膝关节骨质增生

关节表面区域的骨质增生，通常呈尖刺和锐利突起状，被称为骨赘。膝关节骨赘会引起膝关节剧烈疼痛，几乎对止痛药无反应。骨赘的形成与骨组织的病理变化有关。边缘骨赘是膝关节和其他动关节骨关节炎的常见体征。这些骨质增生形成于动关节滑膜覆盖的软骨与骨交界处的骨膜中。[ 1 ], [ 2 ] 治疗周期长，有时治疗相当复杂，需要综合治疗。

流行病學

根据世界卫生组织的统计数据，35岁及以上人群更容易出现膝关节骨赘。专家认为，这种现象的出现是由于膝关节负荷过重、体力活动增加等因素造成的。

在工业化国家中，这种病症的患病率约为30-60％。

这种疾病最引人注目和最常见的症状是膝盖移动时出现剧烈疼痛，患者因此向医生求助。

约有20-30%的人可能出现骨赘而没有任何症状。有报告称，79岁以上的老年人中，超过80%的人出现骨赘，但其中只有13%的人被诊断出来。

男性更容易在较早的年龄出现膝关节骨赘相关症状。然而，女性患者的临床表现更为明显。

骨赘的存在是膝关节病（膝骨关节炎）等疾病的诊断标准之一。60岁及以上人群中，约有13%的女性和10%的男性患有症状性膝骨关节炎。随着人口老龄化以及普通人群肥胖或超重水平的上升，出现症状性膝骨关节炎的人数比例可能会增加。[ 3 ]

原因 膝关节骨质增生

膝关节骨赘是某些病理过程中骨骼重塑的结果。骨关节炎及其相关病变会导致骨骼下方软骨的损伤。这会对骨组织的保护产生不利影响。结果，骨骼承受的负荷压力增加，病理变化会影响骨骼。代偿机制被触发，骨组织增厚，并在负荷作用下形成骨赘。

加速病理进程：

• 晚期膝关节病；
• 年龄增长及其伴随的变化；
• 骨骼矿化过度。

然而，膝关节骨赘并不总是由于病理过程引起的，并且可以作为骨骼和关节装置与年龄相关的变化的标志之一。

疾病的形成和发展涉及多种因素，既有一般因素，也有特殊因素。因此，膝关节最常受超重、滑膜炎、胫骨软骨下病变等影响。

風險因素

膝关节经常承受负荷，会逐渐导致关节软骨组织出现退化和磨损。如果同时存在年龄超过30岁、关节损伤、足部病变（畸形等）、穿着不舒适的鞋子等因素，膝关节骨骼结构的负面影响会成倍增加。

在关节组织磨损的过程中，膝关节和韧带装置的直接负荷增加，这导致韧带增厚，摩擦增加，并因此导致骨赘的生长。

退行性病变始于相对年轻的年龄。在大多数情况下，它是一种缓慢发展的病变，直到肿瘤开始影响神经结构时才会显现出来。

可能加速退化过程的因素可能如下：

• 肌肉骨骼系统的先天性特征；
• 营养特点；
• 生活方式、不良习惯；
• 创伤性损伤，包括运动超负荷、交通事故等。

膝关节骨赘出现的最常见因素之一是骨关节炎，这通常会导致 55 岁以上的患者出现这种病理。

發病

边缘骨赘的形成始于软骨形成失调，涉及骨膜内软骨发生细胞的分化，导致形成一种称为软骨赘的软骨样结构。随后，软骨赘骨化形成软骨骨赘，最终整个结构转化为骨，形成骨赘。[ 4 ]，[ 5 ] 病理性骨质增生出现在骨膜层、韧带装置和其他膝关节邻近组织的骨化过程中。在骨骼系统的正常状态下，骨赘不会生长。

