系統性紅斑狼瘡如何治療？
最近審查：23.04.2024
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適應其他專家的諮詢意見
- 眼科醫生：視力障礙的起源說明。
- 神經科醫師：闡明神經系統的性質和起源，選擇症狀療法來治療神經症狀。
- 精神病醫生：確定患者的精神病理症狀的外觀或保存方法，澄清精神障礙的發生（潛在疾病的表現，糖皮質激素並發症等），選擇症狀治療。
適應症住院治療
在疾病活動期，如果可能的話，患者應該在醫院接受治療，在專門部門進行治療。住院指徵：
- 系統性紅斑狼瘡患者臨床和實驗室活動跡象;
- 當藥物無效或有藥物並發症時需要糾正正在進行的治療;
- 感染並發症的出現;
- 出現抗磷脂綜合徵的跡象。
隨著活動減少和緩解的發展，可以在門診繼續治療。需要長期隨訪和定期臨床和器械檢查以及實驗室檢查來發現疾病惡化或可能並發症發展的早期徵兆。
非藥物治療系統性紅斑狼瘡
有必要為病人提供一個保留治療方案。監測體重。為了預防骨質疏鬆症，建議禁止青少年吸煙，建議在飲食中加入高鈣和維生素D的產品。在緩解期間，有必要進行理療練習。
系統性紅斑狼瘡的藥物治療
系統性紅斑狼瘡的治療基於發病原理，其目的在於抑制自身抗體的合成，減少免疫炎症的活性和止血的矯正。考慮到其體質特徵，系統性紅斑狼瘡的臨床症狀和活動，先前治療的有效性及其對患者的耐受性以及其他參數，對每個兒童單獨確定治療策略。
系統性紅斑狼瘡的治療是持續和持續的，需要考慮疾病的階段交替進行強化和支持性免疫抑制治療，以持續監測其有效性和安全性。
糖皮質激素治療紅斑狼瘡
糖皮質激素是治療系統性紅斑狼瘡的一線藥物，具有抗炎，免疫調節和抗破壞作用。
全身治療糖皮質激素的原則：
- 使用短效糖皮質激素（潑尼松龍或甲基強的松龍）。
- 每天攝入糖皮質激素的口服（即交替的糖皮質激素治療 - 採取隔日系統性紅斑狼瘡藥物 - 效率低下，攜帶高復發風險，它不能耐受多數患者）。
- 考慮到其分配的生理節律，主要在早晨時間（上半天）攝入糖皮質激素。
考慮到兒童的個體特徵，根據疾病的嚴重程度，活動和疾病的主要臨床症狀來確定糖皮質激素的劑量。潑尼松龍的劑量是：
- 系統性紅斑狼瘡的危險活動高達每天1-1.5毫克/公斤（但不超過70-80毫克/天）;
- 中度活動性系統性紅斑狼瘡0.7-1.0mg / kg /天;
- 系統性紅斑狼瘡的活動率低，每天0.3-0.5mg / kg。
4-8週內進行通常實現了臨床效果和減少的病理過程的活性，接著在劑量降低治療最大抑制糖皮質激素的劑量單獨地選擇用於支持6-12（>每天0.2-0.3毫克/千克）從治療開始的幾個月。糖皮質激素的劑量逐漸降低其降低的速率與根據的治療效果的速度（5-10％原則減少每日劑量為每7,10,14，30天）減少劑量減慢，患者對先前的劑量減少和嚴重程度響應糖皮質激素的副作用。
推介長接收維持劑量糖皮質激素為緩解的養護（異常小時的糖皮質激素或快速消除可能會加劇的疾病或戒斷綜合徵的發展）。只有在長期的臨床和實驗室緩解以及保留腎上腺功能的條件下，才可能完全取消皮質類固醇。
脈衝糖皮質激素療法包括靜脈注射甲基超高劑量（每天10-30毫克/千克，但不超過1000毫克/天的劑量對成人患者一般為500-1000毫克/天）3天。
