預防結核病（卡介苗接種）

結核病是一個社會和醫療問題，因此，為預防結核病，開展了一系列社會和醫療措施。

社會活動消除（或最小化）導致感染傳播的社會風險因素。

旨在減少感染的健康人的風險和限制結核感染（防疫工作，及時發現和處理）的普及醫療預防措施，以及防止結核病（接種疫苗，化學預防）。他們建議在流行過程的所有部分的影響 - 結核分枝桿菌的來源，分配和傳輸，一個人的易感性病原體的條件。

這種做法可以協調各種預防措施，並分配社會，衛生和具體預防結核病。

具體預防結核病的目的在於增加機體對結核病病原體的抗性，並針對正在經受分枝桿菌攻擊的特定個體。免疫接種可增加健康人對結核感染的穩定性。提高機體對病原體作用的免疫力的另一種方法涉及使用對分枝桿菌有害的化療藥物。

為減少結核病問題的嚴重程度，國際衛生當局將結核病控制規劃的主要組成部分確定為患者和免疫結核病。卡介苗接種已在許多國家獲得認可。這在64個國家是強制性的，在118個國家正式推薦。這種接種疫苗是由大約20億所有年齡段的人進行的，並且仍然是大多數國家預防結核病的主要形式，可以防止嚴重形式的與分枝桿菌血源性擴散有關的疾病的發生。

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預防結核病：卡介苗接種

新生兒結核病的大規模接種是由兩種藥物進行的：結核病疫苗（BCG）和用於免疫初次免疫的結核疫苗（BCG-M）。疫苗製劑BCG和BCG-M是在1.5％谷氨酸鈉溶液中凍乾的疫苗菌株BCG-1的活分枝桿菌。BCG-M疫苗是疫苗劑量中分枝桿菌BCG重量含量減半的製劑，主要由於死細胞。

活的分枝桿菌菌株BCG-1在接種疫苗的體內繁殖，有助於發展對結核病的長期特異性免疫。疫苗誘導的免疫力

BCG在免疫後約6周形成。接種抗結核疫苗後的保護機制是抑制細菌從原發感染部位的血源性擴散，從而降低疾病發展和再激活的風險。BCG-1俄羅斯國內BCG-1俄羅斯在其他具有高免疫原性的亞型菌株中佔據了殘留毒力的平均位置。這意味著，由於具有高保護性能，從家用底物製備的疫苗具有低反應原性。引起不超過0.06％的術後淋巴結炎。

疫苗BCG和BCG-M製劑的控制基本論點

• 具體無害。無毒的俄羅斯菌株BCG-1。以及其他子類，具有足夠的穩定的殘餘毒力，以確保接枝生物中分枝桿菌BCG的繁殖。然而，在該測試中藥物的測試提供了對不存在增加菌株毒力的趨勢的恆定控制並且防止意外產生分枝桿菌毒性菌株。
• 沒有多餘的微生物群落。BCG疫苗的生產技術不提供防腐劑的使用，因此必須特別小心地控制製劑污染的可能性。
• 細菌的總含量。這個測試是藥物標準的重要指標。細菌數量不足可導致抗結核免疫力低下，並導致過度接種 - 不希望的接種後並發症。
• 製劑中活細菌的數量（疫苗的特定活性）。減少製劑中存活個體的數量會導致活細菌和死細菌數量的比例中斷，導致疫苗的保護作用不足。活細胞數量的增加可能導致疫苗給藥中並發症的發生率增加。
• 分散性。溶解後的BCG疫苗具有粗分散懸浮液的外觀。然而，大量細菌聚集物的含量會導致接種過程中過度的局部反應和淋巴結炎。因此，分散指數應至少為1.5。
• 熱穩定性。卡介苗疫苗非常耐熱。當在恆溫器中儲存28天時，保存不少於30％的活BCG。該測試證實，如果產品被正確儲存，疫苗將在標籤上指示的整個保質期內保持其原始生存力。
• 溶解性。當將溶劑加入安瓿中1分鐘時，疫苗必須溶解。
• 存在真空。疫苗在真空下安瓿中。根據使用該藥物的說明，進行疫苗接種的人員必須檢查安瓿的完整性和藥片的狀況，並且能夠適當地打開安瓿。

國家控制局 - 聯邦國家科學院國家生物醫學藥物標準化和控制科學研究所命名。湖人 Tarasevich（FGUN GISK） - 監測每個系列的疫苗進行單獨測試，並有選擇性地為所有測試系列的10％。以上所有內容都旨在確保國內疫苗BCG和BCG-M的高質量。

