心肌梗塞：診斷

如果主要症狀是胸痛或不適，應在30歲以上的男性和40歲以上的女性（年齡較小的糖尿病患者）中假設心肌梗死。疼痛必須從肺炎，肺栓塞，心包炎，肋骨骨折，食管痙攣，急性主動脈夾層，腎絞痛，心肌脾或腹腔的各種疾病的疼痛進行區分。在患有預先診斷的疝氣，消化性潰瘍或膽囊病理的患者中，臨床醫生不應試圖僅僅針對這些疾病解釋新的症狀。

在任何ACS接近做同樣的患者：執行初始系列和ECG，在動力學測試心臟酶的活性，使區分不穩定型心絞痛，HSTHM和STHM。每個接待室都應該有一個診斷系統，用於立即識別患有胸痛的患者，以便進行緊急檢查和心電圖檢查。他們還進行脈搏血氧儀和胸部X線檢查（主要是為了確定縱隔的擴張情況，這是有利於主動脈夾層的證據）。

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心電圖

心電圖是接受患者後10分鐘內必須進行的最重要的研究。心電圖是確定策略的關鍵，因為纖維蛋白溶解藥物的推出有益於STHM患者，但可能會增加HSTHM患者的風險。

在STHM患者中，初始心電圖通常是診斷性的，因為它顯示了兩條或更多相鄰導聯中的節段抬高≥1mm，反映了受影響區域的局部化。對於診斷而言，病理性叉不是必需的。心電圖應仔細閱讀，因為節段抬高可能很小，尤其是在較低的導聯（II，III，aVF）中。有時，醫生的注意力集中在導致部分減少的導線上。在存在特徵性症狀的情況下，節段抬高對心肌梗塞的診斷具有90％的特異性和45％的靈敏度。對一系列心電圖數據（在每天每8小時的第一天進行）的連續分析可以揭示逐漸逆轉發展或病理性牙齒出現的變化動態，這可以在幾天內確認診斷。

由於非透壁性心肌梗塞通常發生在心內膜下或壁內層，因此不伴有診斷性牙齒的出現或明顯的節段抬高。通常，這種心肌梗塞的特徵在於ST-T節段的各種變化，這些變化不太明顯，可變或不確定，有時難以解釋（HSTHM）。如果這種變化通過反复ECG改善（或惡化），可能會出現缺血。然而，當重複數據心電圖保持不變，急性心肌梗死的診斷是不可能的，如果儲存有利於心肌梗死的臨床數據，需要使用其他標準來作出診斷。從無疼痛患者獲得的正常心電圖不排除不穩定型心絞痛; 在疼痛綜合徵的背景下記錄的正常心電圖雖然不排除心絞痛，但表明可能導致另一種疼痛。

如果右心室懷疑有心肌梗塞，通常進行15導聯心電圖檢查; 記錄單位為V附加排氣₄ - [R U（用於檢測心肌梗死可調）至V ₈和V ₉。

由於心電圖數據類似於STHM的變化特徵，所以如果存在左束支傳導阻滯，則心肌梗塞的ECG診斷更困難。段抬高，一種QRS複合波一致，支持心肌梗塞，至少在兩個胸導聯中超過5 mm的段抬高。在一般情況下，與心肌梗死的臨床症狀的任何患者，左束支傳導阻滯的封鎖的外觀（或者，如果它不知道她的存在於這個情節的）被視為帶有STHM病人。

心電圖伴心肌梗塞伴Q.

大規模的變化。心電圖用Q波診斷為心肌梗死，確定心肌梗死的階段和大規模變化的定位。

在大多數情況下，病理性Q牙齒開始的12-24小時內，2小時後sformirovyvaetsya形成完全。在一些患者中，心肌梗塞的症狀出現後一小時內所形成的病理性Q牙齒。病理Q被認為是0.04厘米寬或更多（或0.03秒，如果其深度超過R波的1/3）或QS複合物。此外，認為即使“微小的”牙齒Q（Q）的任何病理，如果他在胸前註冊導致V1-V3或下引線（II，III，aVF導聯） - 複合型QRS。美國心髒病學院提出考慮心肌齒Q的具有0.03或更大的寬度和1mm以上的深度，並且在導聯V1-V3的任何Q上的跡象。左束支傳導阻滯的出現被歸類為“不確定型心肌梗死”（ACC，2001）。

