治疗出血的内窥镜检查

治疗性内镜治疗上消化道出血已有悠久历史。1956年，硬式内镜成功用于止血。1968年，Palmer报道了内镜技术在出血部位的可视化以及热效应。

超过80%的上消化道出血可自行止血，因此患者只需常规对症治疗。自发性出血通常在12小时内止血。大多数患者在入院前即可止血。保守止血后，出血复发通常发生在术后3天内。对于持续出血或出血复发的患者，内镜止血是首选方法。其有效性较高。只有不到10%的患者需要紧急手术止血。

内镜止血指征。

1. 轻度出血。
2. 患者出现严重出血，且有绝对手术风险，无法稳定病情。

内镜下止血方法

1. 凝固血液蛋白，采用靶向药物：96度酒精、单宁、胶原蛋白等，目的是压缩出血血凝块。
2. 对出血血管进行低温处理：氯乙烷、液化二氧化碳等。这些制剂通过特氟隆或聚乙烯导管施用。导管远端区域的管腔应收窄；为此，将导管远端区域拉至火焰上方。施用过程中会产生大量蒸汽；为了将其通过活检通道排出，导管的尺寸会明显小于其本身尺寸。施用氯乙烷后，需进行两到三倍的空气交换，以防止燃烧，以便进行电凝或光凝。氯乙烷使用注射器施用，每次不超过20毫升。止血效果短暂，需要巩固治疗。
3. 组织液压填塞术，使用注射针进行。重要条件是将液体注入黏膜下层，从而压迫黏膜下层的血管。在液体中添加血管收缩剂（麻黄碱、美沙酮、安多克松）可提高止血的可靠性。麻黄碱由于起效时间短，不太理想。不宜使用奴佛卡因，因为它具有明显的解痉作用。液压填塞术使用20至70毫升的生理盐水。浸润从远端开始，然后移至近端。填塞注射3-4次，直至溃疡缺损缩小并止血。如果十二指肠球部溃疡，无法穿透球部，可经幽门黏膜下层进行填塞，填塞部位需穿刺4处，以穿透所有壁面为宜。针头应插入，距离溃疡边缘0.5-0.6厘米。填塞效果可持续2-2.5小时。
4. 通过使用成膜剂对出血部位产生机械作用。使用成膜气雾剂和医用胶水：BF、MK-6、MK-7、MK-8 等。它们可用于在光凝和电凝后强化凝固组织。使用注射器通过导管施用。气雾剂粘合剂组合物可用于轻微出血的初步止血，或用于固定覆盖粘膜糜烂区域的血凝块和纤维蛋白。使用时，必须遵循以下规则：
   1. 薄膜必须长时间保留在黏膜缺损的表面。这可以通过对缺损进行适当的处理来实现：用水冲洗缺损处，清除血液、食物块和黏液，并用乙醚或酒精擦干；
   2. 成膜溶液最好“从上至下”使用，即从患者的“病侧”（例如，如果是胃小弯溃疡，则从右侧）开始使用，这样有利于更好地填充缺损，并防止药物进入内窥镜的光学元件。药物应在适度的压力下注入导管，以免溅到大面积区域；
   3. 在使用溶液期间，胃和十二指肠不应充满过多的空气，因为当器官塌陷时，薄膜与缺损底部的接触会被破坏；
   4. 涂抹后立即向导管内注入1-2毫升丙酮，以防止形成的薄膜堵塞导管。取出内窥镜后，用丙酮清除导管末端的胶水，并从内窥镜中取出导管。

该方法可防止内窥镜活检通道被聚合物薄膜封堵，从而避免设备故障。建议每天使用，因为聚合物薄膜可能在24小时内碎裂，导致缺损暴露。

5. 胶水组织浸润。使用柔性针头或无针注射器将胶水注入粘膜下层。这种方法的危险性在于可能引发蜂窝织炎。
6. 电热凝固术。使用单极和双极电极。为防止血液涌入出血点，需要用冰水冲洗出血部位，有时还需要改变患者的体位。单极电极的暴露时间不应超过 2-3 秒，双极电极的暴露时间不应超过 4-5 秒。随着暴露时间的增加，穿孔的风险急剧增加，并会产生过量的烟雾，这会使内窥镜检查变得复杂，并需要更频繁地抽吸。必须始终观察出血部位；如果看不到，则不允许凝固。建议从溃疡周围的 4-7 个区域开始对组织进行点状脱水，从溃疡边缘向后退 2-4 毫米。此后，用液态血液冲洗溃疡缺损处并进行靶向凝固。禁止凝固溃疡底部的血管。

单极电极电凝时，坏死区域在2秒内延伸至黏膜，4秒内延伸至黏膜下层，6-7秒内延伸至肌层，10秒内延伸至浆膜。双极电极电凝时，坏死区域沿着黏膜延伸，而非深入黏膜，因此危险性较低。

7. 激光光凝术。具有良好的止血效果。缺损底部覆盖一层凝固的血液膜，凝固性坏死区延伸至胃壁黏膜下层。在肌层和浆膜层中观察到炎性水肿和小血管淤滞。此外，使用激光照射时，由于组织中液体的蒸发，可观察到组织起皱和缺损面积减小，从而导致血管受压和血栓形成。使用短波长的激光照射：钕（波长 1.06 μm）、氩（0.6 μm）和铜（0.58 μm）。

激光治疗的适应症包括急性和慢性溃疡、黏膜损伤、静脉曲张以及肿瘤崩解引起的持续性出血。成功应用激光治疗的前提是能够清晰地看到出血点。由于血液会吸收能量，血液及其凝块会显著降低光凝治疗的效果。如果出血持续，必须清除出血点的血液及其凝块。电凝治疗时，激光束的照射方向应为切向，而切割治疗时，激光束的照射方向应为垂直。有效照射时间取决于出血点的性质、血管直径、激光功率以及其他因素。

8. 硬化疗法。用于硬化食管静脉曲张。有时，它会被注射到胃和十二指肠溃疡缺损周围的组织中。硬化剂（十四烷基硫酸钠、静脉曲张抑制剂、血栓形成剂等）可通过血管内和血管周围途径给药。联合给药效果最佳。使用针头从远端开始注射，第二次注射则从更近端开始。一次注射量最多为5毫升。3-4天后，当肿胀消退且蜂窝织炎威胁消失时，可以重复注射。
9. 夹闭或结扎出血部位的血管和组织。
10. 使用 Blakemore 型探针对食道、胃和十二指肠进行球囊填塞。

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