系统性红斑狼疮的诊断

系统性红斑狼疮的诊断需要根据患者的临床、仪器、实验室和形态学体征进行综合检查。

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系统性红斑狼疮的实验室诊断

临床血液检查。系统性红斑狼疮活动期的特征是血沉增快，出现白细胞减少和淋巴细胞减少，以及较少出现的溶血性贫血（Coombs反应阳性）。低色素性贫血可能是慢性炎症过程、中毒、隐性出血等引起的。

继发性APS患者通常会诊断出血小板减少症（通常为中度）。在某些情况下，由于出现抗血小板抗体，还会出现自身免疫性血小板减少症。

尿液常规分析。可检测到不同程度的蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿，与狼疮性肾炎的类型和活动性相关。

生化血液检查。生化参数的变化不具有特异性，其研究旨在评估各个器官和系统的功能。C反应蛋白水平升高并非系统性红斑狼疮的典型症状，通常在继发感染时才会出现。

系统性红斑狼疮的免疫学诊断

抗核抗体 ( ANF ) 是一类与细胞核不同成分发生反应的异质性抗体。该检测的敏感性很高（95% 的系统性红斑狼疮患者可检测），但特异性较低（通常在患有其他风湿性和非风湿性疾病的患者中检测）。

20%-70%的系统性红斑狼疮患者体内存在抗双链DNA抗体。该抗体对系统性红斑狼疮具有高度特异性，其水平通常与疾病活动性相关，尤其是在存在狼疮性肾炎的情况下。

抗组蛋白抗体更具药物诱发的狼疮样综合征的特征；在系统性红斑狼疮中，它们与关节炎的发展有关。

Sm抗原抗体对系统性红斑狼疮具有高度特异性，但仅在20-30％的患者中检测到。

系统性红斑狼疮中记录的AT 对小核核糖核蛋白的低滴度通常与雷诺氏综合征和白细胞减少症有关；而混合性结缔组织病患者则发现其高滴度。

抗SS-A/Ro抗原和SS-B/La抗原的抗体在系统性红斑狼疮中不太典型，与淋巴细胞减少、血小板减少、光照性皮炎和肺纤维化有关。60%-80%的干燥综合征患者可检测到这些抗体，它们也是亚急性皮肤型狼疮和药物性狼疮的特征性表现。

平均60%的系统性红斑狼疮患儿可检测到抗心磷脂抗体（ACL）、抗S2糖蛋白1抗体_和狼疮抗凝物抗体。这些都是继发性APS的标志物。

类风湿因子（与 IgG 的 Fc 片段发生反应的 IgM 类自身抗体）常见于患有严重关节综合征的系统性红斑狼疮儿童。

狼疮细胞（LE）是多形核中性粒细胞（较少见于嗜酸性粒细胞或嗜碱性粒细胞），具有被吞噬的细胞核或其单个碎片，在抗DNA-组蛋白复合物抗体存在下形成。平均70%的系统性红斑狼疮患儿存在此类细胞。

