醫院感染

院內感染（來自拉丁語nosocomium - 醫院和希臘nosokomeo - 照顧病人;同義詞：院內感染，醫院感染，衛生保健相關感染） - 是任何臨床可識別的感染性疾病，在患者發展為他的治療在醫院接受醫療幫助的結果還是停留在它，以及任何傳染病醫院的工作人員，其開發為他在這個機構工作的結果，不論症狀（後或住院期間）開始的時間 - 世衛組織區域辦事處，世界衛生組織，1979年感染認為院內，如果他們發展入院後至少48小時（除了在情況下，當病人去醫院的傳染病的潛伏期，其持續時間超過48小時）。

醫院感染包括病人因先前住院導致的確診感染再次進入醫院的情況。

醫院感染（NI） - 在周圍世界的發展速度重症監護病房嚴重的醫學和社會，經濟和法律問題取決於配置文件和部門的架構和技術特點，以及感染控制程序的充分性和平均為11％。患者ICU感染性並發症的發展顯著增加了致死率，增加了住院治療的持續時間和成本。

與使用各種侵入性技術相關的院內感染的發生率按下式計算：

一定時期內醫院感染病例數×1000 - 侵襲性裝置使用天數

據（NNIS - 國家醫院感染監察）院內感染的流行病學觀察USA（2002），院內感染中的“混合的”ICU臨床醫院的患病率，由上述公式計算為5.6〜NPIVL尿路感染 - 5 ，1和導管相關的血管生成感染 - 每1000天器械/程序應用5.2次。

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重症監護室內院內感染的鼻竇結構

• 醫院內的肺炎，包括與通氣相關的肺炎。
• 醫院氣管支氣管炎。
• 尿路感染。
• 血管生成感染。
• 腹腔內感染。
• 手術干預領域的感染。
• 軟組織感染（橘皮組織，注射後膿腫，感染褥瘡）。
• Nozokomialialnyysinusit。
• 醫院內腦膜炎。
• ICU患者醫院感染的來源。
• 內源性（〜4/5） - 患者的微生物菌群，在入院前可獲得併在醫院獲得
  • 皮膚，牙齒，鼻咽，副鼻竇，口咽，胃腸道，泌尿生殖系統，替代性感染灶。
• 外源（〜1/5）
  • 醫療人員，其他患者，醫療設備，儀器，護理用品，空氣，受污染的氣溶膠和氣體，非無菌導管和注射器，水和食物。

居住在外源和內源儲層的致病因子處於動態相互作用中。由一名患者內源性病原體突破引起的感染可能導致由於交叉感染引起的室內醫院感染爆發。這種現象包括病原體從一名患者經過一個中間水庫傳輸到另一名患者，這是一個醫療設備，護理用品，手和醫療人員手套。在文獻中有關於手機和phonendoscopes在醫院微生物群傳播中的作用的跡象。

醫院感染髮病機制的重要意義在於消化道機會性病原體的易位。下手術應激，創傷，血液動力學，代謝和其他病理學病症發展腸缺血，導致損壞腸細胞，和侵犯他馬達，分泌和屏障功能的影響。這是怎麼回事的上消化道病原體逆行定植，以及細菌及其毒素的易位進入門戶和全身血液循環。

Polisistemny細菌學分析ICU患者證實腹腔污染，胃腸道，血流，泌尿道，和肺組織的動態依賴於形態學和功能性腸疾病。

在ICU患者的醫院感染的發展 - 因素侵略微生物之間的不平衡的結果（密合性，毒力，以形成生物膜系統的能力«群體感應»，感應tsitokinogeneza，內切和外毒素的釋放）和抗感染患者保護因子（機械和生理屏障功能有用，先天性和獲得性免疫）。

ICU醫院感染的微生物結構

• 革蘭氏陽性菌
  • 金黃色葡萄球菌，
  • 利弊，
  • 腸球菌。
• 革蘭氏陰性菌
  • 腸桿菌科（大腸桿菌，肺炎克雷伯菌，變形桿菌，腸桿菌屬，沙雷菌屬），
  • 非發酵細菌（假單胞菌屬，不動桿菌屬，嗜麥芽窄食單胞菌），
  • （Bacteroides spp，Clostridium difficile）。
• 蘑菇
  • 念珠菌屬，
  • 曲霉屬（Aspergillus spp。）
• 病毒
  • 乙型和丙型肝炎病毒，
  • HIV，
  • 流感病毒，
  • 呼吸道合胞病毒，
  • 皰疹病毒。
• 其他微生物
  • 軍團菌屬，
  • М. 結核，
  • 沙門氏菌屬