大規模變化的本地化

接受區分梗塞的4個主要定位：前部，外側，下部和後部。較低定位的心肌梗塞有時被稱為後膈肌或後膈肌，而後部梗死也被稱為後基底或“真正的後”。

如果macrofocal心電圖變化都記錄在導致V1-4 - 診斷前間隔心肌如果導線我，AVL，V5-6 - 側（如果macrofocal更改記錄只在aVL導綁架 - 談“高側壁心肌梗死”），以改變在下導聯II，III，aVF-下梗塞。心肌梗塞通過在倒數的變化識別後部（或後基底）導致V1-2 - 所有“翻轉”（“倒IM”），而不是將q - 增加和擴大齒R，而不是解除段ST - 段壓低ST，而不是負T波 - 正齒T.在直接檢測的心肌梗塞可調ECG跡象（Q齒）後登記有一個額外的值導致V8-V9（上左肩和paraverteb-TRAL線）。在大多數情況下，患者的心肌後定位並舉下或側面梗死，常累及右心室。孤立性後壁梗塞是一種罕見的現象。

在列出的心肌梗塞定位中，最難以檢測到後側和高側位的變化。因此，存在在ECG患者沒有明顯的變化與疑似心肌梗塞，首先必須消除這些位置中的心肌的跡象（在引線V1-2或聯aVL的變化）。

患者大焦點心肌較低的定位往往（50％），也有右室心肌梗死，其中15％的右心室（有右心功能不全，低血壓，休克的跡象，更容易發展房室傳導阻滯II-III的血流動力學顯著梗死度）。右心室的參與的一個指示是在導聯V1的ST段抬高心肌下的患者。為了確認心肌右心室心電圖的存在是必要的右胸導VR4-VR6註冊 - 由1mm以上的ST段抬高是右心室的參與的指示。應當指出的是，在右胸導聯ST段抬高持續長 - 約10小時。

正如已經指出的那樣，在心電圖上沒有Q波的梗塞病灶定位的精確定義是不可能的，因為 ST段消退或負T波並不能反映局部缺血或小灶性心肌壞死。儘管如此，習慣上要注意ECG變化的本地化（前後，下或側）或者簡單地指示記錄這些變化的ECG導聯。在這些情況下可以是更多或更少的精確地確定心肌梗死的定位（ST段壓低和/或T波倒置後通常觀察到的） - 在患有無Q波心肌梗塞10-20％在早期階段段抬高ST指出。

沒有Q波的心電圖心電圖變化的持續時間可以是任何 - 從幾分鐘或幾小時到幾週或幾個月。

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Cardiospecific標記

心臟特異性標誌物 - 心肌酶（例如，CK-MB）和細胞的組分（例如，肌鈣蛋白I，肌鈣蛋白T，肌紅蛋白），其進入血液中的心肌細胞壞死之後。標記出現在損壞後的不同時間，並且其數量在不同程度上下降。通常會定期檢查幾種不同的標記，通常每6-8小時檢查1天。直接在病人的床上進行更新的測試更方便; 它們在較短間隔時間內（例如入院時，然後在1.3和6小時）也是敏感的。

建立心肌梗塞診斷的標準是檢測心肌壞死的生化標誌物水平的增加。然而，僅在心肌梗塞發作後4-6小時開始檢測到心肌壞死標誌物水平升高，因此通常在患者住院後進行測定。此外，在院前階段，沒有必要確定心肌壞死的跡象，因為 這並不影響治療措施的選擇。

心肌壞死標誌物的主要發生是增加心臟肌鈣蛋白T水平（“分”）和I（«AY“）。增加肌鈣蛋白（以及隨後的變化）是MI的對應於急性冠狀動脈綜合徵的存在臨床表現的最敏感和特異的標記物（心肌壞死）（可心肌損傷“非缺血性”病因心肌炎，肺栓塞，心臟衰竭期間觀察到增加的肌鈣蛋白水平CRF）。

