新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征 (RDS) 是一种严重程度不一的呼吸衰竭，主要发生在出生后两天内的早产儿，由肺部不成熟和原发性表面活性物质缺乏引起。

在国外文献中，“新生儿呼吸窘迫综合征”（RDS）与“肺透明膜病”（HMD）是同义词，本病也被称为呼吸窘迫综合征（RDS）。

流行病学

这种病症在所有活产儿中发生率为1%，在出生体重低于2500克的新生儿中发生率为14%。新生儿呼吸窘迫综合征及其后果是美国30%至50%新生儿死亡的原因。

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什么原因导致呼吸窘迫综合征？

SDR 发展的病因被认为包括：

• 表面活性剂的形成和释放不足；
• 表面活性剂质量缺陷；
• 表面活性剂的抑制和破坏；
• 肺组织结构不成熟。

这些过程由以下方式促进：

• 早熟;
• 先天性感染；
• 胎儿和新生儿慢性宫内和急性缺氧；
• 母亲患有糖尿病；
• 分娩时急性失血；
• 脑室内和脑室周围出血；
• 甲状腺和肾上腺暂时功能减退；
• 低血容量；
• 高氧；
• 冷却（全身冷却或吸入未加热的氧气-空气混合物）；
• 双胞胎中的第二个。

急性围产期应激，即产程延长，可降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率和严重程度。因此，计划剖宫产也可被视为一项危险因素。无水产程延长可降低呼吸窘迫综合征 (RDS) 的风险。

发病

在新生儿呼吸窘迫综合征的发生发展中，肺组织未成熟和表面活性物质缺乏起着主要作用。表面活性物质是由II型肺泡上皮细胞合成的表面活性物质，主要由脂质（90%，其中80%为磷脂）和蛋白质（10%）组成。

表面活性剂具有以下功能：

• 降低肺泡的表面张力并使其伸直；
• 防止呼气时肺泡塌陷；
• 具有对抗革兰氏阳性菌的杀菌活性，并刺激肺部的巨噬细胞反应；
• 参与调节肺内微循环和肺泡壁的通透性；
• 防止肺水肿的发展。

肺泡表面活性物质的合成始于妊娠20-24周，通过乙醇胆碱甲基化反应进行。在此期间，合成速度较低。从妊娠34-36周开始，胆碱途径开始发挥作用，表面活性物质大量积累。糖皮质激素、甲状腺激素、雌激素、肾上腺素和去甲肾上腺素可刺激表面活性物质的产生。

由于表面活性物质缺乏，第一次呼吸后，部分肺泡再次塌陷，出现弥漫性肺不张。肺通气能力下降。低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒增加。另一方面，残余气体形成不足导致肺内压升高。肺血管阻力高导致血液沿侧支从右向左分流，绕过肺血流。第一次呼吸后肺内压下降导致已经进入毛细血管床的血液因动脉反射性痉挛和小静脉痉挛倾向而被与肺循环的主动血流“隔离”。在血液瘀滞的情况下，会出现“王柱”（淤泥）。由此导致血液凝固电位升高，纤维蛋白丝形成，完整血管内形成微血栓，血栓周围形成低凝区。出现弥漫性血管内凝血（DIC）综合征。微血栓阻碍毛细血管血流，血液穿过完整血管壁进入组织，导致出血性肺水肿。渗出液和漏出液积聚在肺泡内（水肿性出血综合征阶段）。进入肺泡的血浆中形成透明膜。透明膜覆盖在肺泡表面，由于氧气和二氧化碳无法透过，阻碍气体交换。这些变化称为透明膜病。肺部充满气体，患儿呼吸急促，无法进行气体交换。蛋白水解酶会在5-7天内破坏透明膜和纤维蛋白。在严重缺氧和酸中毒加重的情况下，表面活性物质的合成几乎停止。

因此，新生儿呼吸窘迫综合征的所有三种形式（弥漫性肺不张，水肿性出血综合征和透明膜病）都是一个病理过程的阶段，导致严重的低氧血症和缺氧，高碳酸血症，混合性（呼吸代谢性）酸中毒和其他代谢紊乱（低血糖，低钙血症等倾向），肺动脉高压和全身性低血压，低血容量，微循环障碍，外周水肿，肌肉低血压，脑功能状态障碍，心力衰竭（主要是右心室型，伴有右左分流），体温不稳定，体温过低，功能性肠梗阻。

