心脏病变的 X 光图像

缺血性心脏病。心肌梗塞

缺血性心脏病是由于冠状动脉血流受损和缺血区心肌收缩力逐渐下降引起的。心肌收缩力受损可以通过各种超声诊断方法检测。其中最简单、最便捷的是超声心动图检查。它可以确定左心室壁各个部位的不均匀收缩。在缺血区，通常可以观察到收缩期心室壁运动幅度的减小。室间隔厚度和心肌收缩期增厚降低。左心室射血分数降低，左心室收缩增强（随后右心室射血分数也降低）。在没有明显循环衰竭体征的时期，可以观察到局部收缩力障碍。

利用放射性核素研究——灌注闪烁显像和单光子发射断层扫描——可以获得有关心肌血流的宝贵信息。利用这些方法，不仅可以获得心肌损伤深度的定性特征，而且尤其重要的是，还可以获得定量特征。β-二核素方法在进行压力测试（尤其是自行车测功测试）时尤其有效。T1-氯化物闪烁显像通常进行两次：一次是在体力活动后立即进行，另一次是在休息后（1-2 小时）。对于心肌缺血患者，初始闪烁显像显示放射性药物的固定降低。休息后闪烁显像图像恢复正常表明存在短暂性循环障碍——应激性缺血。如果先前记录的放射性药物蓄积缺陷仍然存在，则会观察到持续的血液循环障碍，这通常是由于心肌上形成瘢痕所致。

计算机断层扫描也可用于诊断缺血性心脏病。静脉注射造影剂后，缺血性肌肉区密度较低，其特征是造影剂峰值延迟。在该区域，心肌收缩期增厚减少，心室壁内轮廓的活动性降低。

冠状动脉血流状态的最终结论取决于冠状动脉造影的结果。X射线图像可以识别充满造影剂的冠状动脉及其一级至三级分支，确定病变的部位和性质（血管狭窄和弯曲、血管轮廓不均匀、血栓形成引起的闭塞、动脉粥样硬化斑块处边缘缺损的存在、侧支循环的状态）。然而，冠状动脉造影的主要目的是确定是否需要进行腔内血管成形术或复杂的外科手术——主动脉冠状动脉搭桥术，并制定相应的治疗策略。

心肌缺血的主要临床表现是心脏区域持续性或复发性疼痛。然而，类似的疼痛也可能出现在心肌病、主动脉瓣狭窄、干性心包炎、肺部和膈肌疾病、食管运动障碍以及神经循环障碍中。下文将以诊断方案的形式，介绍放射学检查在这些病理状况鉴别诊断中的策略。

治疗因冠状动脉或其分支狭窄或阻塞引起的缺血性心脏病，广泛应用的方法之一是经皮腔内血管成形术。在X射线控制下，将一根带有球囊的细导管插入狭窄的血管段。球囊充气可减轻或消除狭窄，恢复冠状动脉血流。

急性心肌梗死的诊断基于临床表现、心电图结果、心肌酶检测和血清肌红蛋白浓度。然而，在疑似病例中，为了明确梗死部位和范围以及肺循环状态，可使用放射线检查。胸部X光检查可在病房或重症监护室进行。梗死后，影像学检查显示心影增大，肺部静脉充血，尤其是在上叶，这是由于心脏泵血功能下降所致。随着患者病情恶化，充血会转变为间质性水肿或混合性间质-肺泡性肺水肿。随着患者病情好转，水肿和肺充血现象会消失。在梗塞后的前两周，反复X光检查发现心脏尺寸会缩小约四分之一，而年轻人的缩小速度比老年人慢。

超声检查也可在患者床边进行。在疾病发生的最初几个小时内，可以识别左心室收缩力普遍或局部受损的区域，并注意其扩张。尤其典型的表现是，在供血受损区域出现运动减退区，而邻近完好区域则运动亢进。反复超声检查对于区分新发梗死和瘢痕性病变至关重要。超声检查使我们能够识别梗死并发症，例如乳头肌破裂伴二尖瓣功能受损以及室间隔破裂。

心肌的直接可视化可以通过闪烁显像或单光子发射断层扫描（SEP）实现。缺血区能够积聚Tc-焦磷酸盐，从而形成有限的过度注视区域（阳性闪烁显像）。当给患者注射T1-氯化物时，心脏的闪烁显像图像则相反：在心肌正常图像的背景下，检测到放射性药物积聚缺陷（阴性闪烁显像）。

