银屑病治疗：光疗、局部治疗和系统治疗

牛皮癣的治疗方法多种多样，包括润肤剂、水杨酸、焦油制剂、蒽林、糖皮质激素、卡泊三醇、他扎罗汀、甲氨蝶呤、维甲酸、免疫抑制剂、免疫治疗剂和光疗法。

光疗

光疗法通常用于治疗大面积牛皮癣患者。其作用机制尚不清楚，尽管 UVB 射线会抑制 DNA 合成。光疗法采用补骨脂素和紫外线 A 辐射，口服甲氧补骨脂素，使用光敏剂并同时暴露于长波 UVA（330-360 nm）。光疗法具有抗增殖作用，有助于使角质形成细胞分化正常化。光疗法的初始剂量很小，但之后可以增加。药物或 UVA 过量会导致严重烧伤。虽然这种治疗方法比使用外用药物更容易，并且可以实现长期缓解，但重复治疗可能会导致皮肤癌。口服类维生素 A 可减少对紫外线的需要。窄谱 UVB 是一种有效的治疗方法，不需要补骨脂素。准分子激光疗法是一种使用极窄谱长波的光疗法。

全身光化学疗法（PUVA疗法）。在没有PTC禁忌症的情况下，必须确定患者皮肤对紫外线的敏感性。为此，需要使用生物剂量或MED（最低红斑剂量），即皮肤出现明显红斑的最低照射时间。生物剂量以分钟或单位面积能量表示：mJ/cm² ^（ UV-B）或J/cm²。PUVA^疗法对寻常型银屑病最为有效。经过15-20次PUVA治疗后，银屑病皮疹可消退75-90%。

选择性光疗 (SPT)。SPT 使用波长为 315-320 nm 的中波紫外线 (UV-B)。治疗开始时，UV-B 剂量为 0.05-0.1 J/cm²，每周^照射4-6 次，之后每次逐渐增加 UV-B 剂量 0.1 J/cm² ^。疗程通常包括 25-30 次。

芳香族维甲酸 (AR)。新替加松的用量为每公斤患者体重0.5毫克。如有必要，可将剂量增至每日每公斤患者体重1毫克。疗程为6-8周。新替加松对银屑病关节炎、手掌和足底银屑病以及甲板银屑病皮损均有良好的治疗效果。

Re-PUVA疗法。该疗法基于PUVA疗法和AR疗法的联合应用。在这种情况下，UFO和AR的剂量显著减少（几乎减半）。Re-PUVA疗法在治疗银屑病红皮病（急性症状消除后）、持续性及重度寻常型银屑病、银屑病关节炎方面具有显著疗效。

治疗牛皮癣的外用药物

外用银屑病治疗药物的选择范围很广，取决于疾病的分期和临床表现。局部用药可减轻炎症、脱皮和皮肤浸润。此类制剂包括含水杨酸（2%）、硫磺（2-10%）、尿素（10%）、地格拉诺尔（0.25-3%）的软膏和乳膏，以及糖皮质激素乳膏、软膏（diprosalik、belosalik、dermovate、lokazalen 等）和洗剂（用于头皮病变），具体取决于疾病的分期和临床病程。局部免疫调节剂（艾力得、普特彼）和卡西帕醇以及细胞抑制剂也有效。

润肤剂包括乳膏、软膏、凡士林、石蜡和植物油。它们可以减少鳞屑，每天使用两次或沐浴后立即使用效果最佳。鳞屑消退后，皮损可能会变得更红。润肤剂安全，适用于轻度至中度皮损。

