死骨切除術

死骨切除術是壞死物切除術的一種，其本質是去除死骨－一塊死亡組織（例如骨髓炎中壞死的骨段）。死骨切除術是在死骨與正常組織完全分離並形成死骨囊後進行的。[1]

大多數情況下，死骨切除術不是獨立的干預措施，而是更廣泛手術的一部分，以消除主要病理過程（例如，慢性骨髓炎）。

程序的適應症

在大多數情況下，死骨切除術是針對慢性化膿性壞死骨病變進行的，例如，在慢性骨髓炎中，當注意到瘻管通道、隔離、假關節和空洞的形成時。如果頻繁復發、受影響區域發生惡性腫瘤或因存在慢性感染病灶而出現其他病理過程，則需要進行手術。[2]

如果發生不可逆的骨質破壞，則在骨髓炎（急性和慢性）的任何階段都可能需要進行死骨切除術。

死骨切除術的其他可能適應症包括：

• 在骨髓炎被忽視階段的背景下發生的潰瘍過程；
• 由於急性病程的內部感染過程，形成瘻管、膿皰；
• 惡性腫瘤擴散至骨組織並導致骨質破壞；
• 內臟器官功能障礙，這是由於骨髓炎長期中毒所致。

製備

死骨切除術與任何其他幹預措施一樣，需要特殊的準備措施。進行初步診斷，其中可能包括：

• 諮詢牙醫、耳鼻喉科醫生、顎面外科醫生或胸腔外科醫生、脊椎科醫生、骨科醫生（取決於病理病灶的位置）；
• 對受影響區域進行 2-3 個投影的 X 射線檢查，如果缺乏資訊 - 磁振造影或電腦斷層掃描的連接；
• 瘻管造影是將顯影劑注射到瘻管。

如果在死骨切除術期間使用全身麻醉，則需額外給藥：

• 諮詢治療師、麻醉師；
• 心電圖檢查；
• 一般臨床血液和尿液檢查；
• 血液化學、凝血圖；
• 進行測試以確定傳染源。

根據個體適應症也可以使用其他診斷程序。

死骨切除術的術前準備可能包括治療措施：

• 抑制病理灶區域的發炎過程（消毒灌洗、用蛋白水解酶治療瘻管和空腔）；
• 擬議手術區域的皮膚衛生；
• 加強身體的免疫生物活性；
• 使重要係統的功能正常化。

根治性手術是治療隔離症的主要前提。它可能包括死骨切除術和瘻管切除術、骨鑽孔並打開骨髓病死骨盒、空腔去除死肉芽和健康組織的化膿壁、用消毒劑重複進行空腔衛生。[3]

技術 隔離切除術

在慢性骨髓炎可能的手術介入中，最常見的是：

• 骨切除術；
• 骨穿孔；
• 死骨切除術。

骨髓炎死骨切除術又細分為以下變異：

• 死骨切除術伴隨骨穿孔；
• 死骨切除術和血塊移植（近端或遠端）；
• 死骨切除術並骨移植。

骨腔移植可以使用自體、異質、同質組織或異體材料。

進行空腔骨填充：

• 附可植入填充物（海綿、多孔材料）；
• 抗生素引起的血栓（可用於小空腔）；
• 肌肉瓣、肌肉碎片、軟骨、骨頭或骨頭碎片。

對於創傷後慢性骨髓炎併發假關節的患者，死骨切除術輔以假關節切除術並進一步骨重新定位。[4]

手術通常是在長期治療的背景下進行的，包括消除化膿性發炎和恢復受損的運動功能。死骨切除術遵循以下原則：

• 確保膿性內容物排出；
• 組織切除，可以在不損壞死骨的情況下定性去除它；
• 切除瘻管；
• 保存新形成的正常骨組織以確保骨再生過程。

死骨切除術使用全身或局部麻醉進行。切口可以透過瘻管或在健康組織區域的其他方便的位置進行。為了闡明死骨和化膿性發炎病灶的定位，使用放射線照相和瘻管造影期間獲得的資訊。