该问题主要影响大关节，例如肘部、肩部、脚踝、膝盖和臀部。脊椎、肋骨关节和锁骨也可能受到影响。

根据骨赘的发病方向，骨赘可分为以下几种类型：

• 创伤后骨质疏松症 - 发生在创伤性损伤后，伴有骨膜剥离或骨折。当感染因子进入组织时，尤其容易引发该过程，尤其是在开放性骨折中。
• 退行性营养不良症——在关节软骨严重破坏和软骨下骨损伤的背景下发展。例如，膝关节变形性关节炎，活动范围受限。
• 炎症后 - 由于炎症反应而出现，包括结核病、骨髓炎、类风湿性关节炎、布鲁氏菌病等。
• 系统性、内分泌性——与某些骨骼变化、内分泌失调有关。例如，肢端肥大症患者会形成骨赘。
• 由于中枢神经系统损伤而产生的骨赘——当关节组织的神经支配受到干扰时就会出现。
• 后负荷——由于骨膜暴露区域因附着肌肉收缩而导致的物理超负荷而形成。
• 由于关节囊在突然运动时受到微损伤或关节面受到挤压而形成的骨赘。

尽管边缘骨赘已被认定为骨关节炎患者软骨病变的敏感早期征兆，但骨赘的确切发病机制才刚刚开始被了解。骨赘形成过程中的细胞形态学发现和基因表达模式类似于骨折骨髓愈合和软骨内生长板骨化。[ 6 ] 最近的研究表明，骨赘形成和软骨病变的存在是物理上独立的现象。[ 7 ] 先前发表的研究表明，骨赘的生长是由于受损软骨释放细胞因子而不是关节囊的机械作用，滑膜组织在调节骨赘形成中起重要作用，外源性细胞因子可诱导或抑制骨赘形成。[ 8 ]，[ 9 ]，[ 10 ]

转化生长因子β (TGF-β) 和骨形态发生蛋白 2 (BMP-2) 是两种在软骨形成启动（骨赘形成的第一步）中起关键作用的细胞因子。TGF-β 和 BMP-2 在从患有膝关节和髋关节骨关节炎的患者体内获得的骨赘中含量较高[ 11 ]，[ 12 ]，在动物急性软骨损伤后的滑液中也存在高浓度。[ 13 ] TGF-β 和 BMP-2 也已被证实可通过直接注射到动物膝关节中在体内诱导软骨形成，以及通过外源性注射到培养的间充质细胞中在体外诱导软骨形成，而这些细胞因子的抑制剂则被发现可阻止软骨形成。[ 14 ]，[ 15 ]

症狀 膝关节骨质增生

骨赘的早期症状是经常性疼痛和关节嘎吱作响。值得注意的是，X 光片上疾病的严重程度并不总是与症状的强度相符。有些病例膝关节破坏严重，但几乎没有临床表现。也有一些相反的情况，X 光片上的病理改变较小，但症状却生动且多样。

骨赘本身的大小比关节间隙的大小更重要。

对于患有膝关节骨关节炎的患者：

• 骨骼生长显著增加慢性疼痛综合征的风险；
• 骨赘的大小和数量都会影响疼痛表现的强度；
• 骨赘的存在增加了韧带损伤的风险。

其他可能的症状：

• 隐痛放射至脚后跟、大腿；
• 患腿麻木或刺痛；
• 肢体逐渐无力；
• 步态改变，跛行。

症状会随着身体活动而增加，并在平静一段时间后减轻。

由于膝关节骨赘的临床表现与其他一些关节疾病相似，因此需要对患者进行全面检查以明确诊断。

可以考虑膝关节病理生长的特定症状：

• 所谓的“起始”疼痛，出现在开始走路或下楼梯时，位于膝盖的前内侧表面（有时“延伸到”小腿或大腿）；
• 关节屈曲时疼痛加剧；
• 有时 - 股四头肌出现无力和萎缩性改变，在关节间隙或关节周围区域的投影区域探查时有疼痛感。

