炎症性肌病：治療

治療炎症性肌病

藥物在炎性肌病中的使用具有經驗性特徵。他們的療效尚未在大規模，雙盲，安慰劑對照試驗中得到證實。此外，在許多臨床研究中，皮肌炎和多肌炎患者亞組並未分離。在這方面，對於這些不同疾病中的每一種，這些或其他治療方法的療程和真正療效仍不清楚。因此，現代治療方案通常僅基於個別的觀察性觀察。儘管缺乏全面的信息，但大多數專家認為免疫抑制治療對許多炎症性肌病患者有效。這將在未來對這些基金進行大規模受控試驗方面造成道德困難。然而，這樣的研究是必不可少的，以評估新的和更具體的辦法炎症性肌病的治療功效，對免疫學“目標”，這是不是在目前的影響（例如，補體介導的肌束插座體液“攻擊”皮肌炎或多發性肌炎中肌纖維上寡克隆細胞毒性T淋巴細胞的攻擊）。

治療和皮肌炎和多肌炎通常以皮質類固醇開始。向內指定初始劑量潑尼松龍變化從30到100mg /天，但優選的方法被認為是更積極的，因為更高的總劑量，更顯著是在治療的最初幾個月的臨床效果。此外，更早的治療開始，它可以更好。隨著晚期治療，其有效性降低。潑尼松龍（80-100毫克，或1毫克/千克）的日劑量通常是每天一次在上午服用4-6週，直到它成為增加肌肉強度和/或開始下降CPK水平。雖然據報導，在CK水平的下降往往先於肌肉力量的增加，我們已經看到了一些患者的CPK下降發生的活動一段時間肌無力後減少。因此，在確定皮質類固醇的劑量時，您可以關注兩種指標，但臨床反應比實驗室指標的變化更可靠。

在一個有利的反應，並且不存在不希望的副作用的潑尼松龍的劑量可以在達到（通常4-6個月後）的15-20 mg，每天或每隔一天30毫克維持劑量直至逐漸降低至20毫克每3-4週。在劑量隨後的還原產生的非常緩慢 - 2.5毫克（每日攝入量）或5mg（接收日子）每4-6週，同時維持或增強的治療效果。為了節省效果往往需要接受潑尼松龍<隔日10-20毫克），許多個月的維持劑量，甚至在誰反應良好，類固醇的患者。皮質類固醇和在113例炎性肌病其他攝取免疫抑制療法的有效性的回顧性分析表明，皮肌炎響應與潑尼松龍更好的治療：30％的患者在60％的患者完全消退有部分反應的症狀，只有10％的患者對治療有抗性的。73％，沒有效果 - - 17％之間的患者，局部改善10％，觀察到患者的症狀多發性肌炎完全消退。在包涵體性肌炎中，這些指數分別為0,58和42％。

在嚴重的情況下，通常用於/引入高劑量甲基強的松龍（1克/天）。雖然已經相比口服和靜脈內途徑的功效對照研究中，未在推測可能與免疫學機制相關的炎性疾病中的高的類固醇劑量進行的，高效率的開/（例如，血管炎和結締組織疾病），證明使用的方法治療皮肌炎和多發性肌炎。經驗表明，每天給予甲基潑尼松龍（1g IV早晨2小時）持續3-5天，可以解決炎症過程早期主動緩解的問題。這種治療方法可以在“日間醫院”的條件下進行，但要仔細監測電解質，葡萄糖，重要功能，不良情緒反應的水平。在某些情況下，高劑量皮質類固醇的給藥必須取消，因為嚴重過度活躍的發作或相反，嚴重的抑鬱症。靜脈注射完成後，患者轉入潑尼松龍攝入。起初，相對較高的劑量是規定的 - 80毫克/天，患者需要2週。然後劑量逐漸降低，最初為60毫克/天（3-4週），然後是50毫克/天（3-4週）和40毫克/天（3-4週）。該方案的替代方案可以是每3-4週重複單次（“加強”）靜脈內註射甲基強的松龍，但是這種方法在實踐中更昂貴且不太方便。