脈衝療法導致用糖皮質激素的口服給藥相比，患者的更快速的陽性動力學，在某些情況下，它允許實現在患者對口服糖皮質激素抵抗的治療具有積極作用，更快的啟動劑量減少（steroidosberegayuschy效應），從而減少不良反應的嚴重程度。
脈衝療法緩解krizovoe狀態和高活性SLE腎炎的嚴重形式，重CNS病灶，活性血管炎，滲出性胸膜炎和心包炎，血小板減少，溶血性貧血和其他治療糖皮質激素所示。
用糖皮質激素進行脈衝療法的禁忌症可能是：不受控制的動脈高血壓，尿毒症，心力衰竭，急性精神病。
細胞毒藥物治療系統性紅斑狼瘡
為了充分控制系統性紅斑狼瘡的病程並確保患者的高質量生活，在許多情況下，有必要在治療方案中包括具有免疫抑制活性的細胞毒性劑（CA）。
對於使用的細胞毒性劑的適應症：高度腎炎，重CNS損傷，耐先前療法與糖皮質類固醇，需要在糖皮質激素，實施steroidsberegayuschego效果，保持穩定的緩解嚴重副作用的免疫抑制治療的擴增。
根據疾病的嚴重程度和器官損害的特異性，應使用以下細胞毒藥物之一：環磷酰胺，硫唑嘌呤，環孢菌素，嗎替麥考酚酯和甲氨蝶呤。
環磷酰胺 - 細胞抑制藥中選擇，主要用於治療活動性狼瘡腎炎。據metaobzora，聯合治療糖皮質激素和環磷酰胺的優勢與單藥治療糖皮質激素包括在保護腎功能，降低血清肌酐加倍增加腎和總生存期，降低死亡率和復發的危險性相比，瀰漫性增生性狼瘡性腎炎（IV類WHO分類） 。糖皮質激素治療與環磷酰胺聯合與單獨治療糖皮質激素相比，具有用於在蛋白尿，血白蛋白減少和復發的頻率和MEM-branoznom狼瘡性腎炎（V類WHO分類）的影響的優點。皮質類固醇和環磷酰胺，有助於維持更穩定和長期緩解的結合，允許最小化內服（steroidsberegayuschy效應）劑量糖皮質激素。
在臨床實踐中，使用兩種不同的環磷酰胺給藥方式：
- 每日攝入1.0-2.5mg / kg每天的劑量，以便將外周血中的白細胞數量降至3.5-4.0x10 9 / l（> 3.0x10 9 / l）幾個月;
- 脈衝療法 - 定期靜脈給藥超高劑量的藥物。考慮到6個月的耐受性以及隨後每3個月給藥2年，每月引入環磷酰胺給藥方案一次，劑量為0.5（0.75-1.0）g / m 2。
脈衝治療環磷酰胺的原則
- 環磷酰胺劑量的選擇應根據腎小球濾過的值進行（如果低於30 ml / min，應減少藥物的劑量）。
- 應在給藥後10-14天監測血液中白細胞的數量（白細胞計數<4.0×10 9 / L下降，應減少25％）。
- 有必要增加環磷酰胺治療感染性並發症的時間間隔。
服用環磷酰胺和內環素與兒童並發症發生率更高有關，因此這種方法的使用較少。
間歇環磷酰胺脈衝治療與糖皮質激素組合公認的標準治療增殖狼瘡性腎炎（III。IV類WHO分類），但是治療方案可以變化。對於使用環磷酰胺誘導脈衝治療 6個月後的嚴重形式的腎炎，建議首先在接下來的6個月內每2個月給藥一次，然後每四個月注射一次藥物。為保持緩解，一些專家建議繼續每季度一次，持續30個月的環磷酰胺用藥。
對於兒童，建議採用一種較不積極的脈衝治療方案，每2週一次給予10 mg / kg的環磷酰胺，直至獲得明顯效果，然後轉為每四分之一給藥一次。
應當指出的是，在脈衝療法與使用更高或更低劑量的成人治療環磷酰胺和長（24個月）或短（6個月）的有效性無統計學顯著差異，根據metaobzora（RS Flanc等人，2005） ，沒有註意到。
