造影剂的使用

口服造影剂

在腹腔和盆腔器官的CT扫描中，清晰区分肠管与邻近肌肉和其他器官至关重要。口服造影剂后对肠腔进行造影可以解决这个问题。例如，如果没有造影剂，很难区分十二指肠和胰头。

胃肠道的其余部分也与周围结构非常相似。口服造影剂后，十二指肠和胰腺清晰可见。为了获得最佳图像质量，建议空腹口服造影剂。

选择合适的造影剂

硫酸钡虽然能更好地覆盖黏膜，但它不溶于水。因此，如果计划进行需要打开肠腔的外科手术（例如部分切除吻合术），或存在肠道损伤风险，则不能使用这种口服造影剂。此外，如果怀疑存在瘘管或肠袢穿孔，也不能使用钡剂悬浮液。在这种情况下，有必要使用水溶性造影剂，例如泛影葡胺，因为它进入腹腔后很容易被吸收。

为了更好地评估胃壁，通常使用淡水作为低密度造影剂，并通过静脉注射布斯科潘（buscopan）来松弛平滑肌。如果切除膀胱并从回肠建立储液器，则首先通过静脉注射造影剂来检查腹腔，造影剂会随尿液排泄到储液器中，不会进入肠道的其他部位。如果需要检查胃肠道的其他部位，则在口服造影剂后进行额外扫描。

时间因素

20-30分钟即可充满胃肠道近端。患者需空腹少量多次地服用造影剂。如果需要用硫酸钡填充结肠，尤其是直肠，则至少需要45-60分钟。水溶性造影剂（例如，泛影葡胺）在肠道中的移动速度稍快。检查盆腔器官（膀胱、宫颈、卵巢）时，直肠注射100-200毫升造影剂可确保其与直肠清晰分界。

剂量

如需对整个胃肠道进行造影，必须将250-300毫升硫酸钡悬浮液与水充分混合，直至体积达到1000毫升。如需使用水溶性制剂，10-20毫升泛影葡胺（溶于1000毫升水）即可对胃肠道进行全面检查。如仅需对胃肠道上段进行造影，500毫升任何口服造影剂即可。

静脉注射造影剂

血管密度的增加不仅能够更好地区分血管与周围结构，还有助于评估病理改变组织的灌注（造影剂的蓄积）。这对于血脑屏障破坏、评估脓肿边界或肿瘤样结构中造影剂的非均匀蓄积至关重要。这种现象称为造影增强。在这种情况下，由于造影剂在组织中蓄积并伴随其密度增加，信号会放大。

根据临床情况，在静脉注射造影剂之前，通常会对感兴趣区域进行非增强扫描（即原生扫描）。通过比较正常图像和增强图像，可以简化对血管移植、骨骼炎症变化和脓肿包膜的评估。传统的肝脏局灶性病变CT检查也采用同样的技术。如果使用肝脏螺旋CT扫描，可以将造影剂灌注的静脉期作为非增强图像的模拟，与早期动脉期进行比较。这使得即使是微小的局灶性病变也能被检测到。

静脉注射造影剂

造影剂以静脉注射的方式给药，使团块（高浓度）在血管中尽可能长时间地维持，然后才在肺循环中被稀释。因此，为了达到足够的血管增强效果，应快速注射造影剂（2-6 ml/s）。使用外径至少为 1.0 mm（20G）的静脉套管，但 1.2-1.4 mm（18G、17G）更好。确保套管正确定位在血管腔内非常重要。在注射造影剂之前，以相同的速率静脉注射无菌生理盐水进行测试。穿刺部位没有皮下肿胀证实了套管定位正确。这也证实了可以通过穿刺静脉传递所需剂量的造影剂。

剂量

造影剂的剂量是根据患者的体重和诊断任务计算的。例如，检查颈部动脉瘤或主动脉瘤（以排除其夹层）时，造影剂的浓度应高于头部CT检查。在大多数情况下，按每公斤患者体重注射1.2毫升造影剂（碘普罗胺浓度为0.623微克/毫升）可获得良好的对比度。这样可以兼顾最佳的血管对比度和良好的造影剂耐受性。

涌入现象

由于造影剂和非造影剂血液同时进入上腔静脉，因此上腔静脉管腔图像可能出现增强和非增强区域。出现这种现象的原因是注射造影剂和开始扫描之间的时间间隔很短。造影剂从一侧注入，经腋静脉、锁骨下静脉和头臂静脉进入上腔静脉，从而检测到管腔内充盈缺损。如果未能意识到这种流入现象，可能会误诊为静脉血栓形成。当造影剂浓度过高时，尤其是在使用螺旋CT扫描时，更容易出现这种伪影。下文将更详细地分析流入现象。

