，氧气与血红蛋白的结合增加，血液中二氧化碳的溶解度增加。

颅脑低温与一般低温相比，在脑部冷却程度相同甚至更深的情况下，可以降低呼吸系统和心血管系统并发症的风险，因为在脑部和体温之间实现了显著的温度梯度。Parkins 等人的实验 (1954) 表明，在脑部温度降低 (32°) 的背景下，动物可以无痛地忍受 30 分钟的心脏停止血液循环。Allen 等人 (1955) 也获得了类似的结果。根据 Duan-Hao-Shen (1960) 的研究，在对实验动物进行头部冷却 (30°) 时，通过颈脑动脉向脑部供血 40-60 分钟的中断不会导致不可逆的变化。在脑温度为 30.1-27.1°C (分别为直肠 33-34°C) 时，血液充盈减少 40-50%；深度低温下，则下降65-70%。

研究表明，颅脑低温治疗时脑血管血流速度会降低。在此过程中，脑电图上会逐渐出现慢电位，大脑的生物电活动会受到抑制。据作者介绍，中度低温治疗，即脑温降至28°C，主要血管血流强度会降低一半。脑温下降得越快，进入脑部的血液量就越少。颅脑低温治疗最重要的作用是它能显著延长氧气储备的使用时间，并在氧气不足的情况下维持功能活动。颅脑低温治疗所创造的环境应被认为是温和的，将身体重要功能的活动切换到一个新的、更经济的水平。

在临床环境下进行缺氧条件下的颅脑低温治疗有几个目标：

• 减少身体，特别是大脑对氧气的需求；
• 通过恢复脑血管血流和微循环来预防或消除脑水肿；
• ^{恢复H +}离子的形成和去除之间的平衡。

低温会导致脑组织耗氧量降低，但不会降低其吸收氧气的能力。颅脑低温的积极意义在于其能够在相对较短的时间内实现快速有效的低温治疗。

大量作者的观察证明了在母亲体温过低时对胎儿进行冷却是无害的，通过这种方法可以降低胎儿的体温。当孕妇因严重的心血管系统和脑部疾病而有手术指征时，会对其进行低温治疗。实验研究证明了对胎儿进行母亲体温冷却的安全性，研究表明，母亲血液循环停止和体温降至0°以下与胎儿的正常发育相一致，但绒毛膜血性胎盘形成的怀孕阶段除外。在宫内发育期间接受冷却的动物随后会生下正常的后代。对狗的实验表明，全身低温期间子宫血液循环的减少不会使胎儿的状况恶化。作者得出的结论是，低温增加了胎儿对缺氧的抵抗力，因为由于温度下降，代谢活动和氧气消耗急剧减少。

新生动物对寒冷的抵抗力更强。 Fairfield (1948) 的实验证明了这一点。他将新生大鼠的体温降至+2.5°C，而在一些观察中，这些大鼠在一小时内没有心脏收缩，也没有观察到氧气消耗，但动物仍然存活。根据 Davey 等人 (1965)、Kamrin, Mashald (1965)、Herhe 等人 (1967) 的研究，在全身低温下对孕妇进行颅内手术时，妊娠和分娩没有并发症。术后，未观察到对胎儿及其进一步发育的负面影响。Hess, Davis (1964) 在对一名孕妇进行全身低温手术期间，对母亲和胎儿的心电图进行了连续记录。观察持续了16个小时——从低温开始到恢复正常体温。随着体温下降，血压下降，母亲脉搏减慢，胎儿心率减慢。开始升温后，初始参数逐渐恢复。恢复到初始水平。术后 1 个月足月分娩。孩子出生时的 Apgar 评分为 7。Barter 等人（1958）描述了 10 例因子痫剖宫产时实施低温治疗的病例，母亲和胎儿的预后良好。Herhe、Davey（1967）在对一名 4 岁儿童进行特殊心理检查时未发现孩子精神运动发育有任何异常，该儿童的母亲在妊娠 36 周时接受了全身低温颅内手术。分娩时对胎儿进行颅脑低温治疗的方法是由 KV Chachava、P. Ya. Kintraya 等人（1971）首次在产科开展的，当其他影响胎儿以改善其功能状态的方法无效时，他们可以使用冷冻疗法在胎儿缺氧期间对其进行治疗。根据 P. Ya 的资料Kintraya 等人（1971 年）发现，在难产分娩中采用此方法可使围产儿死亡率降低 24.3%。A.A. Lominadze（1972 年）得出结论，胎儿在分娩过程中接受颅脑低温治疗后，其心血管系统的功能状态得到改善，脑血管阻力和张力恢复正常，颅内压降低，脑循环得到改善。对颅脑低温背景下宫内窒息患儿进行的临床、神经病学和电生理学（ECG、EEG、REG）检查证实，使用该方法可防止胎儿大脑发生不可逆性变化，有助于加速新生儿中枢神经系统的恢复过程。同时，新生儿体温在低温治疗后（超过 48 小时）会逐渐升高。这可以得到积极的评估，因为窒息后中枢神经系统组织代谢过程的正常化相对较慢。因此，较低的脑温不仅在窒息期间，而且在随后的受损功能恢复期间也降低了组织对氧气的需求。