补体（CH50）及其成分（C3、C4）的总溶血活性降低通常与狼疮性肾炎的活动性相关，在某些情况下可能是由基因决定的缺陷造成的。

红斑狼疮的仪器诊断方法

肌肉骨骼系统：骨骼和关节的X射线、关节和软组织的超声、MRI（如有指示）、密度测定。

呼吸系统：胸部X光检查（至少每年一次）、胸部CT检查（如有指征）、超声心动图检查（检测肺动脉高压）。

心血管系统：心电图、超声心动图、动态心电图监测（如有指示）。

胃肠道：腹部器官超声检查、食管胃十二指肠镜检查、CT和MRI（如有指征）。

神经系统：如有指示 - 脑电图、CT、MRI。

美国风湿病学协会的分类标准最广泛用于确诊系统性红斑狼疮。

美国风湿病协会系统性红斑狼疮诊断标准（1997）

标准	定义
颧骨区域出现皮疹	颧弓上出现固定的扁平或凸起红斑，并有延伸至鼻唇沟的趋势
盘状皮疹	伴有角化病变和毛囊栓的红斑性凸起斑块；陈旧性病变可能有萎缩性瘢痕
光敏化	根据病史或观察，由于对日光照射的异常反应而引起的皮疹
口腔溃疡	口腔或鼻咽部溃疡，通常无痛，由医生观察
关节炎	2 个或更多外周关节的非侵蚀性关节炎，以疼痛、肿胀或积液为特征
浆膜炎	A）胸膜炎（胸膜疼痛史、听诊有胸膜摩擦音、胸腔积液）； B）心包炎（心包摩擦音、心包积液、心电图征象）
肾脏损害	A）持续性蛋白尿>0.5g/天； B）管状尿（红细胞、血红蛋白、颗粒、混合管状尿）
神经系统疾病	与药物无关的癫痫或精神病，或因尿毒症、酮症酸中毒、电解质紊乱引起的代谢紊乱
血液系统疾病	A）伴有网织红细胞增多症的溶血性贫血； B) 白细胞减少症（<4x10 9 /l），有2次或2次以上测定结果； B) 2 项或以上研究中出现淋巴细胞减少症（<1.5x10 9 /l）； D）血小板减少症（<100x10 9 /l）与药物摄入无关
免疫系统疾病	A) 抗天然 DNA 抗体滴度升高； B) 存在针对 Sm 抗原的抗体； B）AFA的存在： 狼疮抗凝物（IgM或IgG）滴度升高；用标准方法检测狼疮抗凝物；在没有梅毒的情况下，Wasserman反应至少持续6个月呈假阳性，通过苍白密螺旋体的固定反应或荧光抗密螺旋体抗体的吸收试验证实
ANF（抗核抗体）	免疫荧光试验或其他类似试验中 ANF 滴度升高，与服用可导致药物性狼疮的药物无关

如果患者有 4 种或以上体征的任意组合，则诊断被认为是可靠的；如果有 3 种体征，则诊断被认为是很可能的。

这些标准的敏感性为78-96%，特异性为89-96%。

系统性红斑狼疮的活动期

系统性红斑狼疮的活动性是根据患者病情的严重程度来确定的，同时考虑到疾病现有的临床和实验室症状的总体和严重程度。

系统性红斑狼疮的活动度分为3个等级：

在高活动性（III级）下，可观察到高烧、内脏器官明显变化（肾病综合征肾炎、心内膜心肌炎、渗出性心包炎和/或渗出性胸膜炎）、中枢神经系统、皮肤（皮炎）、肌肉骨骼系统（急性多关节炎和/或多发性肌炎）等严重损害，同时伴有实验室参数明显变化，包括 ESR 显着增加（超过 45 mm/h）和免疫学参数（ANF 滴度和 DNA 抗体增加，补体及其成分 C3、C4 总溶血活性显着降低）。

狼疮危象是在危重患者中诊断出来的，其特征是在病理过程活动过高的背景下，任何器官都出现功能不全。

中等活动量（II 级）发热通常为低热，各器官损害体征中度表达。患者可出现多关节痛或多关节炎、皮炎、中度浆膜反应、不伴有肾病综合征和肾功能不全的肾炎、心肌炎等。血沉增快，在25-45 mm/h之间，心钠素、抗DNA抗体和循环免疫复合物滴度升高。

低活性（I度）患者的一般状况通常无异常，实验室参数略有改变，仅通过复杂的仪器检查才能发现内脏器官损伤的征兆。临床上可观察到轻微的皮肤和关节症状。

评估病理过程的活动程度对于确定患者在疾病各个阶段的治疗策略至关重要。

缓解状态以患者没有出现过程活动的临床和实验室迹象来确定。

为了在动态观察中更准确地评估患者的病情，采用各种评分指标。

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根据欧洲共识狼疮活动性测量 (ECLAM) 量表评估系统性红斑狼疮的活动性