產物：在真空下密封，以（分別為10或20的劑量，）0.5或1.0mg BCG製劑的和BCG-M的0.5毫克的劑量（20個劑量）的安瓿與鈉的溶劑（0.9％的溶液一起氯化物）1.0或2.0毫升分別在BCG疫苗安瓿中，2.0毫升安瓿中的BCG-M疫苗。一個盒子含有5安瓿BCG或BCG-M疫苗和5安瓿溶劑（5組）。藥物應存放在溫度不高於8 ^的 C架子壽命2年，卡介苗和BCG-M - 1年。

BCG疫苗的疫苗劑量在0.1ml溶劑中含有0.05mg藥物（500000-1500000活細菌）。BCG-M疫苗的疫苗劑量含有0.025mg藥物（500,000-750,000活細菌）。

卡介苗接種：適應症

在健康的足月新生兒中，在生命的第3〜7天進行初次接種。

7歲和14歲的兒童將接受再次接種。對2 TE的Mantoux測試有負面反應。

出生時接種疫苗的兒童首次接種7歲（一年級學生）。

第二次兒童復種是在14歲時進行的（9年級的學生和第一年培訓的中等特殊教育機構的青少年）。

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使用疫苗的適應症BCG-M：

• 在產科醫院出院前一天 - 恢復原體重時體重為2000-2500克的早產新生兒;
• 在出院前護理早產兒部門 - 體重在2300克及以上的兒童;
• 在兒童綜合診所中 - 未在產科醫院接種過藥物禁忌症並且因禁忌症的清除而接種疫苗的兒童;
• 在結核病流行病學情況令人滿意的地區 - 所有新生兒; 在當地衛生當局決定的結核病發病率高達80/10萬人口的地區 - 所有新生兒。

卡介苗接種：禁忌症

新生兒接種BCG和BCG-M的禁忌症：

• 早產少於2500克BCG和少於2000克BCG-M;
• 急性疾病：
  • 宮內感染;
  • 膿性膿毒症;
  • 具有中度至嚴重嚴重程度的新生兒溶血病;
  • 嚴重神經系統症狀的嚴重神經系統損害;
  • 全身性皮膚病變;
• 原發性免疫缺陷;
• 惡性腫瘤;
• 廣泛的卡介苗感染，在家庭中的其他兒童中發現;
• HIV感染：
  • 一名患有繼發性疾病臨床表現的兒童;
  • 如果她在懷孕期間沒有接受抗逆轉錄病毒治療，則是新生兒的母親。

在婦產科醫院接種疫苗的兒童在康復1-6個月後接受BCG-M免疫接種治療。隨著免疫抑製劑和放射治療的指定，疫苗在治療結束後12個月給予。

兒童和青少年的重新接種有許多禁忌和限制。

在完全康復或撤回禁忌症後，應該監測臨時接種疫苗的人員並接種疫苗。在未列入本清單的每個個案中，經有關專科醫生的許可，進行針對結核病的免疫接種。

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卡介苗接種的方法

預防接種疫苗是由經過專門培訓的婦產醫院醫護人員，早產兒護理部門，兒童綜合醫院或助產士點進行的。

在兒科醫生檢查孩子後，在特別分配的房間內在早上接種新生兒。禁止在家中接種。在診所的選擇是由醫生（護理人員）與強制性測溫天進行疫苗接種的兒童接種前，給予醫療禁忌症和歷史數據，用的血液和尿液強制性的臨床研究。為避免污染，在一天內將結核病接種疫苗與其他腸胃外操作（包括血液採樣）結合起來是不可接受的。如果不滿足接種要求，接種後並發症的風險增加。在頭兩天沒有接種疫苗的兒童在頭兩個月內在兒童綜合醫院或另一家沒有初步結核病診斷的預防機構接種疫苗。在免疫接種前2個月以上的兒童需要初步設定2 TE的Mantoux。對結核菌素呈陰性反應的兒童接種疫苗（完全沒有滲透，充血或用棒狀反應達1毫米）。Mantoux檢測和免疫接種之間的間隔至少應為3天（考慮對曼圖斯試驗的反應的那一天），且不得超過2週。其他預防性疫苗接種可以在針對肺結核接種疫苗之前或之後至少1個月進行。

BCG疫苗在0.1ml溶劑中以0.05mg的劑量皮內給藥，BCG-M疫苗在0.1ml溶劑中以0.025mg的劑量給藥。打開前仔細檢查帶有疫苗的安瓿瓶。

以下情況不適用此準備工作：

• 如果安瓿上沒有標籤或不正確的填充物;
• 過期的保質期;
• 在安瓿存在裂縫和切口時;
• 當物理性質改變時（片劑起皺，變色等）;
• 在稀釋製劑中存在外來夾雜物或未稀釋的薄片。