新生儿呼吸窘迫综合征的症状

新生儿早产儿呼吸窘迫综合征的症状通常在出生第一天即可发现，少数情况下从第二天开始。出生时的阿普伽评分可能不一。症状包括剧烈呼吸困难（每分钟高达80-120次），伴有呼吸肌参与，胸骨后缩，吸气时腹部隆起（“摆动”症状），以及呼气时发出嘈杂的呻吟声、“咕噜”声和全身紫绀。弥漫性肺不张的特征是呼吸浅而无力，并伴有捻发音喘息。水肿性出血综合征患者口腔分泌泡沫状分泌物，有时呈粉红色，并在整个肺部表面可听到多个捻发音细气泡喘息。肺透明膜病患者呼吸困难，通常无喘息。

在SDR中，还观察到由于缺氧导致的低体温倾向和中枢神经系统（CNS）功能抑制。脑水肿迅速进展，并发展为昏迷状态。经常检测到脑室内出血（IVH），随后超声检查发现脑室周围白质软化（PVL）的征象。此外，患者迅速发展为右心室和左心室型急性心力衰竭，并伴有肝脏肿大和水肿综合征。由于肺动脉高压，胎儿分流和通过动脉导管和卵圆窗的右向左血流得以保留。随着新生儿呼吸窘迫综合征的进展，病情的严重程度取决于休克和DIC综合征发展的时间（注射部位出血、肺出血等）。

Silverman量表用于评估新生儿呼吸窘迫的严重程度。“I期”列中的每个症状计1分，“II期”列中的每个症状计2分。总分为10分，新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）极重度；6-9分 - 重度；5分 - 中度；5分以下 - 新生儿早期呼吸窘迫综合征。

西尔弗曼·安德森量表

第一阶段	第二阶段	第三阶段
胸部上部（仰卧位）和腹前壁同步参与呼吸动作。 吸气时肋间隙不回缩。吸气时 胸骨剑突不回缩。呼吸时下巴 不运动。呼气 时无声音。	吸气时腹前壁抬高时，上胸部不同步或轻微下沉。 吸气时肋间隙轻度回缩。 吸气时胸骨剑突轻微回缩。吸气时下颏下垂，嘴巴闭合。胸部听诊可闻及呼气音（“呼气呼噜”）。	吸气时腹前壁上升，上胸部明显回缩。吸气时肋间隙明显回缩。吸气时胸骨剑突明显回缩。吸气时下巴下沉，嘴巴张开。即使没有使用内窥镜，即使将语音内窥镜放置于口中，也能听到呼气杂音（“呼气呼噜”）。

中度呼吸窘迫综合征（RDS）无并发症，临床表现在出生后第1-3天最为明显，随后病情逐渐好转。出生体重低于1500克的患儿，通常会伴有并发症，并出现呼吸窘迫综合征，在这种情况下，机械通气需要持续数周。

新生儿呼吸窘迫综合征的典型并发症是气漏综合征、支气管肺发育不良、肺炎、肺出血、肺水肿、早产儿视网膜病变、肾衰竭、DIC综合征、动脉导管未闭和卵圆孔未闭以及IVH。

新生儿呼吸窘迫综合征的诊断

当三组主要标准结合在一起时，即可确诊 SDR。

1. 新生儿呼吸窘迫综合征的临床症状。
2. X线改变。弥漫性肺不张患儿，肺根区可见小块暗区。水肿性出血综合征的特征是肺野缩小，肺部图像不清晰、“模糊”，直至肺部呈“白色”。BGM检查可见“空气支气管征”和网状脉络。
3. 检测肺组织未成熟度的测试。
4. 从肺部获取的生物体液中缺乏表面活性剂：羊水、出生时胃抽吸物、鼻咽液和气管液。“泡沫试验”（“摇晃试验”）也用于评估肺成熟度。将酒精（乙醇）加入到分析的液体中，然后摇晃，在表面活性剂存在的情况下，其表面会形成气泡或泡沫。
5. 表面活性剂成熟度指数。
6. 卵磷脂/鞘磷脂比率是衡量表面活性剂成熟度最具参考价值的指标。当该比率小于2时，50%的患者会患上SDR；当该比率小于1时，75%的患者会患上SDR。
7. 磷脂酰甘油水平。

对于呼吸窘迫综合征 (RDS)，为了诊断新生儿呼吸暂停和心动过缓，需要持续监测心率和呼吸频率。需要确定外周动脉血液的气体成分。建议维持动脉血氧分压在 50-80 毫米汞柱之间，二氧化碳分压在 45-55 毫米汞柱之间，动脉血氧饱和度在 88-95% 之间，pH 值不低于 7.25。使用经皮血氧监测仪 (pO2) 和 pCO2 以及脉搏血氧仪可以持续监测氧合和通气指标。