1. 全身症状（下列任何一项 x 0.5 分）

发烧	早晨体温超过 37.5°C，与感染无关
疲劳	主观感觉疲劳加剧

2. 关节损害症状（下列任何一项 x 0.5 分）

关节炎	涉及 2 个或更多周围关节（腕关节、远端或近端指间关节、掌指关节）的非侵蚀性关节炎
关节痛	局部疼痛，无2个或以上周围关节炎症的客观症状）

用于活动性皮肤和黏膜病变的症状

颧骨区域红斑皮疹	颧骨区域出现固定的扁平或凸起红斑，并有扩散至鼻唇沟区域的趋势
全身皮疹	一种与药物无关的斑丘疹。它可以出现在身体的任何部位，无论是否暴露于阳光下。
盘状皮疹	带有粘附性角质鳞屑或毛囊栓的红斑或脱色凸起斑块
皮肤血管炎	包括指溃疡、紫癜、荨麻疹、大疱性皮疹
口腔溃疡	口腔或鼻咽部溃疡，通常无痛，可由医生检测

3b. 出现皮肤和粘膜损伤症状（如果再次出现上述症状，则加 1 分；如果在最后一次观察后症状严重程度增加，则加 1 分）
4. 肌炎（如果通过升高的 CPK 水平和/或 EMG 或组织学检查确认，则加 2 分）
5. 心包炎（如果通过心电图或超声心动图或在听诊时听到心包摩擦音确认，则加 1 分）
6. 肠道病变的体征（下列任何一项 x 2 分）
肠血管炎	急性肠血管炎的明显体征
无菌性腹膜炎	无感染的腹腔积液
7. 肺部疾病症状（以下任何一项 x 1 分）
胸膜炎	粘连性或渗出性（通过听诊或X光检查确认）
肺炎	X 光片上出现单个或多个阴影，反映疾病活动性，且与感染无关
进行性呼吸困难	-
8. 精神神经疾病症状（以下任何一项 x 2 分）
头痛/偏头痛	近期发病，持续性或顽固性，难以用止痛药治疗，但可用皮质类固醇治疗
癫痫	轻微或严重的癫痫发作和舞蹈运动综合征并非由于药物不良反应或代谢紊乱而发生
中风	-
脑病	记忆力、定向力、感知力和计算能力下降
精神病	如果药物不起作用
9a. 肾脏损害的症状（以下任何一项 x 0.5 分）
蛋白尿	每日蛋白尿>0.5g/天
尿液沉渣	红细胞尿、管状尿
血尿	宏观或微观
肌酐水平升高或肌酐清除率降低	“
9b. 出现肾脏损害症状（如果再次出现上述任何肾脏损害症状，或与上次观察相比症状恶化，则加 2 分）
10. 血液系统疾病的迹象（以下任何一项 x 1 分）
非溶血性贫血	Coombs阴性低色素性贫血或正色素性贫血（不伴有网织红细胞增多症）
溶血性贫血	伴有网织红细胞增多症的Coombs阳性溶血性贫血
白细胞减少症	<3500 或淋巴细胞减少症<1500/µl
血小板减少症	<100,000vmkl
11. ESR	在没有其他原因的情况下<25 mm/h
12. 低补体血症（以下任何一项 x 1分）
深圳	径向扩散法或浊度法
CH50	标准溶血法
12b. 出现低补体血症（x 1 分，与上次观察结果相比，补体水平 (C4) 显著下降

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最终比分

如果1-10分中仅有肌炎、精神神经系统疾病症状和肾脏损害，则加2分。如果计算结果不是整数，则小于6分时向下取整，大于6分时向上取整。如果最终得分超过10分，则向上取整至10分。