放射学检查对于识别心肌梗死后动脉瘤至关重要。超声扫描和CT扫描可显示动脉瘤区域心室壁变薄、该区域壁面出现异常搏动、心室腔变形以及射血分数下降。多普勒图可显示动脉瘤内出现涡流血流运动，心尖血流速度降低。超声检查和CT扫描均可检测到心内血栓。MRI可用于确定心肌梗死区域并获得心脏动脉瘤的直接图像。

二尖瓣缺损

二尖瓣心脏缺陷的放射诊断主要基于超声和X射线数据。在二尖瓣关闭不全的情况下，其瓣膜在收缩期无法完全闭合，导致血液从左心室涌入左心房。左心房血液充盈，压力升高。这会影响流入左心房的肺静脉——形成肺静脉血栓。肺循环压力的升高会传递到右心室。右心室的超负荷会导致心肌肥大。左心室也会扩张，因为每次舒张都会增加左心室接收的血量。

二尖瓣关闭不全的X线图像包括心脏本身和肺动脉模式的变化。心脏呈现二尖瓣形状。这意味着心脏腰部变得平滑，右心血管角位于正常水平之上。由于肺动脉锥和肺动脉主干的扩张，心影左侧轮廓的第二和第三条弧线突入肺区。该轮廓的第四条弧线延长并接近锁骨中线。对于严重的瓣膜关闭不全，肺静脉扩张被确定为肺静脉血过多的表现。在斜投影图像上，可勾勒出右心室和左心房的扩大。左心房沿着大半径的弧线将食管向后推。

超声检查的价值在于，它能通过形态学图像补充心内血流动力学数据。超声检查可显示左心房和左心室扩张。二尖瓣扩张幅度增大，瓣膜上方可记录到血液涡旋运动。左心室壁增厚，收缩增强，收缩期可检测到血液逆流（反流）进入左心房。

当二尖瓣口变窄时，从左心房到左心室的血流会受到阻碍。心房会扩张。每次收缩期间，滞留在心房的血液会阻止肺静脉排空。从而发生静脉性肺充血。当肺循环压力适度升高时，肺静脉的管径只会增加，肺动脉主干和主要分支也会扩张。但是，如果压力达到40-60毫米汞柱，就会发生肺小动脉和肺动脉小分支的痉挛。这会导致右心室超负荷。它必须克服两个障碍：第一是二尖瓣狭窄，第二是痉挛性小动脉。

二尖瓣口狭窄时，X线检查也能显示心脏的二尖瓣形态，但其与二尖瓣关闭不全不同。首先，由于肺动脉锥、肺动脉主干和左心耳的存在，心脏腰部不仅变得平滑，甚至还略微隆起。其次，由于左心室未扩大，反而血液量比正常情况少，心脏左侧轮廓的第四段弧线并未拉长。由于肺动脉分支的存在，肺根部扩张。淋巴淤滞和小叶间隔水肿导致肺野下外侧出现狭窄的细条纹，即所谓的Kerley线。

最具指示性的是二尖瓣口狭窄的超声图像。左心房扩张。二尖瓣瓣叶增厚，其在超声图像上的图像可能出现分层。二尖瓣瓣叶舒张期关闭速度减慢，后瓣叶开始与前瓣叶同向移动（通常相反）。在多普勒检查中，控制容积主要位于二尖瓣上方。多普勒图曲线平坦化，严重情况下血流呈湍流状。

X射线和超声检查均可发现二尖瓣环内的钙化。在超声检查中，钙化可产生强烈的回声信号；在X光片上，钙化则表现为形状不规则的块状阴影，通常聚集成宽度不均匀的环状。CT检查，尤其是在电子束断层扫描（EBS）上进行，对检测钙化具有最高的灵敏度。即使是微小的钙化也能被记录下来。此外，CT和超声检查还可以确定左心房内血栓的形成情况。

单独出现任何一种二尖瓣缺损都十分罕见。通常情况下，会出现合并性病变，即二尖瓣关闭不全，同时伴有瓣口狭窄。这种合并性缺损兼具每种缺损的特征。二尖瓣的一种特殊病理状态是脱垂，即在左心室收缩时，其一个或两个瓣尖下垂至左心房腔内。这种情况可通过实时超声检查识别。

主动脉缺损

主动脉瓣关闭不全时，其瓣叶无法保证左心室的紧密性：在舒张期，部分主动脉血液回流至左心室腔。左心室出现舒张超负荷。在瓣膜缺损形成的早期阶段，通过增加每搏输出量进行代偿。射血量增加导致主动脉扩张，主要在升支。左心室心肌肥大随之发生。