所有醫院感染中超過90％是細菌來源的。醫院內感染的特徵在於高電阻對抗菌藥物從50到對苯唑西林等β-內酰胺類耐藥性葡萄球菌的醫院菌株的100％，腸球菌表現出對氨芐西林，慶大霉素和頭孢菌素類的高電阻，在國外文獻中有腸桿菌科的成員之間vankomitsinrezistentnyh菌株的報導β-內酰胺酶的產超廣譜，非發酵革蘭氏陰性菌具有高比例具有最高 它們的形成性的抗生素潛在 - 大多數菌株假單胞菌青黴素類，頭孢菌素類，氨基糖苷類，氟喹諾酮類不敏感，一些 - 碳青黴烯類。微生物病原體及耐藥結構院內感染的變化取決於醫院，一般醫院特別部門和微生物型材的型材，因此有必要進行局部微生物監測。

在醫院感染的治療中，應該區分經驗性和臨床性治療。

選擇藥物經驗性治療 - 一項艱鉅的任務，因為它依賴於醫院的微生物的特定抗生素耐藥性，以及伴隨疾病的存在，單或多種微生物感染及其定位。發現經驗性抗菌治療方案選擇不當會使醫院感染患者的致死率增加4倍以上（RR = 4.8,95％CI = 2.8-8.0，p <0.001）。相反，適當的初始抗菌治療具有保護作用（RR = 0.27,95％CI = 0.17-0.42，p <0.001）。有必要強調微生物表達分析的重要性，即在任用或改變抗生素療法之前獲得的臨床材料的革蘭氏染色。這種方法可以讓您在早期階段快速獲取有關擬定病原體的信息並區別抗生素治療。

根據主要醫院感染病原體譜的研究結果及其對抗菌藥物的敏感性，可以提出ICU醫院感染並發症的經驗性抗菌治療方案。

重症監護病房醫院感染的經驗性抗生素治療方案

本土化	對Gramm著色的結果	主要病原體	首選藥物
醫院獲得性肺炎	+	金黃色葡萄球菌	萬古黴素 利奈唑胺
	-	鮑曼不動桿菌 肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌	碳 青黴烯頭孢吡肟+丁胺卡那黴素頭孢烯酮/舒巴坦±阿米卡星
腹腔內感染	+	腸球菌屬。 金黃色葡萄球菌	萬古黴素 利奈唑胺
		A. Baumannn P. AeruginosaК. 肺炎桿菌大腸桿菌	碳 青黴烯頭孢吡肟+丁胺卡那黴素頭孢烯酮/舒巴坦+阿米卡星
傷口感染	+	腸球菌屬 金黃色葡萄球菌	萬古黴素 利奈唑胺
	-	銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌	Karbapenemы±aminoglikozidы（阿米卡星） 頭孢吡肟+阿米卡星Tsefolerazon / sulybaktam
血管生成感染	+	金黃色葡萄球菌	萬古黴素 利奈唑胺
尿路感染	+	腸球菌屬金黃色葡萄球菌	萬古黴素 利奈唑胺
	-	肺炎衣原體銅綠假單胞菌	氟喹諾酮類** Carbapenems Cefepime頭孢 烯酮/舒巴坦
	不著色	假絲酵母屬	氟康唑