在分娩过程中发生胎儿窒息并需要通过自然产道手术分娩的情况下，现代产科会使用产钳或胎头吸引器进行胎儿娩出。器械引产是一种极端的产科措施。正如 KV Chachava（1969 年）所写，产科医生在母亲和胎儿的健康和生命受到威胁的情况下才会使用器械。如果说由于胎儿状况危急而需要手术，那么主要是窒息和循环障碍。产钳和胎头吸引器的设计能够可靠地固定头部，以便随后进行牵引。这种固定对新生儿来说并非毫无痕迹，本身就可能导致窒息和脑循环障碍。

与自然分娩相比，手术分娩的围产儿发病率和死亡率自然会增加。因此，根据Friedbeig（1977）对14000例分娩的分析结果显示，足月妊娠剖宫产分娩的新生儿中，阿普伽评分较低的新生儿出生率更高（21.5%）。剖宫产手术不仅会对婴儿出生后最初几分钟内适应宫外生活产生负面影响，还会对整个新生儿早期的发育产生负面影响。因此，剖宫产分娩的围产儿死亡率为3.8%，而自然分娩的围产儿死亡率为0.06%。

通过自然产道进行的产科手术对胎儿尤其危险。在通过自然产道进行的手术分娩方法中，目前最常用的方法之一是胎儿真空吸引法。值得注意的是，在某些情况下，为了获得活产婴儿，真空吸引是唯一可行的分娩方法。根据 Altaian 等人（1975 年）的研究，使用产钳分娩的围产儿死亡率为 2.18%，使用真空吸引法的围产儿死亡率为 0.95%。使用产钳分娩的产妇严重创伤发生率为 16.4%，使用真空吸引器分娩的产妇严重创伤发生率为 1.9%。根据 MA Mchedlishvili（1969 年）的研究，产钳分娩组的婴儿死亡率最高（7.4%），其次是剖腹产组（6.3%），使用真空吸引器分娩的婴儿死亡率最低（4.4%）。 VN Aristova（1957 年、1962 年）的研究中也发现了相同的模式。根据 GS Muchiev 和 OG Frolova（1979 年）的研究，使用产钳分娩的妇女的围产期死亡率为 87.8%，而使用胎头吸引术的妇女的围产期死亡率为 61%。根据 Plauche（1979 年）的研究，使用胎头吸引器时，14.3% 的病例会出现腱膜下血肿，12.6% 的病例会出现擦伤和颅骨损伤，6.6% 的病例会出现头颅血肿，0.35% 的病例会出现颅内出血。在评估儿童早期和晚期神经系统疾病的发生率时，使用胎头吸引器分娩和自然分娩之间只有细微的差别。结论是，如果技术正确且在每个病例中都有指征，与其他器械分娩方法相比，胎头吸引器是有效的，而且创伤性更小。

事实证明，按说明使用胎头吸引器是一种有效的工具，并且比产钳副作用更少。在出生后第 1 天和第 5 天，使用 Brazelton 新生儿行为量表和标准肾脏病检查检查了儿童。使用胎头吸引器的儿童在第 1 天的行为测试中对外界刺激的反应较差，在神经病学检查中的最佳反应少于对照组。两组之间的这些差异在第 5 天消失。研究发现，在没有宫内胎儿窒息的情况下，如果应用产钳的指征是母亲心脏病或分娩乏力，则儿童的围产期死亡率（1.5%）和发病率（1.6-2.1%）最低。当使用产钳治疗晚期妊娠中毒症、先兆宫内窒息或这些指征的组合时，儿童的围产期死亡率和发病率会增加 3-4 倍。后者也随着宫内窒息持续时间的增加而增加，围产儿死亡率也随着产程和缺水期持续时间的增加而增加，但无法确定这种与儿童后续发育过程中发病率之间的联系。