肌鈣蛋白的測定允許在大約三分之一的沒有MB CK增加的心肌梗塞患者中檢測到心肌損傷。心肌梗塞發展6小時後肌鈣蛋白水平開始升高，持續7-14天。

心肌梗塞的“典型”標記是活性增加或同工酶MB CKK（“肌動蛋白磷酸激酶的心臟特異性”同工酶）質量的增加。正常情況下，MB CK的活性不超過CKK總活性的3％。伴有心肌梗塞的MB CK增加超過總CK的5％（高達15％或更多）。只有在確定MB CK活性的方法引入臨床實踐之後，才可能對小灶性心肌梗塞進行可靠的活體診斷。

LDH同工酶活性的變化不太明確：主要是LDH1活性增加，LDH1 / LDH2比率增加（超過1.0）。較早的診斷可以測定CK同種型。在心肌梗死的第一天觀察到活性的最大增加或CK質量的增加（“峰值CK”），之後觀察到減少並返回到基線水平。

晚期患者入院（24小時或更長時間）表明LDH及其同工酶活性的確定。在IM的第3-4天觀察到LDH峰。除了增加心肌梗塞中酶的活性或質量外，還注意到肌紅蛋白含量的增加。肌紅蛋白是最早的（在頭1-4小時內），但是是心肌壞死的非特異性標記。

肌鈣蛋白的含量對心肌梗塞的診斷最為可靠，但有可能使心肌缺血而不伴有梗塞而增加肌鈣蛋白的含量; 高數字（實際值取決於測定方法）被認為是診斷性的。進展性心絞痛患者的肌鈣蛋白臨界指標表明未來存在不良事件的高風險，因此需要進一步檢查和治療。有時會因心臟和腎功能不全而出現假陽性結果。CK-MB的活性是不太具體的指標。假陽性結果發生在腎功能衰竭，甲狀腺功能減退和骨骼肌損傷。的肌紅蛋白 - 一個指標具體為心肌梗死，但是，因為它的內容比其他標誌同期上升，也可能是在不尋常的心電圖改變有助於診斷早期診斷功能。

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超聲心動圖

為了識別區域收縮障礙的領域得到廣泛應用超聲心動圖。還確定網站功能減退，運動不能或運動障礙，缺血或梗死的超聲心動圖證據是沒有左心室收縮壁增厚（心臟收縮時，甚至其utonyienie）。開展超聲心動圖顯示心肌梗死後壁，右室心肌梗死的症狀，以確定患者的左束支傳導阻滯心肌梗死的定位。它在心肌梗死（乳頭肌斷裂，室間隔破裂動脈瘤和“假性”左心室，心包積液，檢測心臟和血栓栓塞的風險評估的腔的血塊）的許多並發症的診斷進行超聲心動圖檢查是非常重要的。

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其他研究

常規的實驗室研究並不診斷，但是，能夠證明，就可能出現一些異常時組織壞死（例如，增加的血沉，從白細胞移白細胞左數適度增加）。

如果心臟特異性標記物或ECG數據證實了診斷，則不需要可視化調查方法進行診斷。然而，在尊重的心肌梗死患者床旁超聲心動圖是非常寶貴的，以確定侵犯心肌收縮力的方法。從ACS患者症狀的醫院或此後不久，但由於沒有心電圖變化和正常心臟標誌物排出之前執行與成像（物理或藥理學應激的後台執行放射性核素或超聲心動圖檢查）壓力測試。這些患者的顯示變化表明在接下來的3-6個月內出現並發症的高風險。

使用球囊型肺導管對右心室進行導管插入術可用於測量右心室壓力，肺動脈壓，肺動脈楔壓和心輸出量。這項研究通常僅在患者出現嚴重並發症（例如嚴重心力衰竭，缺氧，動脈低血壓）時進行。

冠狀動脈造影最常用於同時診斷和治療（如血管成形術，支架術）。但是，它可用於在患者持續缺血徵象診斷目的（根據心電圖和臨床表現），血流動力學不穩定，有持續性室速等條件，證明了反复缺血發作。

心肌梗塞診斷的製定

“具有前間隔定位的Q波心肌梗塞（心肌梗塞症狀發作日期）; “沒有Q波的心肌梗塞（症狀發作日期）”。在心肌梗塞的前幾天，許多心髒病專家在診斷中包括“急性”（心肌梗死正式急性期為1個月）的定義。急性和亞急性期的具體標準僅限於Q波無並發症的心肌梗死的ECG徵象。診斷為心肌梗死後，會出現並發症和伴隨疾病。