许多患者的膝盖向外弯曲并且关节不稳定。

階段

膝关节骨赘主要分为四个阶段：

• 第一阶段的特征是很少进行体力活动时膝盖会感到不适和轻微疼痛。
• 第二阶段的特点是疼痛持续时间更长、更剧烈，需要长时间休息才能消失。一些主动活动可能会受到限制，探查膝盖时疼痛几乎持续存在。
• 第三阶段的特点是疼痛强度明显增加。早晨出现活动僵硬。
• 第四阶段：膝关节持续疼痛，随着负荷增加疼痛感明显增加，关节周围肌肉萎缩，运动活动受限。

形式

骨赘会显著增加膝关节慢性疼痛综合征的风险。如果骨赘较大或呈尖状，可能会损伤韧带和半月板。然而，骨赘的预后和临床表现的严重程度很大程度上取决于骨形成的类型。

膝关节边缘骨赘是指骨节段边缘处出现的骨赘。这种生长通常是由于年龄相关的退行性改变、膝关节区域频繁且高强度的负荷、体重过重以及久坐的生活方式造成的。

较大的骨赘会直接威胁患肢的活动能力，同时，膝关节的小骨赘也可能在放射学或断层检查中偶然发现，并可能不表现出任何症状。

並發症和後果

膝关节骨赘可引起并发症，主要取决于骨赘的大小、数量、部位和发展阶段。并发症可轻可重，影响患者的整体健康。

最常见的不良反应包括：

• 神经末梢受压，导致患肢剧烈疼痛、无力、姿势受限、活动受限；
• 膝关节完全固定；
• 退化过程，肌肉萎缩；
• 肢体畸形。

随着时间的推移，膝关节骨赘患者会丧失长时间维持体力活动的能力。起初，长距离行走会很困难，然后是短距离行走。之后，需要借助各种支撑工具（例如拐杖、拐杖等）。

在晚期病变发展阶段，当关节弯曲，功能受损时，病变进程会变得尤为严重。肢体长度会发生变化，行走困难。关节间隙逐渐变窄会导致膝关节僵硬。同时，还可能出现关节炎、反应性滑膜炎等。在最不利的发展过程中，会形成关节强直——由于关节面融合，伴有非弹性纤维组织的生长，导致活动能力完全丧失。血液循环受到干扰，组织营养和氧气供应受到影响，这只会使情况恶化。

随着关节功能恶化，整个肌肉骨骼系统的负荷分布不均。负荷过重的节段也会出现病理变化，进一步加重患者的病情。患者可能出现足部和脊柱畸形、骨盆错位等。

此外，如果不治疗，还会发生滑囊炎、肌炎、骨坏死等。几乎所有肌肉骨骼系统的结构都会受到影响，最终导致患者残疾。

診斷 膝关节骨质增生

膝关节骨赘没有特有的实验室检查值。但仍需进行相关检查，特别是：

• 在鉴别诊断中（应注意一般血液检查中没有炎症改变，没有环瓜氨酸肽抗体，血液中尿酸含量正常）；
• 确定特定治疗方法的可能禁忌症（临床血液和尿液检查、血液化学）；
• 排除炎症反应（评估红细胞沉降率和C反应蛋白）。

滑膜炎或疑似关节炎病例需进行滑液分析。一般而言，非炎性骨赘的滑液清澈、无菌，且粘度适中。

在这种情况下，仪器诊断更具指示性。在这种情况下，最方便、最有用的方法被认为是X射线，它可以检测出关节间隙的狭窄、骨赘的直接存在以及软骨下硬化。

关节间隙宽度是在最窄处测量的。膝关节的标准宽度为6至8毫米。医生会根据狭窄程度和骨赘的程度，确定病理过程的放射学分期：

1. 可疑的放射学表现（无或很少狭窄，骨赘表现为小的浅尖锐病变）。
2. 表现轻微（狭窄很小，关节边缘区域骨赘单个）。
3. 表现为中度（中度狭窄，突起不单独小，有软骨下骨硬化的迹象和关节面轻微弯曲）。
4. 表现很强烈（明显狭窄，增生多且大，有软骨下骨硬化和骨骺变形的迹象）。

膝关节X光检查应按照标准技术进行，采用直视/后视投影和被动屈曲（双膝必须与摄影盒接触，并与髋关节、髌骨和大脚趾末端处于同一平面）。通常一次X光检查即可。如果医生怀疑存在其他疾病，或计划在关节区域进行手术，则需要重复进行X光检查。