根据独联体国家中第一个使用胎头吸引术的 KV Chachava (1962) 的研究，在对用产钳和胎头吸引器取出的婴儿进行临床神经学和电生理检查时，产钳是一种比较粗暴的干预措施，并且与神经系统并发症一起，经常导致脑电活动发生显著变化，而使用胎头吸引器时，脑电图在大多数情况下都显示正常，这大大降低了脑损伤的可能性。通过对用产钳和胎头吸引器取出的新生儿进行检查，科学家们得出结论，他们的临床神经学状况、电生理指标（心电图、脑电图）表明，与胎头吸引器相比，产钳的损害作用更大。在研究胎头吸引过程中母亲和胎儿血液的酸碱平衡时，发现自然分娩和手术分娩期间母亲和胎儿血液均出现酸中毒，并且胎头吸引器不会对母亲和胎儿血液的酸碱平衡产生负面影响。一些研究人员指出，与自然分娩相比，胎儿真空吸引术中发生视网膜出血的新生儿数量有所增加。因此，根据研究数据，自然分娩后31%的新生儿出现视网膜出血，而真空吸引术后则有48.9%的新生儿出现视网膜出血。人们认为，视网膜出血的出现与真空吸引术本身关系不大，而与需要进行此项干预的产科情况有关。目前，真空吸引术是最常见的产科手术。

值得注意的是，许多作者在比较产钳和真空抽吸手术的长期后果时，没有考虑到胎儿头部在骨盆中的位置，因此，许多研究将胎儿头部压在骨盆入口处的真空抽吸手术与腔内或产钳进行了比较。在比较针对相同适应症和条件进行的手术时，许多研究人员得出结论，真空抽吸胎儿手术对儿童来说比使用产钳更为温和，并且使用时大多数不良后果都是由于违反了操作规则（快速形成真空、持续牵引、偏离骨盆轴线以及撕掉装置的杯）。

为了评估学龄前儿童和学龄儿童心理上最细微的偏差，他们会接受心理检查。为此，研究人员会使用各种测试来确定儿童的智力发育水平、性格类型和幻想能力。智力发育系数与分娩方式无关，也与妊娠晚期中毒发生率、产程延长或根据阿普伽评分对儿童状况的评估无关。儿童的智力（平均56%的儿童在18.4个月大时开始说话）和体格发育（65%的儿童在12.8个月大时开始行走）水平相同。

总之，应该注意的是，真空抽吸和应用产钳的操作并不是互相排斥的操作，正如一些现代作者指出的那样，它们各自都有自己的条件、适应症和禁忌症。

众所周知，对于胎儿和母亲而言，没有绝对安全的分娩手术。如果胎儿未遭受缺氧的损伤，在有利于分娩的条件下（骨盆和胎儿头部大小正常，胎儿头部在盆腔内的位置正常），短期胎头吸引术或产钳分娩通常不会对胎儿造成损伤。如果发生胎儿窒息，任何手术干预都会增加损伤的可能性，损伤程度直接取决于窒息的持续时间、严重程度以及手术持续时间。尽管现代自然产道手术分娩方法在产科实践中取得了巨大成就，但仍存在诸多缺陷。因此，发明并引入新型分娩器械，以便以最谨慎、无损伤的方式取出胎儿，具有重要意义。

文献数据分析和我们自身的研究表明，分娩过程中对胎儿进行颅脑低温治疗是一种新的、有效的抗缺氧方法，可以保护胎儿的中枢神经系统免受颅内产伤的影响，而这种损伤在器械助产中尤其高风险。此外，大多数作者得出结论，在胎儿缺氧的情况下，结合其他手术助产指征（众所周知，这些指征通常会同时出现），真空吸引术是一种更为温和的手术方式，在某些情况下，真空吸引术是唯一可行的手术方式。

由于国内文献中尚无关于在产科手术中应用胎儿低温法助产的专著,也未见剖宫产手术、产钳及低温真空吸引器在胎儿围产期护理中对比评估的资料,因此本文对低温真空吸引器装置及其操作方法、适应症及禁忌症进行详细描述。