幹疫苗在使用前立即用無菌0.9％氯化鈉溶液稀釋，應用於疫苗。溶劑應該清澈，無色並且不含外來雜質。由於安瓿中的疫苗處於真空狀態，首先用酒精和安瓿頭擦拭頸部，切割玻璃並用鑷子小心切斷密封處。只有在此之後，您才能釘上安瓿的頸部並將其切斷，並將切割的端部包裹在無菌紗布餐巾中。

在帶有疫苗的安瓿中，用帶有長針頭的無菌注射器轉移必要量的0.9％氯化鈉溶液。兩到三次搖動後，疫苗應在1分鐘內完全溶解。振動時沉澱析出或碎片不會破裂是不可接受的。稀釋的疫苗應避免陽光和日光（黑色紙筒），並在繁殖後立即食用。為了免疫接種，每個孩子使用一個單獨的一次性無菌1.0毫升注射器，其中帶有緊密配合的活塞和帶有短切口的薄針（第0415號）。在每組之前，疫苗必須與註射器徹底混合2-3次。

對於0.2毫升（2個劑量）一種接枝無菌注射器增益離異疫苗，然後通過針排出到棉花球用0.1ml疫苗以置換空氣，並在所期望的校準使注射器活塞 - 0.1毫升 將疫苗釋放到空氣或針頭的保護帽中是不允許的，因為這會導致環境和護士用活分枝桿菌的手感染。

在用70％乙醇溶液預處理皮膚後，在左肩外表面的上部和中間三分之一的邊界處嚴格皮內註射疫苗。針頭向上註入皮膚表層。首先，給予少量疫苗以確保針頭完全進入皮內，然後整個劑量的藥物（總共0.1毫升）。藥物在皮下的引入是不可接受的，因為它形成冷膿腫。使用正確的施用技術，形成至少7-8毫米的白色顏色的丘疹。通常在15-20分鐘內消失。禁止使用碘和其他疫苗部位的消毒劑溶液進行敷料和治療。

在疫苗室中，疫苗被稀釋並儲存在冰箱中（在鎖和鑰匙下）。人。與BCG和BCG-M免疫無關，在接種室內是不允許的。每次注射後，將帶有針頭和棉籤的注射器浸泡在消毒劑溶液（5％氯胺溶液）中，然後集中銷毀。

分外離異疫苗可在嚴格的無菌和保護免受陽光和熒光燈的作用2小時被使用。未使用的疫苗通過煮沸或通過在消毒溶液（含氯漂白劑的5％的溶液）浸泡破壞。

卡介苗接種疫苗：對疫苗給藥的反應

在BCG M-特異性應答在直徑5-10毫米和BCG與中心處的小束的滲透的形式發展的皮內給藥的位點和以在型天花地殼。在某些情況下，膿皰的出現。有時在浸潤中心有一個小的壞死，輕微的漿液性排泄。

在新生兒中，4-6週後出現正常的疫苗接種反應。在重新接種疫苗後的1-2週後進行局部接種反應。應防止反應部位受到機械刺激，特別是在水過程中。不要使用繃帶或處理反應部位，應該警告父母。反應在2-3個月內有時和更長時間內逆轉。90-95％接種在接枝位點的移植物由直徑高達10mm的表面剪刀形成。接種疫苗的兒童的觀察進行醫生和護士一般健康狀況，經過1,3和免疫後12個月應檢查接枝反應，並進行登記的規模和局部變化（丘疹，膿皰自然形成痂皮，帶有可拆卸或不下擺，色素沉著等）。

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卡介苗接種：開發新的抗結核疫苗的前景

今天在許多國家中使用古典TB BCG疫苗，是減毒活毒株M. 牛。隨著BCG的引入，免疫系統遇到了一組極其複雜的抗原，這決定了它的優點和缺點。一方面，全細胞疫苗通常具有免疫原性，並且在膜中含有它們自己的內置免疫刺激分子。此外，大量呈遞的表位確保了在接種遺傳異質群體時藥物的有效性。另一方面，這種疫苗的許多抗原競爭呈遞細胞，並且免疫優勢抗原不總是誘導最大保護或其瞬時表達。除此之外，總是存在免疫抑制元素或分子的複雜混合物的可能性。

當使用亞基疫苗時出現相反問題。一方面，疫苗中的抗原量可以減少到對保護性免疫的誘導非常重要並且由病原體不斷表達的有限分子集合。在另一方面，蛋白質亞基的結構的簡單性常常導致降低其免疫原性，因此需要使用疫苗免疫增強劑強效或佐劑，從而增加顯著的疫苗接種不良反應的風險。有限數量的潛在T細胞表位決定了需要徹底檢查疫苗組分對誘導異質群體回答的能力。