其他可能的工具研究包括：

• 核磁共振成像；
• CT扫描；
• 超声波;
• 放射密度测定。

如果检测到膝关节滑膜炎，则进行关节穿刺并抽取滑液，并进一步分析以确定是否存在炎性结晶过程。

关节镜检查在检测浅表软骨病变方面比 MRI 更敏感。[ 16 ]，[ 17 ]然而，股骨后髁中有一些重要区域无法通过关节镜检查发现，因此使用 MRI 进行评估效果更佳。[ 18 ]

以关节镜检查为参考标准，X 线片上检测到的边缘骨赘的假阳性率在髌股关节中达到 53%，内侧关节中达到 44%，外侧关节中达到 33% [ 19 ]；以 MRI 检查为参考标准，髌股关节中达到 41%，胫股关节中达到 17% [ 20 ]，[ 21 ]。

鑑別診斷

通常，通过放射学检查可以很容易地诊断出膝关节骨赘。

作为鉴别诊断的一部分，使用诸如检测有限的运动能力、膝关节被动伸展和屈曲时的疼痛以及放射学变化的性质等标准：

• 关节间隙变窄；
• 骨赘的形状和位置的特点；
• 存在软骨下硬化、囊肿等。

膝关节不仅可能出现骨赘，还可能出现肌腱骨赘，它们彼此非常相似。肌腱骨赘是位于韧带装置、肌腱和关节囊与骨组织连接处的孤立骨化区域。在膝关节中，肌腱骨赘更常见于髌骨区域——髌韧带和股四头肌肌腱连接处。骨赘和肌腱骨赘均可引起相当剧烈的疼痛综合征。

一般来说，需要与其他已知的关节疾病进行鉴别诊断。

治療 膝关节骨质增生

如何去除膝关节骨赘？治疗方法通常是药物和非药物相结合。这种方法虽然无法完全去除骨赘，但有效的治疗有助于缓解疼痛症状、改善关节功能并预防病情进一步发展。

医生为患者开了治疗性物理疗法：特别推荐水上运动、有氧运动，这些运动可以有效减轻膝关节疼痛的强度。

在病变发展至严重阶段时，为了缓解膝关节疼痛，需要在患侧手握住支撑手杖。在严重的情况下，建议使用拐杖或助行器行走。

如果关节生物力学出现问题，建议佩戴旋后肌、鞋垫、膝关节支架、矫形器，以减轻关节负荷。

物理治疗发挥着重要作用，特别是在病理早期阶段被积极使用。此外，药物治疗也被使用。首先，我们谈论的是长期基础治疗手段，包括硫酸软骨素、葡萄糖胺g/h或硫酸盐、它们的组合，以及双醋瑞因、Rumalon、鳄梨或大豆制剂、alflutop、chondrogard。这些药物具有累积作用，麻醉，阻止炎症发展，并且通常减缓骨赘和骨关节炎的进展。长期服用这些药物，每年至少服用六个月。效果在约1.5-3个月后出现，停药后疗程可维持1-2个月。此类药物的另一个优点是减少非甾体抗炎药的使用，从而显着降低不良副作用的可能性。

为了提高药物的生物利用度，此类长效制剂可以通过注射（肌肉注射）给药。例如，Hondrogard 是一种用于肌肉注射或关节内注射的药物。其活性成分是软骨素 s/n，浓度为 100 mg/mL。Hondrogard 安全有效，关节内注射和肌肉注射可以交替进行，有助于持续缓解疼痛。

对于轻度疼痛且存在非甾体类抗炎药禁忌症的患者，扑热息痛的每日剂量不超过3克即可有效。如果身体没有出现不良反应，则可长期服用该药物。如果这种治疗无效，出现副作用、疼痛加剧、炎症发展，则可考虑使用非甾体类抗炎药。