新生儿呼吸窘迫综合征严重程度最高时，应动态进行临床血液分析（血红蛋白、血细胞比容）、血培养及气管内容物检查、凝血图（如有指征）、心电图检查。测定血清尿素、钾、钠、钙、镁、总蛋白、白蛋白水平。

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鉴别诊断

后鼻孔发育不全的特征是鼻腔中有大量粘液分泌物，并且无法将导管或探针插入鼻咽部。

气管食管瘘的临床表现为进食时呛咳、发绀、咳嗽、肺部喘息等。诊断需通过食管造影检查和支气管镜检查确诊。

膈疝在出生时的特征是舟状腹较小，前腹壁回缩。此外，还可发现左右胸廓运动不同步、心尖搏动移位（通常移向右侧，左侧膈疝的发生率是右侧的5-10倍）、叩诊音缩短以及肺下部呼吸音消失。胸部X光检查可显示肠道、肝脏等病变。

患有脑和脊髓出生创伤的儿童，除了呼吸系统疾病外，还会出现中枢神经系统损伤的征兆。神经超声检查、腰椎穿刺等有助于诊断。

患有蓝型先天性心脏缺陷的新生儿，即使吸入100%的氧气，皮肤仍会呈现紫绀色。为了明确诊断，需要结合临床检查、听诊、胸部X光、心电图和超声心动图等检查结果。

大量吸入是过期产儿和足月产儿的典型症状。新生儿出生时阿普伽评分较低。SDR 通常从出生起就被发现。气管插管期间可抽取羊水 (AF)。胸部 X 光检查可发现膈肌扁平、纵隔器官移位至患侧、粗糙、轮廓不规则的暗影或多节段肺不张。

由B组链球菌和其他厌氧菌引起的肺炎，其特征为感染性中毒症状。临床血液检查、胸部X光检查和细菌学检查有助于鉴别诊断。

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新生儿呼吸窘迫综合征的治疗

新生儿呼吸窘迫综合征的治疗主要旨在消除缺氧和代谢紊乱，并使心脏活动和血流动力学参数恢复正常。治疗措施必须在控制呼吸频率及其向肺部下部的传导性，以及控制心率、动脉压、血气成分和血细胞比容的情况下进行。

温度条件

需要注意的是，给孩子降温会导致表面活性物质合成显著减少，引发出血综合征和肺出血。因此，需要将孩子置于34-35°C的恒温箱中，以维持皮肤温度在36.5°C。确保孩子充分休息至关重要，因为任何触碰病情严重的孩子都可能引发呼吸暂停、PaO2或血压下降。需要监测气道的通畅性，因此需要定期对气管支气管进行消毒。

呼吸治疗

呼吸治疗首先通过氧帐、面罩和鼻导管吸入加热、湿化的 40% 氧气。如果此方法不能使 PaO2 恢复正常（< 50 mm Hg，Silverman 量表评分为 5 或更高），则使用鼻导管或插管进行增高正压 (SPPP) 下的自主呼吸。操作开始时，压力为 4-6 cm H2O，O2 浓度为 50-60%。一方面，可以通过将压力增加到 8-10 cm H2O 来改善氧合，另一方面，可以通过将吸入的 O2 浓度增加到 70-80% 来改善氧合。对于体重低于 1500 g 的早产儿，气道中的初始正压为 2-3 cm H2O。增加压力时要非常小心，因为这会增加气道阻力，从而导致 CO2 排出减少和高碳酸血症加重。

如果SDPPD治疗效果良好，则首先尝试将O2浓度降低至无毒值（40％）。然后，在血液气体成分的控制下，同样缓慢地（以1-2 cm H2O为单位）将呼吸道压力降低至2-3 cm H2O，随后通过鼻导管或氧合帐篷进行氧合。

如果在SDPPD的背景下，以下情况持续一小时，则需要进行肺部人工通气（AVL）：

• 发绀加重；
• 呼吸急促每分钟高达80次；
• 呼吸缓慢每分钟少于30次；
• Silverman量表评分大于5分；
• PaCO2 超过 60 毫米汞柱；
• PaO2小于50mmHg；
• pH 值低于 7.2。

当转入机械通气时，建议采用以下初始参数：

• 吸气结束时的最大压力为20-25 cm H2O；
• 吸气与呼气比例1:1；
• 呼吸频率每分钟30-50次；
• 氧气浓度50-60%；
• 呼气末压力 4 cm H2O；
• 气体流量2 l/(min x kg)。

转入人工呼吸机后20-30分钟，评估患儿病情及血气参数。若PaO2仍然较低（低于60毫米汞柱），则需调整呼吸机参数：

• 吸气与呼气的比例为1.5:1或2:1；
• 将呼气末的压力增加1-2 cm H2O；
• 增加氧气浓度10%；
• 将呼吸回路中的气体流量增加 2 l/min。