水杨酸是一种角质溶解剂，可以软化鳞屑，使其更容易去除，并增加其他产品的吸收，在治疗头皮时特别有用，因为皮肤剥落可能非常严重。

牛皮癣的亚型

亚型	描述	治疗和预后
点滴状银屑病	儿童和青少年患链球菌性咽炎后，身体上突然出现许多直径为0.5至1.5厘米的斑块	治疗：使用抗生素治疗链球菌感染预后：继续治疗效果良好
银屑病红皮病	逐渐或突然出现大面积红斑，伴或不伴斑块形成。最常见的原因是局部或全身性糖皮质激素或光疗使用不当。	治疗：强效全身用药（例如甲氨蝶呤、环孢素）或强化局部治疗。焦油、蒽林和光疗可能导致病情加重。预后：如果消除致病因素，预后良好。
全身性脓疱型银屑病	突然出现大面积红斑，并形成脓疱	治疗：使用全身性维甲酸 预后：可能因心脏骤停而致命
手掌和脚底的脓疱性银屑病	手掌和脚底逐渐出现深层脓疱，可能伴有疼痛和致残。可能不会出现典型皮疹。	治疗：使用全身性维甲酸
大皱褶牛皮癣	腹股沟、臀部、腋窝、胸骨下、耳后及阴茎的牛皮癣，且包皮未切除。病变中心或边缘可能出现裂纹	治疗：局部应用低效糖皮质激素。焦油或蒽林可能会引起刺激。
指甲牛皮癣	甲板出现凹陷、粒化、斑点、变色和/或增厚，伴或不伴分离（甲剥离）。可能类似真菌感染。30%-50% 的其他类型牛皮癣患者会出现此症状。	治疗：全身治疗效果良好。可能需要病灶内注射糖皮质激素。预后：通常难以治愈。
加洛珀氏肢端皮炎	四肢远端病变，有时仅一个手指，随后形成鳞屑	治疗：使用全身性维甲酸、卡泊三醇

含有煤焦油的软膏、溶液和洗发水具有抗炎作用，可减少角质形成细胞的过度增生。焦油制剂通常在夜间涂抹，早晨洗掉，也可与外用糖皮质激素联合使用，或与天然或人工紫外线B（280-320 nm）照射（Gekkerman方案）联合使用，并逐渐增加照射剂量。

蒽林是一种具有抗增殖和抗炎作用的外用物质，其作用机制尚不清楚。有效剂量为0.1%乳膏或软膏，含量可增至1%。蒽林可能引起皮肤刺激和染色，因此在擦伤部位使用时应谨慎。如果在涂抹后20-30分钟内去除蒽林，则可以避免刺激和染色。使用脂质体蒽林时，不适感会减轻很多。

糖皮质激素通常局部使用，但也可进行皮损内注射。全身性糖皮质激素可能会加速脓疱型银屑病的进展，因此不应用于任何形式的银屑病。局部用糖皮质激素每日使用两次，有时可与蒽林或煤焦油合用，睡前使用。糖皮质激素夜间使用时，配合封闭敷料使用效果最佳。乳膏可在白天使用，无需敷料。糖皮质激素的药效取决于皮损范围。随着皮损改善，应减少糖皮质激素的使用频率或降低药效，以最大程度地减少皮纹和毛细血管扩张的形成。理想情况下，约3周后，应将糖皮质激素替换为润肤剂，持续1至2周。这将限制糖皮质激素的剂量并防止出现快速耐受。局部用糖皮质激素价格昂贵，因为治疗全身需要用药量较大（约1盎司，即30克）。长期在大面积体表使用糖皮质激素可能会加重病情。对于小型、浸润性、局限性或广泛性病变，强效糖皮质激素可有效治疗，方法是夜间敷用封闭敷料，早晨更换。与其他药物相比，停用局部用糖皮质激素后复发更快。

卡泊三醇是一种维生素D类似物，有助于促进角质形成细胞增生和角质化。它可以与外用糖皮质激素联合使用（例如，工作日使用卡泊三醇，周末使用糖皮质激素）。

他扎罗汀是一种外用类维生素 A，其效果不如糖皮质激素，但可作为辅助药物。

牛皮癣的系统治疗

口服甲氨蝶呤是治疗严重牛皮癣最有效的方法，尤其是对于局部用药或补骨脂素和紫外线 A 光疗没有反应的牛皮癣关节炎或牛皮癣红皮病或脓疱性牛皮癣。

甲氨蝶呤可抑制表皮细胞增殖。应持续监测血细胞计数、肾功能和肝功能。由于给药方案各异，因此只有该领域的专科医生才能开具甲氨蝶呤处方。甲氨蝶呤广泛用于治疗重症难治性银屑病（关节病、脓疱性、红皮病）和其他淋巴增生性疾病。通常每日口服2次，每次2.5毫克，或肌肉注射5毫克，连用5天，然后停药3天。另一种方案是，甲氨蝶呤的剂量最高可达25毫克，口服或肌肉注射25-30毫克，或每周静脉注射一次。为了达到银屑病的临床缓解，通常需要进行4到5个这样的疗程。临床经验表明，甲氨蝶呤（EBEWE）疗效显著，且副作用较少。为避免副作用，建议将其与亚叶酸钙联合使用。