需要注意的是，长期服用这些药物可能会引起一些不良副作用，尤其是对消化系统、心血管系统、肝脏和肾脏的影响。因此，药物的选择和剂量的调整需根据个人情况进行。

对于膝关节骨赘，以下类型的局部治疗最为相关：

• 第一阶段-使用双氯芬酸软膏（凝胶）长达1-1.5个月;
• 第二阶段-酮洛芬软膏使用1.5-3个月;
• 第三阶段-再次使用双氯芬酸1.5-3个月。

非甾体类抗炎药的外用剂型很少引起消化系统、肾脏和心血管系统的不良反应，因此比口服剂型更安全，尽管它可能引起皮肤副作用。建议每次在膝关节区域使用最多10厘米的外用药物。[ 22 ]

如果问题持续存在，感觉没有改善，则可采用关节内注射疗法——一种无需手术即可治疗膝关节骨赘的方法。将皮质类固醇注射到发炎的关节中，每个关节每年注射不超过1-2次。可使用曲安奈德（20至40毫克）、甲泼尼龙（20至40毫克）、倍他米松（2至4毫克）。如果关节内没有炎症，则可使用透明质酸制剂。透明质酸制剂的疗效具有累积性，但可持续6个月至1年。

如果此疗法无效，则以阿片类镇痛药或抗抑郁药代替。曲马多用于短期缓解剧烈疼痛。初始剂量为每日50毫克，之后根据需要增加剂量（最高可达每日200-300毫克）。

在抗抑郁药中，度洛西汀是最合适的，因为它可以成功缓解疼痛，消除僵硬，并在一定程度上改善膝关节骨赘患者的生活质量。

如果上述疗法也无效，则考虑手术。

物理治疗

所有患有膝关节骨赘的患者（如果没有禁忌症）都会接受物理治疗：

• 冷冻疗法（特别是如果有炎症反应的迹象）；
• 热处理；
• 经皮电刺激；
• 超声波治疗；
• 激光治疗；
• 针灸、按摩、治疗浴（泥疗、氡、硫化物浴）。

草药治疗

在普遍保守治疗的背景下，植物疗法在骨赘治疗中被积极应用。需要注意的是，草药治疗不可能完全取代药物治疗。此外，即使是药用植物也有其使用禁忌症，因此使用某些制剂时应咨询医生。

我们建议关注以下民间医药食谱：

• 以桦树芽为基础的汤剂。将一汤匙干桦树芽倒入一升沸水中，小火煮30分钟。然后关火，盖上盖子，静置至冷却。每日三次，每次200毫升。
• 针叶浴。将幼松树的青松芽用沸水煮沸，用小火煮半小时，煮至冷却，过滤并将汤剂加入浴液中（每浴约2-3升）。
• 洋甘菊浴。将100克干洋甘菊花叶放入2升沸水中浸泡60分钟。将浸泡液倒入浴液中。
• 栗子酊。将七叶树干果压碎，取20克压碎的原料倒入0.4升酒精中。浸泡一周后过滤。用于摩擦和敷于患处膝关节。
• 黑萝卜敷料。将根茎蔬菜去皮，用粗擦丝器擦碎，铺在纱布上，敷在患处膝盖上。包扎好。敷料可维持数小时（夜间使用效果更佳）。
• 接骨木莓汤。将30克接骨木莓倒入200毫升水中，煮沸后关火。盖上盖子直至冷却，过滤。将所得药液分成三份，每日三次饮用。

如上所述，为了获得成功治疗，草药疗法需要与主治医生开具的药物和物理疗法相结合使用。只有这样，才能实现健康的稳步改善。还应注意，获得这种效果需要一些时间。因此，您需要耐心并严格遵循医生的建议。

手术治疗

通过所谓的关节镜清创术，可以技术性地去除膝关节骨赘。外科医生在受影响的关节区域进行几个穿刺，插入配备摄像头、照明设备和器械的细导管。专家使用必要的工具“研磨”关节表面。