• *如果您在啟動抗生素治療（不具有其自身的抗厭氧菌活性），最好是包括藥物與抗厭氧菌活性的方案考慮混合好氧厭氧菌群。
• 左氧氟沙星，莫西沙星，氧氟沙星。

為了有針對性地治療已確定病因的醫院感染，已開發了以下抗微生物治療方案

醫院感染並發症的Etiotropic療法 

A.鮑曼不動桿菌	亞胺培南	0.5克，每天4次
	美羅培南	0.5克，每天4次
	頭孢哌酮/舒巴坦	4克，每天2次
	氨芐西林/ sulbaktam	1.5克，每天3-4次
R. Aeruginosa	亞胺培南	1克，每天3次
	美羅培南	1克，每天3次
	頭孢吡肟±丁胺卡那黴素	2克，每天3次，每天15毫克/千克
	頭孢他啶+丁胺卡那黴素	2克，每天3次，每天15毫克/千克
肺炎衣原體	亞胺培南	0 5克一天4次
	頭孢吡肟	2克2次，一天
	頭孢哌酮/舒巴坦	4克，每天2次
	阿米卡星	每天15mg / kg
Е. 大腸桿菌Р. 驚人	環丙沙星	每天2次，每次0.4-0.6克
	阿米卡星	每天15mg / kg
	亞胺培南	0 5克每天3-4次
	頭孢哌酮/舒巴坦	4克，每天2次
腸桿菌屬	亞胺培南	0.5克，每天3-4次
	環丙沙星	0,4-0 6克一天2次
假絲酵母屬	氟康唑	每天6-12mg / kg
	兩性黴素B	每天0.6-1mg / kg

重症監護室發生醫院感染的危險因素

潛在疾病的嚴重程度，PON，營養不良，高齡，免疫抑制。

使用侵入性醫療和診斷技術（氣管內插管和通氣，創建永久性血管通路，延長膀胱引流，監測ICP。

擁堵部門，缺乏人員，存在感染的“活水庫”。

血管生成感染

該類別包括以下疾病：

• 與延長的血管導管插入和輸注治療相關的感染性並發症
• 與心血管系統中的異物植入相關的感染性並發症，
• 院內心內膜炎，
• 感染的靜脈血栓形成。

事實證明，感染和敗血症常常伴隨著麻醉醫師和緊張醫師的日常操作（中心靜脈和周圍靜脈和動脈導管插入術），而不是植入長效血管內裝置。

為了及時診斷導管相關感染，應該每天檢查並觸診導管區域的皮膚（當然，無菌規則）

診斷性臨床和實驗室血管生成性感染性並發症的標準：

• SSRM的存在，
• 在沒有血管外病灶的情況下血管床中感染源的定位，
• 至少在動力學中進行的微生物血液測試之一建立菌血症。

如果懷疑導管相關血管生成感染，則使用其他標準

• 從感染導管的遠端分離的血培養物和微生物群的身份。
• 使用半定量方法評估導管定植的生長> 15cfu。
• 通過導管和外周靜脈獲得的血液樣本的擴散的量化比率> 5為了診斷菌血症，以30分鐘的間隔從完整的外周靜脈採集兩個血液樣本。

除非懷疑導管相關感染，否則從導管中取得血液樣本不會產生。在採用抗微生物劑之前進行血液採樣。如果已經進行了抗菌治療，則在下一次給藥（接收）藥物之前取血。

導管相關血管生成感染髮展的主要機制

• 隨後從導管和皮膚之間的空間遷移至導管的內部（血管內）端部，
• 隨後沿著導管的內表面移動連接器的定植。

的導管，植入物和假體感染的發病機制的主導因素考慮細菌生物膜的臨床上重要的細菌中形成的，形成建立Enterobactenaceae為家庭的代表生物膜的能力，葡萄球菌屬，鏈球菌屬，腸球菌屬，放線菌屬，假單胞菌。和嗜血桿菌屬（Haemophilus spp）。

金黃色葡萄球菌，CoNS，腸球菌屬，大腸桿菌，肺炎克雷伯菌，真菌的血管生成感染的病原體。

目前，凝固酶陰性葡萄球菌引起所有血管生成感染的四分之一，而過去這些微生物僅被認為是污染物。這不僅是微生物現象，也是不良無菌的後果。這種腐生菌只有在現代生活免疫抑制的所有加重，特徵和廣泛使用抗生素的環境後果越來越嚴重的條件下才能表現出其致病性。

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醫院獲得的泌尿道感染

尿路感染的來源和途徑

• 醫務人員手中的微生物群和患者的尿道周圍區域 - 導管插入過程中的污染，
• 導管外壁和尿道粘膜之間的細菌增殖是“外部感染”
• 引流袋的污染隨後使內容物回流 - 腔內感染，
• 血源性感染。

所有泌尿道醫院感染中高達80％與使用導尿管和器械干預尿路相關。尿道導管患者細菌進入膀胱的最常見原因

• 安裝導管時不符合無菌條例，
• 導管和引流管的斷開，
• 在清洗膀胱過程中的污染，
• 引流袋的定居和污染尿液逆流入膀胱。

醫院感染的診斷標準

• 發熱> 38°C，白細胞增多，蛋白尿，圓柱尿，腎功能受損，
• 白細胞尿或膿尿（每1毫米³ > 10個白細胞），
• 尿定量微生物學檢查中的排泄分泌，滴度> 10 ⁵ cfu / ml。