從某種意義上說，所謂的DNA疫苗，其中編碼它的多核苷酸序列代替微生物抗原，是亞單位疫苗的替代物。這種疫苗的優點包括它們比較安全，製造和引入的簡單和便宜（所謂的“遺傳手槍”可讓您免去接種疫苗的注射器）以及身體的穩定性。缺點是 - 部分與亞單位疫苗相同 - 免疫原性弱，抗原決定簇數量有限。

在尋找新型全細胞疫苗的主要方向中，以下是最為發達的疫苗。

1. 改性BCG疫苗。在解釋BCG疫苗無法保護成人人群免受結核病影響的各種假設中，有三種可以根據免疫學數據加以區分：
   • 在BCG中，沒有重要的“保護性”抗原; 實際上，在強毒的基因組M. 牛和臨床分離株M的結核識別的至少兩個基因簇（RD1，RD2），不存在於BCG;
   • 在BCG中，存在干擾贊助發展的“抑制性”抗原; 所以。在與D組的皇家醫科大學楊教授（倫敦）的密切合作鼠結核病CTRI人員的模型，其結果表明，實行共同的對結核分枝桿菌和蛋白的BCG基因與19 kDa的，這是在快速增長的分枝桿菌菌株不存在的分子質量母牛分枝桿菌或恥垢分枝桿菌導致這些分枝桿菌的疫苗功效減弱;
   • BCG不能刺激創造保護所必需的T淋巴細胞亞群（CD4 ⁺和CD8 ⁺ T細胞）的“正確”組合。它們主要刺激CD4 ⁺ T細胞。
2. 活減毒株結核分枝桿菌。這種方法的意識形態是基於這樣的假設。疫苗株的抗原組成應盡可能接近病原體的組成。因此，突變的結核分枝桿菌菌株H37Rv（mc23026），缺乏基因lysA和。因此，在不存在外源賴氨酸的情況下不能生長，在非微生物小鼠的模型中，C57BL / 6產生與BCG相當的保護水平。
3. 活疫苗是非微生物來源的。如牛痘，aroA，突變沙門氏菌和其他幾種載體的潛力正在積極調查。
4. 自然的方法是減毒分枝桿菌。他們研究了使用大量天然減毒的分枝桿菌環境如M. Vaccae，M. Microti，M. Habana作為治療性或預防性疫苗的可能性。

因此，在第1段中，正在製定一項基於BCG的新疫苗開發戰略。首先，試圖用來自RD1或RD2位點的結核分枝桿菌基因補充BCG基因組。但是，有必要考慮恢復疫苗毒株的毒力的可能性。其次，有可能從BCG基因組中去除“抑制性”序列。為這個基因創造所謂的敲除菌株。第三，他們通過創建表達蛋白質 - 溶細胞素基因的重組疫苗，開發了克服BCG疫苗向某些細胞結構傳遞抗原的“硬”分佈的方法。在這方面一個有趣的想法是由K. Demangel等人實現的。（1998）使用載有BCG的樹突細胞免疫小鼠抗結核病。

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亞單位疫苗抗結核病

目前，在設計新的抗結核亞單位疫苗方面最有前途的是利用分泌蛋白分枝桿菌（含輔料）相比，殺死它很好地活疫苗更高的效率聯繫在一起。在這些作品中，取得了令人鼓舞的成果。因此，通過使用來自健康PPD陽性供體的T細胞篩選分枝桿菌蛋白的免疫顯性表位，已經鑑定了許多保護性抗原。多蛋白中這些抗原決定簇的組合使得創建一種非常有前景的疫苗成為可能，該疫苗現在已經達到靈長類動物測試階段。

針對結核病的DNA疫苗

對於遺傳或多核苷酸接種，使用細菌質粒的環狀雙鏈DNA，其中所需（嵌入）基因的表達處於強病毒啟動子的控制之下。在基於Arg85複合物（三種分子量為30-32kDa的分枝桿菌蛋白質）的DNA疫苗的研究中獲得了有希望的結果。嘗試通過組合成一個分子抗原序列和調節免疫應答的基因來嘗試增強DNA疫苗的免疫原性。

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共軛合成疫苗預防結核病

這種疫苗是基於使用合成免疫原（增強免疫應答）和病原體（包括分枝桿菌）的蛋白質抗原。這種嘗試（相對成功）已經做出。

綜上所述，應該指出，尋找新的抗結核疫苗已經讓絕望的研究人員不止一代人熱情。然而，健康問題的重要性以及新基因工具的出現不允許在長框中推遲其決定。

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