需要注意的是，此类手术并非总是适用，且其效果往往短暂。清创术通常用于：

• 处于 1 期或 2 期骨关节炎（不再有）；
• 膝关节功能保留；
• 当下肢轴线正常或偏差小于5′时；
• 缺乏内置假体或矫正截骨术的适应症。

在严重的情况下，当存在残疾的威胁时，就会进行关节置换术和内置假体植入术。

在内置假体手术中，外科医生使用人工元件（植入物）重建受损的关节节段。最终，肢体轴线得以恢复，活动范围得到改善。

預防

以下因素可大大降低膝关节骨赘形成的风险：

• 适度进行体力活动，避免关节负荷过重；
• 适当组织工作场所，定期锻炼，散步，游泳；
• 及时就诊传染病和其他疾病；
• 控制体重；
• 避免下肢受到创伤。

如果发现任何可疑的骨赘迹象，应尽早开始治疗。务必立即就医，进行检查并接受所有必要的治疗。

切勿忘记，对关节健康最有益的营养是均衡的饮食。肌肉骨骼系统必须获得充足的所有必需物质。此外，菜肴应烹制得当，避免长时间加热和煎炸。建议选择新鲜蔬菜、蒸或烤菜肴，以及加少量液体炖煮的菜肴。

预防骨赘形成的另一个主要原则是遵守饮水习惯。成年人每天应饮用约一升半的清洁饮用水，但茶、咖啡和其他饮料除外。清晨起床后、餐前半小时以及运动前均应饮水。

关节的食物“敌人”：咖啡和浓茶、酸模和菠菜、动物脂肪和内脏、糖果和酒精、人工添加剂（稳定剂、增味剂等）、反式脂肪和精制食品。

預測

大量临床研究表明，X 线检查中发现的边缘骨赘是预测膝关节同一区域存在软骨病变最敏感但最不特异的征象。[ 23 ]

膝关节骨赘若不及时治疗，可引起一系列并发症，其严重程度取决于病变形成的速度、程度以及骨赘发生的位置。并发症可轻可重，影响各种功能和状况。

大多数情况下，缺乏治疗会导致关节功能逐渐受限，直至膝盖无法活动，因神经末梢受压而出现剧烈疼痛，并导致运动（活动能力）受限。

总体而言，患者的预后并非总是明确且一致的。这很大程度上取决于治疗措施的及时性和有效性，以及个体的身体特征。如果患者在病变早期就寻求医疗帮助，并遵循医生的所有建议，包括调整生活方式和营养，则预后相对较好。否则，膝关节骨赘会发展，患者的病情会逐渐恶化，直至残疾。保持肌肉骨骼系统健康的关键在于定期体检，这有助于在早期发现可能存在的疾病。

膝关节骨赘与军队

骨赘通常是继发性的，是身体其他病理过程（例如骨关节炎）的结果。如果诊断结果显示关节结构发生退行性改变，医生会开出相应的治疗措施。根据破坏和组织改变的程度、临床表现的严重程度以及病理对特定患者整体状况的影响，医疗委员会将决定患者是否能够继续服役。

认定某人不适合服役是可能的：

• 膝关节骨赘多发，伴有剧烈疼痛症状，治疗无效；
• 如果出现严重的活动受限、关节肿胀、关节弯曲等情况，需要佩戴特殊的装置和鞋子。

如果病变持续较长时间，且治疗没有取得积极效果，应征士兵可以因健康原因获得免服兵役。

为使军事委员会代表能够做出适当的决定，应征入伍者必须提供所有必要的医疗文件，包括诊断结果（X光、核磁共振）、成绩单、观察表、声明等，以及证明应征入伍者在医院定期接受治疗的文件。

最常见的是，膝关节骨赘会导致无法服兵役：

• 如果软骨破坏严重，关节间隙会变得极度狭窄，关节功能也会受到限制；
• 如果检测到其他关节的进行性变形性骨关节炎。

如果没有症状，且患膝功能正常，应征士兵将被认定为“适合服兵役”。

如果在通过医疗委员会审查期间，应征入伍者被发现患有急性炎症性疾病，则会对其进行适当的治疗并给予暂时缓刑，包括随后的康复阶段。