紧张性心绞痛：诊断

心绞痛的诊断依据是典型的胸部不适，这种不适感在体力活动时加重，静息时减轻。胸部不适持续超过20分钟或静息时出现，或曾发生晕厥或心脏骤停的患者，被归类为急性冠脉综合征。胃肠道疾病（例如胃食管反流、食管痉挛、消化不良）、肋软骨炎、焦虑、惊恐发作、过度换气以及各种心脏疾病（例如心包炎、二尖瓣脱垂、室上性心动过速、心房颤动）也可能引起胸部不适，即使在冠状动脉血流未发生改变的情况下也是如此。

检查。如果出现特征性症状，则需要进行心电图检查。由于心绞痛症状在静息状态下会迅速消失，因此发作期间很少能够进行心电图检查，除非进行压力测试。如果在发作期间进行心电图检查，则可以看到短暂性缺血的特征性变化：节段压低（典型变化）、节段抬高至等值线以上、I 波高度降低、室内传导或希氏束支传导受损以及出现心律失常（通常是室性期外收缩）。发作间期，大约 30% 有典型心绞痛病史的患者，即使在有三支血管疾病的情况下，静息心电图数据（通常是左心室功能）也在正常范围内。在其余 70% 的病例中，心电图反映了心肌梗死病史、肥大的存在或节段 T 波（ST-T）的非特异性变化。静息心电图数据的变化（无需额外检查）不能证实或反驳诊断。

更准确的检查包括心电图压力测试或心肌成像（例如超声心动图、放射性核素显像）以及冠状动脉造影。这些检查有助于确诊、评估疾病严重程度、确定患者适当的体力活动水平以及评估预后。

首先，医生会建议进行非侵入性检查。诊断冠心病最可靠的检查是负荷超声心动图和心肌灌注光子发射计算机断层扫描（PET）。然而，这些检查比简单的负荷心电图检查更昂贵。

如果患者的静息心电图正常且可以耐受运动，则可使用心电图压力测试。对于出现心绞痛样胸部不适的男性，心电图压力测试的特异性为 70%，敏感性为 90%。女性的敏感性相似，但特异性较低，尤其是 55 岁以下的女性（< 70%）。然而，在没有冠状动脉疾病的情况下，女性比男性更容易出现静息心电图异常（32% vs. 23%）。尽管敏感性很高，但心电图压力测试可能会漏诊严重的冠状动脉疾病（即使是左主干或三支血管疾病）。对于症状不典型的患者，心电图压力测试阴性结果通常可以排除心绞痛和冠状动脉疾病；阳性结果可能提示有无心肌缺血，需要进一步检查。

当静息心电图数据发生变化时，负荷心电图检查中经常会出现假阳性节段改变，在这种情况下，需要在负荷试验的背景下进行心肌可视化。可以使用物理负荷或药物负荷（多巴酚丁胺或双嘧达莫）进行负荷试验。可视化方案的选择取决于专家的技术能力和经验。可视化方法有助于评估左心室功能和对负荷的反应，识别缺血、梗死和存活组织的区域，并确定心肌缺血的面积和体积。负荷超声心动图还可以确定缺血引起的二尖瓣反流。

冠状动脉造影是缺血性心脏病的标准诊断工具，但并非确诊的必要手段。该检查主要用于评估冠状动脉疾病的严重程度，并在可进行血运重建术（经皮血管成形术 (PCA) 或冠状动脉搭桥术 (CABG)）时确定病变部位。当需要了解冠状动脉解剖结构以确定工作能力和生活方式改变（例如停止工作或运动）时，也可使用血管造影。当管腔直径减小超过 70% 时，即被认为存在生理性血流阻塞。当不存在动脉痉挛或血栓形成时，这种减小与心绞痛的发生直接相关。

血管内超声可以清晰地显示冠状动脉结构。在血管造影过程中，将放置在导管尖端的超声探头插入冠状动脉。与其他方法相比，这项检查能够提供更多关于冠状动脉解剖结构的信息。当动脉损伤性质不明或疾病的严重程度与症状不符时，可使用血管内超声。在血管成形术中使用时，它可以确保最佳的支架置入。

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