对比剂初始阶段的影响

在肾静脉水平的下腔静脉中，可见潮汐血流现象。这种现象的出现是由于下腔静脉腔内同时可见来自盆腔脏器和下肢的非造影血液，以及来自肾静脉的含有较高浓度造影剂的血液。在造影初始阶段，肾静脉下方（尾部）的下腔静脉与降主动脉相比密度较低。

在肾静脉水平略上方，下腔静脉中央管腔未见强化，由于肾脏流出的血液的对比，两侧壁层均可见强化。如果肾脏被切除或肾静脉在不同水平汇入下腔静脉，则仅在一侧可见对比强化。此类密度差异不应误认为是下腔静脉血栓形成。

潮汐现象

如果我们顺着下腔静脉的管腔向右心房方向走，当其他注入造影剂的静脉流入该管腔后，就会出现额外的潮汐现象。在下腔静脉的管腔中，可以观察到密度不均匀的区域，这是由于湍流运动以及血液在注入和未注入造影剂时混合所致。这种现象不会持续很长时间，短时间内下腔静脉和主动脉管腔的密度就会趋于一致。

螺旋CT的具体特征

如果静脉注射造影剂后立即开始螺旋扫描，且腋窝静脉、锁骨下静脉和头臂静脉中的造影剂浓度很高，则相应侧胸部上孔区域的图像上必然会出现明显的伪影。因此，胸部螺旋CT检查应从下向上（从尾部到头部）进行。扫描从横膈膜及其周围结构开始，当到达头部时，造影剂已在肺循环中被充分稀释。这种检查技术可以避免伪影。

造影剂给药的不良反应

造影剂注射的副作用非常罕见。大多数副作用在注射后30分钟内出现，70%的病例在注射后的5分钟内出现。只有当患者存在风险因素时，才需要观察超过30分钟。通常，患者病史中会记录可能出现的副作用，并在检查前接受适当的术前用药。

如果患者在静脉注射造影剂后，尽管采取了所有预防措施，仍出现红斑、荨麻疹、瘙痒、恶心、呕吐，或在严重情况下出现血压下降、休克、意识丧失，则应立即根据下表采取治疗措施。需要注意的是，抗组胺药在静脉注射后不会立即起效，而是在潜伏期后才会出现。使用现代X射线造影剂时，严重反应（肺水肿、抽搐、过敏性休克）非常罕见，如果发生，则需要紧急重症监护。

所有可能对造影剂产生的反应都应记录在患者病史中。这样，放射科医生在规划未来检查时，就能提前获知患者对造影剂的敏感性可能增强。

放射造影剂不良反应的治疗

麻疹

1. 立即停止注射造影剂。
2. 大多数情况下，无需治疗。
3. 口服或肌肉注射、静脉注射抗组胺药：苯海拉明（diphenhydramine）25-50毫克。

对于严重荨麻疹和病变扩散趋势的情况，可皮下注射肾上腺素能药物：肾上腺素（1：1,000），剂量为 0.1 - 0.3 毫升（= 0.1 - 0.3 毫克），除非没有心脏禁忌症。

血管性水肿和喉头水肿

1. 皮下或肌肉注射拟肾上腺素药：肾上腺素（1:1000），剂量为0.1-0.3毫升（=0.1-0.3毫克）；或如动脉血压下降，缓慢静脉注射肾上腺素（1:10000），剂量为1毫升（=0.1毫克）。如有必要，可重复注射，但给药总量不得超过1毫克。
2. 通过面罩吸入氧气（每分钟6-8升）。如果治疗后水肿症状没有消失或继续加重，应立即呼叫复苏小组。

支气管痉挛

1. 通过面罩吸入氧气（每分钟6-8升）。设置患者监护：心电图、血氧饱和度（脉搏血氧仪）、动脉压。
2. 2-3次吸入β-肾上腺素能气雾剂：美沙酮（alupent）、特布他林（brethaire、bricanil）或沙丁胺醇（proventil、ventolin、salbutamol）。如有必要，可重复吸入。如果吸入无效，应使用肾上腺素。
3. 皮下或肌肉注射拟肾上腺素药：肾上腺素（1:1,000）0.1 - 0.3 ml（= 0.1 - 0.3）mg；或如动脉血压下降，缓慢静脉注射肾上腺素（1:10,000）1 ml（= 0.1 mg）。如有必要，可重复注射，但给药总量不得超过1 mg。

替代疗法：

氨茶碱（尤茶碱）溶于5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，剂量为6毫克/公斤体重，给药时间10-20分钟（负荷剂量），之后每小时0.4-1毫克/公斤体重（如有必要）。应监测血压，因为血压可能会显著下降。