X射线检查可显示心脏的主动脉形态。由于左心室弓的延长和凸起，心脏腰部明显加深和突出。超声检查可立即显示左心室深而快速的收缩以及升主动脉同样剧烈的搏动。左心室腔扩张，主动脉瓣上段直径增大。其他重要数据包括：左心室心肌肥大以及血液回流引起的二尖瓣前叶小振幅振荡。

另一种主动脉瓣缺陷——主动脉瓣狭窄——是指左心室在收缩期无法完全排空。残留血液与从左心房流出的血液一起形成额外的容积，导致左心室腔扩张，因此在X光片上心脏呈现出主动脉形状。左心室弓呈圆形并向左移位。同时，主动脉升支扩张，因为强劲的血流通过狭窄的开口涌入。总体而言，主动脉瓣关闭不全的症状类似于主动脉瓣关闭不全，但有一个显著特征：如果进行X光透视检查，您看到的不是快速而深长的心脏收缩，而是左心室壁缓慢而紧张的运动。当然，这种体征——两种主动脉缺损中胃壁运动性质的差异——应该通过超声检查检测出来，并且只有在没有超声心动图数据的情况下才允许进行荧光透视检查。

超声图像清晰显示左心室腔增大、心肌增厚，主动脉瓣瓣叶压缩，收缩期瓣叶分离减小，清晰可见。同时，在主动脉瓣水平和瓣上间隙可见明显的血流湍流。主动脉瓣缺损，尤其是狭窄主动脉瓣，纤维环和瓣叶区域可能出现石灰沉积。这些沉积物可通过X光检查（X光片、断层扫描、计算机断层扫描）和超声图像检测出来。

主动脉瓣狭窄和关闭不全的合并症，无论是在X光检查还是超声检查中，都会通过每种缺陷的体征组合表现出来。需要注意的是，不仅主动脉缺损会导致X光图像上的心脏主动脉形态改变，高血压和主动脉粥样硬化等疾病也会导致心脏主动脉形态改变。

心脏缺陷（主要是二尖瓣狭窄）的介入治疗包括瓣膜成形术。该手术使用球囊导管：当球囊充气时，瓣膜之间的粘连会被撕裂。

先天性缺陷

内科和外科手册描述了心脏和大血管发育中的许多异常（先天性缺陷）。放射检查在这些异常的识别中起着重要且有时是决定性的作用。即使是常规的X射线检查也能确定心脏、主动脉、肺动脉、上腔静脉的位置、大小和形状，以及它们的搏动性质。例如，当肺静脉回流异常时，在右肺下部的背景上会出现一条大静脉，它不流向左心房，而是以弯曲的躯干形式流向横膈膜（“弯刀”症状），然后流向下腔静脉。诸如内脏器官倒置、右位心、肺动脉左支发育不良等异常情况都被清晰地记录下来。评估肺部血液充盈情况尤为重要。在动脉导管未闭（博塔洛氏管）、主动脉肺动脉窗、房间隔或室间隔缺损、艾森曼格综合征等缺陷中，由于左心室和主动脉的血压高于肺动脉系统，因此可以观察到血流进入肺循环（左向右分流）。因此，在分析X光片时，可以立即注意到肺动脉血流过多，反之亦然，在那些导致肺循环血流受损的缺陷中（法洛四联症和三联症、肺动脉狭窄、埃布斯坦畸形），可以观察到肺血管形成减少。彩色多普勒图和磁共振血管造影可以直接记录心脏和大血管腔内的血液运动和体积血流速度。

最后，我们要补充一点，放射研究对于监测术后过程和评估治疗的长期效果都非常重要。

心包炎

干性心包炎最初在放射学诊断检查中并无症状。然而，随着心包膜增厚变硬，其影像会在超声检查和CT扫描中显现。严重的心包粘连会导致X光片上的心影变形。心包粘连处的钙沉积尤其清晰可见。有时，X光片上的心脏看起来像被包裹在一层钙质外壳中（“装甲心脏”）。

心包积液可通过超声诊断方法可靠地识别。其主要征象是左心室后壁与心包之间出现无回声区，且积液量较大，通常出现在右心室前壁和左心房后方区域。心包运动幅度自然会显著减小。

CT和MRI对心脏积液的诊断可信度相同。由于血液混入会增加X射线的吸收，CT数据也可在一定程度上判断积液的性质。

心包腔内积液会导致X光片上的心影增大。器官阴影呈三角形，心弓图像消失。如果需要进行心包腔引流，则应在超声引导下进行。