在沒有改進在3個月內口服或靜脈注射皮質類固醇可能狀態到糖皮質激素抵抗的開始之後（在肌肉力量的增加）的客觀證據 - 在這種情況下，在除去藥物必須加速。

在開具皮質類固醇激素時，應仔細檢查患者，以排除增加副作用風險的伴隨疾病。在糖尿病，胃炎，胃潰瘍，高血壓，骨質疏鬆症或因並發症的風險感染的存在禁用皮質類固醇。但是，即使在處理過程中不存在這些條件與皮質類固醇可能發展的副作用，例如體重增加，葡萄糖耐量受損，Cushingoid特徵，血壓上升，胃炎和胃潰瘍，骨質疏鬆，髖部，白內障，青光眼，煩躁的缺血性壞死，在兒童中，發育遲緩。每隔一天引入藥物可減少這些副作用的可能性。雖然沒有研究比每天攝入的藥物每天服用低時證明治療效果，大多數醫生喜歡了好幾個月每天任命皮質類固醇，直到治療效果是明顯的，再經過一天的病人轉移到接收電路。為了預防副作用，制定抗酸劑和H2受體拮抗劑，建議使用低卡路里飲食和有限的鹽攝入量。經常有面部潮紅，和一般的煩躁，但是很多患者都願意忍受這些副作用，一旦得知皮質類固醇的劑量可以減少這些影響會盡快減少。通過早上開出潑尼松治療可以減弱失眠。如果發生不可耐受的副作用，應減少潑尼松龍的劑量或取消藥物。

類固醇肌病是最嚴重的副作用之一，難以糾正。隨著長時間使用高劑量潑尼松龍，2型肌肉纖維的選擇性萎縮可能發展，導致肌肉無力增加。下肢近端肌肉，例如髖屈肌，往往放大弱點。相同的肌肉常常受到影響並伴隨著皮肌炎或多肌炎的惡化。因此，類固醇肌病可能難以區分最炎性肌病的進展。原纖維化和正面急性波的保存（根據EMG數據）證明有利於炎性肌病。從引起的疾病的進展，因此視圖多個加強肌肉無力的實際點，需要在氫化潑尼松劑量的增加。然而，在每個這樣的情況下，患者的病情，應認真評估 - 如果他有可能挑起加重全身性疾病或感染的任何跡象，而不是惡化之前是否增加強的松的劑量，其中肌肉群narosla弱點。例如，如果伴隨著增加的頸屈肌和吞嚥困難的弱點下肢近端肌肉的日益增加的弱點，類固醇肌病的可能性較小。另一方面，類固醇肌病與炎症性肌病惡化的組合是可能的。在這種情況下，有必要減少糖皮質激素劑量來彌補這一目的另一個（“類固醇替代”），免疫抑製劑。

硫唑嘌呤通常與皮質類固醇聯合使用。患有皮肌炎和多肌炎的患者被指定用於降低潑尼松龍的劑量，伴隨副作用的發展或作為皮質類固醇耐藥性的主要藥劑。在使用皮質類固醇之前任用硫唑嘌呤是沒有道理的。硫唑嘌呤的劑量是2毫克/千克/天，但一些臨床醫生使用更高的劑量 - 高達3毫克/千克/天。硫唑嘌呤的主要副作用通常是劑量依賴性的，因此可以通過降低藥物劑量來消除。服用硫唑嘌呤時，骨髓抑制可伴隨白細胞減少症，血小板減少症和貧血症的發展以及中毒性肝損傷。硫唑嘌呤的一個顯著缺點是其作用表現在3-6個月內，因此在需要快速作用的情況下，這種作用是不切實際的。因此，只有在皮質類固醇療效不足的情況下，硫唑嘌呤才值得添加到治療方案中。

據一些報導，甲氨蝶呤可以有效治療炎性肌病患者，對皮質類固醇耐藥。甲氨喋呤的作用比硫唑嘌呤快，儘管口服給藥的吸收是可變的。甲氨蝶呤可能具有肝毒性作用，引起口腔炎，骨髓抑制，肺炎。如果在前3週內口服給藥，甲氨蝶呤的給藥劑量為每週5-10毫克（間隔12小時為2.5毫克），然後逐漸增加劑量為每週2.5毫克 - 每週最多20-25毫克。該藥可以處方和靜脈注射 - 每週0.4-0.8mg / kg的劑量。一般來說，神經科醫生經常用其他免疫抑製劑治療炎症性肌病，而且很少使用甲氨蝶呤。