副作用與環磷酰胺治療期間的風險依賴於總的劑量當然如果劑量不超過200毫克/公斤，嚴重的副作用的概率是低的，但它在700毫克/公斤的累積劑量顯著增加。鑑於此，開發了聯合治療方案，其中緩解後的環磷酰胺用較少毒性的細胞抑製劑代替。
在成人中，劑量為0.5-1.0克/米證實功效短（6個月）治療脈衝環磷酰胺2結合考慮到糖皮質激素與另外的患者轉移到基本治療黴酚酸酯（0.5-3.0克/天）或硫唑嘌呤（每天1-3毫克/千克），並用糖皮質激素治療的延續。在結合細胞增殖型腎炎的成年人隨機試驗（III，IV類WHO分類）表明，短期課程環磷酰胺（6個脈衝）中的一個劑量的500毫克每2週，隨後轉移到硫唑嘌呤作為治療經典方案一樣有效，但是這種方法毒性較小。
活動性狼瘡性腎炎的治療方案
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階段誘導緩解 |
維持緩解的階段 |
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甲潑尼龍脈衝療法，類固醇口服，劑量為0.5-1克/平方米的劑量為0.5毫克，每天+環磷酰胺脈衝療法（7 /在介紹）每月進行j次6個月/ kg的2（購聯合甲基潑尼松龍衝擊療法）。如果有證據，你可以將環磷酰胺的每月給藥時間延長到9-12個月 |
每3個月至24個月劑量為0.5-1.0g / m 2的環磷酰胺減量+脈衝療法內的糖皮質激素 |
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甲潑尼龍脈衝療法在3天的劑量750 mg /天，糖皮質類固醇的向內0.5毫克/ kg每天（1毫克/千克每天）4週+環磷酰胺脈衝療法（6 /在介紹中），1次每月一次，劑量為0.5克/米2（考慮到藥物的耐受性，0.75和1.0克/米2，但不超過1.5克） |
類固醇口服（劑量減少到2.5毫克/天，每2週，以維護）+環磷酰胺脈衝療法（施用每季度1 2次），硫唑嘌呤然後2週的2毫克/ kg每天的起始劑量環磷酰胺（還原後考慮到藥物的耐受性，每天高達1mg / kg ） |
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在3天的劑量750 mg /天甲潑尼龍脈衝治療，口服的劑量為0.5毫克/ kg每天類固醇（1毫克/千克每天）4週+環磷酰胺脈衝療法（500毫克每2 6施用週 - 環磷酰胺總劑量3.0 g） |
類固醇口服（劑量減少到2.5毫克/天，每2週，以維護）+硫唑嘌呤在2毫克/ kg每天的起始劑量環磷酰胺後2週（降低至1mg / kg每天鑑於耐受性的） |
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在3天的劑量750 mg /天甲潑尼龍脈衝療法，類固醇口服（在/給藥6）的劑量每天+環磷酰胺脈衝療法0.5-1.0毫克/公斤，每月一次6個月以0.5-1.0g / m 2的劑量（但每次給藥不超過1.5g） |
劑量為0.5-3.0克/天的減少劑量+麥考酚酸嗎乙酯內的糖皮質激素 |