全身性维甲酸类药物（阿维A酸、异维A酸）可有效治疗寻常型银屑病、脓疱型银屑病（异维A酸是首选）和掌跖银屑病的持续性病程。由于阿维A酸具有致畸作用且会在体内长期存在，孕妇禁用，停药后至少两年内应避免妊娠。使用异维A酸时也有妊娠限制，但其在体内的残留时间不会超过1个月。长期治疗可导致广泛的特发性骨质增生。

环孢素是一种免疫抑制剂，可用于治疗重症牛皮癣。疗程通常持续数月（有时长达1年），并与其他疗法交替使用。由于对肾脏及免疫系统的长期影响，不宜长期使用。环孢素A（Sandimmune-Neoral）口服剂量为3-4毫克/千克/天。环孢素适用于常规疗法无效或存在其他疗法禁忌症的重症牛皮癣患者。

其他免疫抑制剂，如尿酸、6-硫鸟嘌呤和霉酚酸酯并不完全安全，仅用于治疗顽固性牛皮癣。

免疫治疗药物包括肿瘤坏死因子 (TNF)-α 抑制剂（依那西普和英夫利昔单抗）、阿法赛普和依法利珠单抗。TNF-α 抑制剂已被证实可以治疗银屑病，但其安全性仍在研究中。阿法赛普是一种重组人蛋白混合物，由与白细胞功能相关抗原 (LFA) 3 型结合的 CD2 和人 IgG _{v 的 Fc 片段组成。}阿法赛普可在不影响 T 细胞数量的情况下抑制记忆 T 细胞数量，并有效预防斑块形成。依法利珠单抗是一种单克隆抗体，可竞争性结合 CD 11a（LFA-1 的一个亚群），从而阻断 T 细胞活性。

脓疱型银屑病、关节病型银屑病和银屑病性红皮病，当患者禁忌其他全身治疗方法、疗效较差或无效时，可使用糖皮质激素。建议使用曲安奈德或地塞米松，而非泼尼松龙。激素剂量应根据银屑病的严重程度和临床病程具体确定。通常使用小剂量（25-30 毫克/天）或中剂量（40-50 毫克/天）。

近年来，一类全新的药物被开发并投入临床实践，这些药物被称为“生物”制剂，它们选择性地影响疾病发病机制中的某些环节，并在最小程度上影响免疫系统的正常功能。英夫利昔单抗和依那西普等药物可以阻断肿瘤坏死因子α (TNF-α)，降低其活性，从而减少病变部位的炎症过程。这些药物已被批准用于治疗牛皮癣和牛皮癣关节炎。其他“生物”制剂——依法利珠单抗和阿法赛特——是T细胞拮抗剂，因此可以阻断这些细胞。它们仅适用于治疗牛皮癣。

牛皮癣的治疗方法选择

选择特定药物及其联合用药需要与患者密切合作，并注意潜在的不良反应。没有单一的理想联合用药方案，但应遵循简便易行的治疗方案。单药治疗是首选，但联合治疗也是常态。轮换疗法是指每1-2年更换一种疗法，以减少长期用药的副作用并控制耐药性。序贯疗法是指先使用强效药物（例如环孢素）以获得快速疗效，然后再使用更安全的药物。

轻度银屑病可单独或联合使用润肤剂、角质剥脱剂、煤焦油、外用糖皮质激素、卡泊三醇和/或蒽林治疗。也可进行日晒，但可能会加重病情。

中度斑块性银屑病应使用光疗或口服药物治疗。免疫抑制剂可用于快速、短期控制病情，并用于重症病例。免疫疗法适用于对其他疗法无效的中度至重度病例。

头皮斑块难以治疗，且对全身治疗具有耐药性，因为毛发会干扰药物的涂抹，并保护皮肤免受紫外线的伤害。睡前，可以用手或牙刷将10%水杨酸溶于矿物油中，涂抹于头皮上，然后戴上浴帽以增强渗透力并避免污染，并在早晨洗掉。白天可以使用更美观的糖皮质激素溶液。银屑病的治疗应持续至出现疗效。如果斑块持续存在，可根据皮损的大小和严重程度，在皮损内注射2.5或5 mg/ml的生理盐水曲安奈德。注射可能导致局部萎缩，但通常是可逆的。