當皮質類固醇治療無效時，最常使用炎性肌病中的靜脈內免疫球蛋白。在兒童和老人，以及在患者其他類別的發展與糖皮質激素治療並發症的高風險/ IVIG往往被視為首選藥物。在聯合研究中，靜脈注射免疫球蛋白已引起臨床顯著改善，20 23的皮肌炎患者，以及11 14的多發性肌炎患者。在患有皮肌炎靜脈注射免疫球蛋白減少肌肉無力，皮膚改變，免疫異常的指標，和毛細血管密度增加，降低的血管中的膜攻擊複合物和MHC-1的表達對肌肉纖維的程度的檢測能力的嚴重程度。上比較不同治療方案對照研究的結果還沒有被報導，但最常見的免疫球蛋白憑經驗為2克/公斤，其被2-5天施用的總劑量施用。IV免疫球蛋白的作用通常持續不超過4-8週。因此，為了保持數月的效果，該藥繼續每月施用一次（“助推劑”）。如果3-4個月沒有效果，那麼每月進一步給藥是不合適的。內服小劑量皮質類固醇和靜脈注射免疫球蛋白可協同作用，但需要進行對照研究以證實這種效應。

IV免疫球蛋白的主要缺點是成本高，效果時間短，因此需要每月進行維護介紹。如果注射速率不超過200ml / h，且劑量為0.08ml / kg，IV免疫球蛋白的副作用通常是最小的。不良反應包括頭痛，寒戰，不適，肌痛，胸部不適和血壓升高，這通常會通過輸液速度的降低而得到糾正。過敏反應很少見，但當患者IgA低時（可能是由於抗體存在），可能是免疫球蛋白製劑至少含有少量IgA。也有可能對腎臟產生毒性作用，尤其是腎功能不全患者。描述無菌性腦膜炎的病例更常見於偏頭痛患者。由於IV免疫球蛋白增加了血清的粘度，血栓栓塞並發症的風險也增加。

靜脈內免疫球蛋白的作用機制尚不清楚。實驗數據表明，高劑量的免疫球蛋白的可減弱可能占到其治療作用的補體依賴性免疫損傷。此外，上/中的免疫球蛋白可以抑制補體的沉積，細胞因子中和，防止Fc-受體 - 介導的吞噬作用，減少自身抗體產生（由於負反饋），或者執行與抗獨特型抗體的存在相關聯的其它調節作用。靜脈注射免疫球蛋白在人類炎症性肌病中的作用機制仍有待觀察。

環磷酰胺和環孢黴素也被用於皮肌炎和多發性肌炎，但其副作用，並發症的中度持續性效率中的可能性超過侵略性，皮質類固醇性，增加全身表現限制了它們的使用，只特定情況下使用。這些化合物缺乏對照試驗（單獨或與其他藥物聯用）也限制了它們的使用。環磷酰胺以1-2.5mg / kg /天的劑量在內部施用，在治療背景下白細胞的數量不應低於2500 /μL。由於嚴重的副作用-出血性膀胱炎，脫髮，不孕不育，骨髓抑制和惡性腫瘤的風險增加-藥物只作為最後的資源。在這種情況下，它可以根據在壞死性血管炎的治療中所使用的方案被應用於-為3g /在白細胞和粒細胞的數量的控制下5-6天，是在隨後的維持治療如每月注射必要劑量為750-1000毫克/平方米²。

環孢菌素，白細胞介素2或激活T細胞的其它反應抑制T細胞的活化，動作通過結合到特定的免疫親和素，可引起腎毒性和肝毒性和高血壓。在對患者皮肌炎和多發性肌炎小團體進行了多次研究，標誌著環孢素的積極作用，但藥物的成本高，其潛在的副作用限制了它的使用。治療以6毫克/千克/天的劑量開始，然後降至4毫克/千克/天以降低腎毒性作用的風險。控制血清中藥物的濃度可以使其更安全。藥物在血清中的推薦水平為100-150μg/ ml。

理論上，血漿置換可以對炎症性肌病產生積極作用，特別是對於皮肌炎，因為它可以降低循環免疫複合物和免疫球蛋白的水平。然而，在一項雙盲，安慰劑對照研究中，39例多發性肌炎和皮肌炎患者對皮質類固醇耐藥，未能證實血漿置換療效。

區分肌炎與包涵體與皮肌炎和多肌炎最重要的特徵是免疫抑制治療的低效率。在多發性肌炎耐皮質類固醇激素的情況下，反復活檢往往會發現肌炎伴內含物的形態學徵象。儘管如此，一小部分患有包涵體的肌炎患者對皮質類固醇反應正常。因此，在所有情況下，建議使用潑尼松龍進行3個月的試驗性治療。在沒有效果的情況下，指出IV免疫球蛋白的指定。在一項針對19名患有包涵體性肌炎的患者的雙盲，安慰劑對照研究中，“6例（28％）患者的功能顯著改善。然而，最好的效果是輕微的，然而，少數患者的研究不能充分檢測IV免疫球蛋白在包涵體性肌炎中的有益作用。需要進一步研究這種疾病的發病機制和尋找其有效的治療方法。

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