在無菌尿道導管的幫助下，通過無菌尿道導管對膀胱進行導尿並遵守無菌規則，並立即將尿液送至微生物實驗室。

採用這種診斷方法，3.7％的ICU患者記錄有尿路感染。

院內uroinfektsii大腸桿菌，克雷伯氏菌屬的致病劑。，變形桿菌屬，腸球菌屬，腸桿菌屬，葡萄球菌屬，不動桿菌屬，念珠菌屬的真菌。

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用於治療泌尿道醫院感染的抗菌藥物

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急性單純性膀胱炎

• 氟喹諾酮類（左氧氟沙星，培氟沙星，氧氟沙星，環丙沙星），
• 磷黴素，氨丁三醇

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ICU患者的腎盂腎炎

• 頭孢他啶
• 頭孢哌酮，
• 頭孢吡肟，
• 碳青黴烯類，
• 氟喹諾酮靜脈內。

治療時間 - 強制性細菌控制不少於14天。

手術介入領域的醫院感染

本組感染，佔所有醫院感染的15％-25％的包括手術感染，燒傷和外傷傷口的發展速度取決於手術干預清潔傷口的類型 - 1,5-6,9％，比較乾淨 - 7 ，8-11.7％，污染 - 12.9-17％，“臟” - 10-40％。

領導傷口的醫院感染的病原體依然金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌移植後感染的最常見原因，大腸桿菌和腸桿菌科的其他成員 - 在腹部手術優勢病原體和感染婦產科。

醫院內腹腔感染

分配以下感染：

• 術後繼發性腹膜炎，
• tretichnyyperitonit，
• 腸系膜循環障礙（缺血/梗塞），
• 急性膽囊炎，
• 感染的胰腺壞死，
• 胃腸道穿孔（潰瘍，腫瘤），
• 與使用抗生素有關的假膜性結腸炎。

在微生物院內感染腹腔的結構佔優勢陰性微生物（63.8％），其中最常見的孤立不動桿菌baumanu（12,8％），假單胞菌aeruginos和大腸桿菌（無10,6％）。革蘭氏陽性菌群由各種腸球菌屬菌株代表。（19,2％），金黃色葡萄球菌 - 10,6％（80％分離的金黃色葡萄球菌苯唑西林抗性）。醫院內腹腔感染的病原學結構證明了其典型的醫院特徵。通過醫院病原體為主，而在社區獲得性腹腔內感染，最顯著病因作用大腸桿菌，變形桿菌和擬桿菌。

用於治療由艱難梭菌引起的假膜性結腸炎的藥物

• 甲硝唑（口服），
• 萬古黴素（口服）

預防醫院感染

基於證據的預防醫院感染定性計劃可以減少其發展頻率，患者住院時間和治療費用。通過實施感染控制措施可以預防發展的醫院感染的比例為20％至40％，感染控制措施應該有優先資助。