使用 SLEDAI-2K 量表评估系统性红斑狼疮活动性

积分	SLEDAI 账户	症状	定义
8	-	癫痫发作	近期发病。应排除代谢、感染和药物原因。
8		精神病	由于现实感知的显著改变，导致正常活动能力受损，包括幻觉、思维不安、联想能力显著下降、思维过程衰竭、思维明显缺乏逻辑性、怪异的混乱行为或紧张性精神分裂症。应与尿毒症或药物引起的类似症状相鉴别。
8		器质性脑综合征	精神功能受损，伴有定向力、记忆力或其他智力障碍，急性发作，临床症状多样，包括意识模糊、注意力下降和无法保持对周围环境的注意力，并伴有以下至少两种症状：感知力受损、言语不连贯、失眠或日间嗜睡、精神运动活动减少或增加。应排除代谢、感染和药物影响。
8		视觉障碍	视网膜改变（包括蜂窝状体、出血、浆液性渗出物或脉络膜出血）或视神经炎。应与高血压、感染、药物作用等疾病相鉴别。
8	-	脑神经功能障碍	新发的脑神经感觉或运动神经病
8	-	头痛	严重持续性头痛，对麻醉性镇痛药无反应
8	-	脑循环障碍	新发生的脑血管意外。应与动脉粥样硬化引起的疾病相鉴别。
8		血管炎	溃疡、坏疽、手指疼痛性结节、甲周梗塞、出血，或活检或血管造影提示血管炎
4	-	关节炎	超过 2 个关节疼痛，并有炎症迹象（肿胀或积液）
4	~	肌炎	与 CPK/醛缩酶水平升高相关的近端肌肉疼痛/无力，或与肌炎一致的肌电图或活检结果
4	-	管状尿	颗粒或红细胞管型
4		血尿	视野内红细胞＞5个。应排除泌尿系统结石、感染等原因引起的血尿。
4	-	蛋白尿	>0.5克/天
4	-	白细胞尿	视野内可见＞5个白细胞。应排除感染性白细胞尿的可能性。
2	-	皮疹	炎性皮疹
2	-	脱发	局部或弥漫性脱发增加
2	-	粘膜溃疡	口腔和鼻腔粘膜溃疡
2	-	胸膜炎	胸痛伴有胸膜摩擦音或胸腔积液或胸腔积液
2	-	心包炎	心包疼痛伴有以下之一：心包摩擦音、心电图或超声检查确认
2	-	低补体	CH50、C3 或 C4 水平下降至标准下限以下（根据测试实验室）
2	-	抗DNA水平升高	>25% Farr 结合率或高于检测实验室的参考范围
1	-	发烧	>38°C，应排除感染原因
1	-	血小板减少症	< 100x10 7 l，应排除药物暴露因素
1	-	白细胞减少症	<3x10 9 /l，应排除药物暴露

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SLEDAI 总评分

如果症状在检查时存在或在检查前10天内出现，则SLEDAI评分栏会显示分数。与SLEDAT量表不同，SLEDAI-1K量表考虑了与皮疹、黏膜溃疡、脱发和蛋白尿相关的持续性活动。SLEDAI量表仅考虑皮疹、脱发、黏膜溃疡和蛋白尿等体征的复发或原发性发作，而SLEDAI-2K量表则考虑了这些体征的任何变体（新发、复发、持续性活动）。

红斑狼疮的鉴别诊断

大多数儿童（>80%）通常在出现首发症状后数周内（少数情况下为数月）出现多综合征临床表现，并伴有各器官和系统受损的体征。如果患者患有“蝴蝶”型狼疮，通常在发病初期即可确诊。如果儿童没有特征性红斑皮疹，系统性红斑狼疮的诊断会比较困难。在这种情况下，必须针对具有多综合征临床表现的疾病进行鉴别诊断：

• 风湿性系统性疾病，如幼年类风湿性关节炎、幼年皮肌炎、急性风湿热、过敏性紫癜、原发性抗磷脂综合征、结节性多动脉炎、显微镜下多动脉炎等；
• 血液系统疾病：溶血性贫血、ITP；
• 淋巴增生性疾病：淋巴肉芽肿、淋巴瘤；
• 传染病：疏螺旋体病（莱姆病）、伴有肝外表现的乙型和丙型肝炎、结核病、梅毒、耶尔森氏菌病、艾滋病毒感染等；
• 炎症性肠病：具有全身表现的非特异性溃疡性结肠炎、克罗恩病；
• 肾脏疾病：肾小球肾炎等；
• 感染性心内膜炎；
• 药物性狼疮和副肿瘤狼疮样综合征。

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