病情及血气指标恢复正常后，准备拔管并转入SDPDP。同时，每小时从口鼻吸痰一次，翻身，采用引流体位，胸部振动及叩击按摩。

输液治疗和营养

对于呼吸窘迫综合征 (RDS) 新生儿，在疾病急性期无法进行肠内喂养，因此需要部分或完全肠外营养，尤其是在体重极低的情况下。出生后 40-60 分钟即可开始输注 10% 葡萄糖溶液，速度为 60 ml/kg，到第一周末将输液量增加到 150 ml/kg。少尿时应限制液体给药，因为水负荷增加会使动脉导管闭合更加复杂。通常从出生第二天起通过静脉注射 10% 葡萄糖溶液来保持钠和氯的平衡 [2-3 mmol/kg x 天)]，以及钾和钙的平衡 [2 mmol/kg x 天)]。

当病情好转，呼吸困难降至每分钟60次，且无长时间呼吸暂停和反流，并给予控制剂量蒸馏水后，即可开始母乳喂养或配方奶喂养。如果第3天仍无法进行肠内喂养，则应转为肠外营养，并补充氨基酸和脂肪。

纠正低血容量和低血压

在疾病的急性期，需要将血细胞比容维持在0.4-0.5的水平。为此，通常使用5%和10%的白蛋白溶液，较少使用新鲜冷冻血浆和红细胞群输注。近年来，Infucol被广泛使用——这是一种由马铃薯淀粉（一种羟乙基淀粉的合成胶体）制成的6%等渗溶液。处方剂量为10-15 ml/kg，用于预防和治疗低血容量、休克和微循环障碍。低血压可通过小剂量开始使用多巴胺（一种血管加压药，5-15 mcg/kg x min）来缓解。

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抗菌治疗

新生儿呼吸窘迫综合征的抗生素处方问题需根据个人情况决定，并考虑肺炎发生的危险因素。实际上，抗生素处方并非仅限于轻度症状。建议的起始方案如下：

• 第二代头孢菌素：
• 头孢呋辛30mg/kg/天），分2-3次给药，持续7-10天；
• 第三代头孢菌素：
• 头孢噻肟50mg / kg /天）出生后7天内每天2次，第1周至第4周每天3次；
• 头孢他啶 30 mg/kg/天）分 2 次服用；
• 头孢曲松20-50mg/kg/天)分1-2次给药;
• 氨基糖苷类：
• 阿米卡星 15 mg/kg/天）分 2 次给药；
• 奈替米星 5 mg/kg/天）一次性给药长达 7 天，并分 2 次给药 - 从第 1 周到第 4 周;
• 新生儿出生后 7 天内给予庆大霉素 7 mg/kg/天，一次，第 1 至第 4 周分 2 次给药；
• 可以按 100-200 mg/kg/天的剂量开出氨苄西林。

以上抗菌药物均采用肌肉注射或静脉注射给药。

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维生素疗法

维生素E在预防支气管肺发育不良方面的应用尚未得到证实，但其剂量为10毫克/千克，持续7-10天，可用于预防早产儿视网膜病变。所有患儿在开始肠内喂养前均应每隔一天经肠外给药2000国际单位补充维生素A，以降低坏死性小肠结肠炎和支气管肺发育不良的发病率。

利尿剂

从出生第二天起，使用呋塞米，剂量为2-4 mg/kg x d）。多巴胺，剂量为1.5-7 mcg/kg x min，也具有利尿作用，因为它可以改善肾脏血流。

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糖皮质激素治疗

目前，儿童急性肾上腺功能不全和休克病例采用糖皮质激素治疗。

表面活性剂替代疗法

表面活性剂替代疗法用于预防和治疗新生儿呼吸窘迫综合征。表面活性剂分为生物表面活性剂和合成表面活性剂。预防性用药在出生后15分钟内给药，治疗性用药在出生后24-48小时内给药，但需进行人工通气。给药剂量为100毫克/千克（约4毫升/千克），通过插管气管内输注，分4次，每次间隔约1分钟，每次输注时需改变患儿体位。如有必要，可在6-12小时后重复输注。48小时内输注次数不得超过4次。

门诊观察

患有呼吸窘迫综合征的儿童，除当地儿科医生外，还应每 3 个月接受一次神经科医生和眼科医生的观察。

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预防

新生儿呼吸窘迫综合征可以通过对抗缺氧和流产来预防。此外，上文已描述了使用表面活性剂进行预防的方法。此外，在妊娠28-34周有流产风险的女性中，使用倍他米松或地塞米松（分娩前48-72小时）会增加胎儿肺中表面活性剂的含量。