必須遵守以下原則：

• 人員培訓，
• 流行病學控制，
• 傳輸機制的中斷，
• 消除壓迫患者抗感染保護因素（外源性和內源性）。

預防醫院感染

醫院感染的危險因素	預防措施
部門擁擠，集中感染患者的ICU，缺乏空間和人員	隔離NI患者，建立單獨的護理崗位 嚴格遵守防腐手衛生規定 使用 無菌手套 使用高效防腐劑 優先使用一次性用品 高級殺菌消毒
在廣泛使用抗菌劑（選擇性抗生素壓力）的條件下選擇高度耐藥的病原體菌株	醫院（醫生+醫藥+材料和負責人）的感染控制服務創建 的醫院協議和處方開發 仔細本地微生物監測確保重症感染（降階梯經驗性治療）有足夠的初始治療 ，抗生素的適當劑量，如果必要， -血藥濃度監測 遵守抗生素的時機抗生素治療除外藥物無效旋轉
SKN，危重患者中微生物及其毒素的易位	選擇性清除NI高風險患者的胃腸道適應症 廣泛性腹膜炎，嚴重膿毒症和PON（任何病因）， 胰腺壞死，肝移植
臨界條件下病人從內生性生態位突破真菌微生物群的可能性很高	預防全身性念珠菌病的適應症 胰腺癌和對胰腺手術干預， 結腸穿孔 不一致胃腸吻合術， 脾切除綜合徵， 長（> 7天）呼吸機， 延長胃腸外營養， OPA 免疫抑制狀態（具體地，長期糖皮質激素治療）
氣管插管和機械通氣	門下的連續願望 在床上，半直立體位 胃的預防腹脹 限制應激性潰瘍的預防抗酸劑， 用洗必泰口腔治療 用技術來防止意外拔管，符合再插管的規則 使用肌肉鬆弛劑和中樞神經系統抑製劑的限制 了經鼻氣管插管（鼻竇炎的風險）的適應症的限制 “早“氣管切開術，在無菌條件下執行 應用程序關閉抽吸 Istemi 在電路及時清除任何冷凝物的 使用細菌過濾器
	導尿船舶嚴格的適應症和期限導尿 導管期間遵守接觸的注意事項（無菌手套禮服面具包裹無菌床單） 不育的最大化，在導管的網站 利用現代防腐劑與成熟的功效，適用於醫務人員手的治療，注射口病人的皮膚 細心保養一個座位導管（足夠的皮膚護理，防止水分積聚，無菌繃帶-紗布 透明或半透明的手的標籤，通過該透明標籤每日觸診導尿部位或觀察） 立即改變輸注系統的血液成分和加油乳液的輸血後
	輸液媒體的質量控制 在沒有感染的跡象都沒有進行例行更換中心靜脈導管 感染的情況下，不通過導絲進行更換導管（其他城市導尿的地方） 從一批高素質的皮下隧道導管在患者 安裝在緊急情況下更換導管不完全符合無菌和消毒立即以穩定病人的血流動力學但不得遲於48小時
導尿管	人員培訓導管手術 膀胱只有嚴格導尿 遵守無菌和防腐導尿的規則 間歇性導尿 使用閉式引流 提供了自由尿流 及時更換導尿管 抑制膀胱的常規清洗和排水
	加工前防腐劑應清洗術野清潔劑 ，製備皮膚應使用被證明有效防腐劑的手術視野 應該充分在所有糖尿病患者控制血糖水平，尤其要避免在圍手術期高血糖 圍手術期預防性使用抗生素只對感染並發症的風險的證詞給予並選擇該產品及其實施的基礎上，其對納義伯活動 對於具體的干預措施和建議利亞常見致病菌現場操作上公佈 預防感染野外作業有效止血，預防低溫外科方面，
手術干預	運作的製備 設備通風系統的正壓力的空氣過濾的足夠的功率 保持最佳氣候（溫度18-24℃，濕度50-55％） 關閉門窗 的合理限制上的工作人員的數量 在入口處到手術室不應使用粘墊，和紫外線照射預防感染在操作 準備手術室和麻醉團隊 強制性擦洗液，口罩，帽子，完全關閉 頭髮 手部衛生規則各自之前不使用刷子和海綿的 使用無菌高質量手套 在多個干預（整形外科手術，胸骨切開術）使用兩對手套的 從操作人員懸浮與普通感染性疾病和感染性皮膚損傷的症狀 製備患者 每當它可能是識別和治療高於干預區域以外的所有感染，位置不應該從手術區域的頭皮取出 除了當它很可能干擾操作 如果需要的話-要立刻去掉頭皮之前 脫毛機必須使用和脫毛劑代替剃須刀
血管內/心內導管和植入物	對導管，器械和護理工作規則中的人員進行培訓，定期評估無菌和消毒規則的知識，導管插入技術和導管護理
	小心處理組織， 去除不能存活的組織 充分利用排水溝和縫合材料 消除小腔， 能夠勝任對手術創傷的護理

預防各種類型的醫院感染所需的組織和衛生衛生措施：

• 現代建築和技術解決方案，
• 流行病學監測（或監測）醫院感染，
• 分離患有化膿性並發症的患者，
• 引入每名姐妹患者人數最少的原則，
• 減少術前時間，
• 創建聯邦和地方協議和表格，
• 應用高效防腐劑（或已證實有效的防腐劑），
• 嚴格遵守手部衛生規定，
• 進行高質量的殺菌消毒，
• 對侵入性裝置和設備的工作規則中的人員進行培訓，定期評估無菌和消毒規則的知識，導管插入和導管護理技能，
• 臨床適應症消失後立即切除侵入性器械，
• 應用具有抗微生物和抗生物膜塗層的侵入性裝置。