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用甲基強的松龍衝擊療法，然後+環磷酰胺內的糖皮質激素，劑量為2 mg / kg /天，持續3個月 |
+硫唑嘌呤內的糖皮質激素治療21個月 |
與環磷酰胺脈衝療法也允許您控制腎外症狀高度系統性紅斑狼瘡：它是在嚴重的中樞神經系統受累比用甲潑尼龍脈衝療法的情況下，更有效和安全的，示出在steroidrezistentnoy或類固醇依賴性血小板減少，活性血管炎，肺出血，間質性肺纖維化，用於高處理系統性紅斑狼瘡伴抗磷脂綜合徵。
使用環磷酰胺的脈衝療法可以克服對傳統糖皮質激素治療的耐藥性，並且還可以用作需要在嚴重並發症患者中積極治療糖皮質激素的替代方法。
大劑量環磷酰胺（與隨後的幹細胞移植或不）提出了治療的最嚴重的患者全身性紅斑狼瘡難治性聯合治療糖皮質激素和細胞抑製劑，但是，它承載的並發症（粒細胞缺乏症，敗血症等）的高風險。所述治療方案包括在劑量為每天50毫克/ kg，連續4天，隨後G-CSF的施用環磷酰胺脈衝療法達到中性粒細胞1,0h10的至少數9 / L，連續2天。
硫唑嘌呤在治療增生性狼瘡性腎炎方面不如環磷酰胺有效。該藥物是用於維持誘導環磷酰胺或狼瘡性腎炎的其他細胞生長抑製劑緩解，用於治療激素依賴型和steroidrezistentnyh患者不太嚴重實施例系統性紅斑狼瘡，包括血小板減少症明顯而廣泛的皮膚綜合症，從而降低了過程的活性，降低復發的次數並且可以減少糖皮質激素患者的需要（類固醇節省效應）。
硫唑嘌呤的治療劑量為每天1.0-3.0mg / kg（血液中白細胞數量不應少於5.0× 10 9 / L）。治療效果在5-12個月後發展緩慢且明顯。
環孢素與糖皮質激素聯合使用可顯著降低蛋白尿水平，但可能導致腎毒性，從而限制了其在腎功能受損患者中使用的可能性。由於膜性狼瘡性腎炎（V級），任命環孢素的指徵是存在類固醇抗性或複發類固醇依賴性尿崩症。
當傳統的烷化劑或抗代謝物由於血細胞減少而不能使用時，可將環孢菌素用作替代藥物。有證據表明環孢素在血小板減少症中的有效性。
環孢黴素的治療劑量為每天3-5毫克/千克，其在血液中的濃度不應超過150毫微克/毫升。臨床效果通常在治療的第2個月出現。當達到緩解時，環孢素的劑量逐漸減少0.5-1.0mg / kg /天至維持（平均每天2.5mg / kg）。考慮到藥物停用後依賴環孢菌素的可能發展，可推薦硫唑嘌呤或環磷酰胺。
黴酚酸製劑
麥考酚酸嗎乙酯是一種選擇性免疫抑製劑。根據一項薈萃分析（Moore和拒絕，2006年），聯合黴酚酸酯與糖皮質激素可媲美環磷酰胺衝擊治療與糖皮質激素，毒性較小，不太可能導致感染並發症的成人開發這種藥物的增生和膜性狼瘡性腎炎的治療組合的有效性用於誘導緩解。
黴酚酸酯可用於誘導狼瘡腎炎環磷酰胺抗性，在其不能給藥的緩解執行與環磷酰胺治療與副作用的發展或患者的磁阻連接。黴酚酸酯可用於緩解系統性紅斑狼瘡的腎外症狀，並對其他細胞毒性藥物產生耐藥性。黴酚酸酯也被推薦用於維持由環磷酰胺誘導的緩解。
成人黴酚酸酯治療劑量為2-3克/天，內服2劑。嬰兒推薦黴酚酸酯劑量從600毫克/米計算2，每日2次。
提出了麥考酚酸（Mayrotic製劑）的腸溶可溶性遞送形式，其有效性類似於黴酚酸酯對低消化不良反應發生率的效力。成年人的每日治療劑量為1,440毫克（720毫克，每天2次）。兒童的劑量方案：450毫克/米2，每日2次的內部。