如果支气管痉挛无法缓解或血氧饱和度低于88%，应立即呼叫复苏小组。

心动过速导致血压下降

1. 将患者的腿抬高至 60° 或更高，或将患者置于 Trendelenburg 体位。
2. 监测：心电图、血氧饱和度（脉搏血氧仪）、患者血压水平。
3. 通过面罩吸入氧气（每分钟6-8升）。
4. 及时提供静脉输液（盐水或林格氏液）

如果治疗无效：

肾上腺素（1:10,000）以1毫升（=0.1毫克）的剂量缓慢静脉注射，除非存在心脏方面的禁忌症。如有必要，可以重复注射，但每次注射的药物总量不得超过1毫克。如果血压无法升高，应呼叫复苏小组。

放射造影剂不良反应的治疗

血压下降，伴有心动过缓（迷走神经反应）

1. 监测：心电图、血氧饱和度（脉搏血氧仪）、患者血压水平。
2. 躺下时将患者腿抬高至 60° 或更高，或将患者置于 Trendelenburg 体位。
3. 通过面罩吸入氧气（每分钟6-8升）。
4. 及时提供静脉输液（盐水或林格氏溶液）。
5. 缓慢静脉注射0.6毫克阿托品。如果患者病情没有改善，则返回步骤2-4。
6. 阿托品可以重复使用，但总剂量不应超过成人体重0.04毫克/公斤（2-3毫克）。
7. 患者只有在血压和心率恢复正常后才能离开诊所。

血压升高

1. 通过面罩吸入氧气（每分钟6-10升）
2. 监测：心电图、血氧饱和度（脉搏血氧仪）、患者血压水平。
3. 硝酸甘油：0.4 毫克片剂，含于舌下（可重复 3 次）或作为药膏（从管中挤出 1 英寸（~2.54 厘米）的条状物并擦入皮肤）。
4. 将病人转移到重症监护室。
5. 如果患者患有嗜铬细胞瘤，应静脉注射5毫克酚妥拉明。

癫痫发作或抽搐

1. 通过面罩吸入氧气（每分钟6-10升）
2. 需要静脉注射5毫克地西泮（Valium）（剂量可以增加）或0.5-1毫克咪达唑仑（versed）。
3. 如果需要更持久的效果，应咨询专家（通常使用苯妥英（苯妥英钠）的静脉滴注给药-15-18mg / kg，速度为50mg / min）。
4. 监测患者，特别是血氧饱和度水平，因为使用苯二氮卓类药物可能会引起呼吸抑制。
5. 如果需要对患者插管，应呼叫复苏小组。

肺水肿

1. 抬高身体并使用静脉止血带。
2. 通过面罩吸入氧气（每分钟6-10升）
3. 缓慢静脉注射利尿剂：呋塞米（拉西克）20-40 毫克。
4. 可以静脉注射吗啡（1-3毫克）。
5. 将病人转移到重症监护室。
6. 必要时使用皮质类固醇。

甲状腺危象

幸运的是，使用现代非离子型碘药物时，这种并发症非常罕见。有甲状腺功能亢进病史的患者，在静脉注射碘伏（KB）之前，应先使用甲状腺抑制剂（例如高氯酸盐）阻断甲状腺功能。美卡佐利（Mercazolil）也用于减少甲状腺素的合成。这两种药物的药效大约在一周内显现。必须确保抗甲状腺治疗的有效性，并重复检测甲状腺激素水平。

如果患者的甲状腺功能亢进症临床表现不明显且未及时发现，使用含碘造影剂可能会加重病情，并诱发甲状腺毒症的临床表现。在这种情况下，患者会出现腹泻、肌肉无力、体温升高、出汗增多、脱水症状、无缘无故的恐惧和焦虑，以及必然的心动过速。这种情况的主要问题是，在甲状腺毒症危象出现之前，潜伏期很长。

部分潜伏性甲状腺功能亢进症或其他甲状腺疾病患者（尤其是居住在碘缺乏地区的患者）在静脉注射造影剂4-6周后，可能会出现迟发性碘诱发性甲状腺功能亢进症，无论造影剂的离子度和渗透压如何。无需特殊治疗，症状会在一段时间后自行消失。

对于需要血管内或口服碘造影剂（离子型或非离子型）的甲状腺癌患者，应格外谨慎。这是因为注射碘造影剂一周后，甲状腺对碘-131的摄取量平均下降50%，并在数周后恢复。因此，如果计划接受放射性碘治疗，则可能禁忌使用碘造影剂（静脉注射或口服）进行诊断。在这种情况下，需要咨询开具造影剂检查处方的主治医生。