Plaspheresisis聯合甲基強的松龍和環磷酰胺的脈衝療法（“同步”療法）是用於治療最嚴重的系統性紅斑狼瘡患者的最強化治療方法之一。
“同步”治療的適應症：伴有明顯內源性中毒的高或活動性系統性紅斑狼瘡; 腎功能不全的高活性腎炎（特別是快速進展性狼瘡性腎炎）; 嚴重的CNS損傷; 缺乏聯合脈衝療法與糖皮質激素和細胞抑製劑的作用; 冷球蛋白血症; 抗磷脂綜合徵的存在，抵抗標準療法。
甲氨蝶呤被推薦的netyazholyh“非腎”系統性紅斑狼瘡與緩解和減少dozyglyukokortikosteroidov更迅速的成就頑固皮膚和關節肌肉綜合徵變異治療使用。
甲氨蝶呤通常每周口服一次，劑量為7.5-10.0mg / m 2，持續6個月或更長時間。治療的效果評估不早於4-8週。
為了減少與葉酸缺乏相關的不良反應的頻率和嚴重程度，建議患者服用葉酸。
氨基喹啉製劑
羥氯喹和氯喹的臨床療效相似，但後者的毒性更大。
氨基喹啉製劑通常用於低活性的系統性紅斑狼瘡。這些藥物導致系統性紅斑狼瘡的皮膚關節形式中的皮疹和關節病變消失; 降低發生嚴重惡化疾病的風險，減少糖皮質激素患者的需求。氨基嘌呤類毒品藥物與治療相關，以維持緩解並防止糖皮質激素或細胞抑製劑劑量減少復發。與抗血小板藥聯用時，氨基喹啉製劑可用於預防系統性紅斑狼瘡和抗磷脂綜合徵患者的血栓並發症。
最大劑量為0.1-0.4克/天（最多5毫克/千克/天）的羥氯喹和最大劑量為0.125-0.25克/天（最多4毫克/千克/天）的氯喹為2-4月以後再減2次，長期使用1年以上。使用氨基喹啉藥物的最初治療效果平均在6週後實現，在3-6個月後達到最大，並且在取消後持續1-3個月。
考慮到發生“眼科”副作用（住院缺陷和收斂，角膜中的AHP沉積物或有毒視網膜病變）的可能性，有必要每年至少對患者進行一次定期檢查。
IVIG用於治療患者有嚴重惡化和nerenalnoy症，血小板減少，中樞神經系統疾病，廣泛皮膚損害和粘膜，抗磷脂綜合徵，肺炎，包括那些以糖皮質激素和細胞抑製劑抗系統性紅斑狼瘡。此外，在系統性紅斑狼瘡靜脈注射免疫球蛋白是積極用於感染性並發症的治療和預防。
使用靜脈注射免疫球蛋白的方法不規範。藥物的過程劑量為0.8-2.0g / kg，通常連續2-3天或每隔一天2-3次靜脈內給藥。對於預防和治療系統性紅斑狼瘡機會性感染，中度活動時，0.4-0.5 g / kg的劑量就足夠了。
隨著根據使用直接和間接的抗凝血劑，抗血小板劑，降壓藥，利尿藥，抗生素，藥物骨質疏鬆症和其他症狀的藥物的預防和治療的適應症的全身性紅斑狼瘡的治療的基礎免疫抑製劑治療。
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系統性紅斑狼瘡的外科治療
在證詞中進行並建立在公認的原則基礎上。
系統性紅斑狼瘡的預後
經過早期診斷和長期治療，系統性紅斑狼瘡患者的5年生存率達到95-100％，10年生存率超過80％。
預後不利因素是：男性，20歲之前疾病的發作，玉在疾病的發作，瀰漫增生性腎炎（IV類），降低的肌酸酐清除率，纖維素樣壞死，間質纖維化，腎小管萎縮在活檢標本，高血壓，高滴度的識別在對DNA和低NW，加入感染，CNS，在器官損傷指數（ACR的一個顯著增加損傷指標分數）從第一至第三年的疾病，狼瘡抗凝物和冷球蛋白血症的存在 ，血栓形成。