外科醫師解剖皮膚、皮下脂肪組織、筋膜、肌肉，然後暴露骨膜區域並切除表淺病灶。如果有深部病灶，醫師會進行骨膜剝離和剝離。

移除所有壞死組織後，外科醫生縫合傷口，安裝導管，用防腐劑和抗菌藥物沖洗和引流。包紮傷口，如有必要，用石膏或塑膠繃帶固定。一段時間後，如果有需要，可以進行骨移植。

顎骨骨髓炎的死骨切除術通常與上顎竇根治性介入結合。當身體和下顎骨受到影響時，需要進行口外死骨切除術：

• 我們將從傳導麻醉開始；
• 從外側切下頜緣（下顎緣下方約2公分處一個切口，另一個與其平行的切口）；
• 使用特殊的湯匙去除受影響的骨組織；
• 封存量較大的，分段逐段逐步分離清除；
• 形成的空腔以生物材料封閉，活化新骨組織的形成；
• 分層縫合組織；
• 用防腐劑處理。

在某些情況下，縫合前放置導管以清洗和引流傷口。如果需要固定下顎，則使用繃帶。

下顎死骨切除術也可以透過口腔內途徑進行：

• 麻醉後，外科醫師從患者口腔中的下顎剝離梯形黏膜-肋瓣瓣；
• 用特製的湯匙刮出死骨；
• 去除顆粒；
• 形成的空腔充滿生物材料，可活化骨組織形成並具有防腐和抗菌特性；
• 縫合組織。

胰臟死骨切除術是透過上中線剖腹手術進行的，較少使用左側斜切口或橫切口。在打開胰臟投影區的腹腔和大網膜時，可以檢測到壞死區域，並使用無菌探針棉塞或手指輕鬆地將其與鄰近的發炎改變組織分離。出血的可能性很小，除非死骨與脾臟血管相連。[5]

在病理過程的後期，可以檢測到緻密的纖維囊：其前壁被解剖並提取不同大小的隔離物。用抗菌溶液清洗囊腔，並使用熱塑管以及引流和porolone系統排空所有可用的囊袋和隔間。在死骨切除術後的前 24 小時內，進行主動抽吸，然後進行透析。最佳的排水口位於腰部。

脊椎死骨切除術僅切除死骨（椎間盤突出），創傷較小；然而，50%的患者可能會在該部位復發。手術通常分階段進行：

• 首先去除死骨本身；
• 然後移除被破壞的椎間盤的殘餘物；
• 他們進行重建（整形手術）。

理想的選擇是進行後續假體，以現代材料製成的新植入物替換損壞的椎間盤。然而，在某些情況下，有必要進行脊椎病治療——將鄰近的椎骨融合成一個整體節段。

肺隔離切除術最常見的是切除含有異常隔離部位的肺葉（通常是下葉）。根據患者的年齡和體重，進行標準氣管內通氣或單肺通氣。患者的體位為仰臥位，幹預側抬高。手術的範圍取決於缺損的解剖變異。[6]

兒童死骨切除術

兒童期慢性破壞性骨髓炎需要複雜的治療。採取保守措施（減敏、滋補療法、抗生素療法、免疫療法、維生素和物理治療）。在這種情況下，需要進行手術幹預—死骨切除術：

• 存在大量、自由定位的隔離物，沒有自我吸收的傾向；
• 檢測無法存活的恆牙雛形；
• 增加發生內臟澱粉樣變性的風險。

兒童時期的死骨切除術在病理過程開始後 8-12 週內進行。重要提示：慢性小兒麻痺患者應去除以下內容：

• 所有「根本原因」的牙齒；
• 永久多根牙齒是死骨的一部分；
• 位於受影響區域的多根牙齒。

有時會保留具有活性牙髓的永久單根牙齒：在某些情況下，它們需要鑽孔和填充。

兒童是否需要進行死骨切除術很大程度上取決於病理過程的持續時間。在最初階段，可以透過及時的抗生素治療、抗發炎和物理治療、拔除受影響的牙齒來消除問題。早期，免疫、物理治療、酵素療法有效。

一個持久的過程需要手術幹預，包括移除多餘的骨骼生長、受影響的牙齒雛形、骨骼建模等。

美感畸形和功能障礙（例如張口問題）是手術的額外適應症。如果存在美學障礙，則在 13-14 歲或骨骼生長完成後進行骨建模。

禁忌程序

死骨切除術的主要禁忌症被認為是：

• 失代償狀態、妨礙安全手術的嚴重病症（包括心肌梗塞、急性腦循環障礙等）；
• 手術期間可能復發或引起併發症的慢性疾病；
• 免疫缺陷狀態處於活躍階段，免疫力急劇下降。

死骨切除術的相對禁忌症可能包括：

• 支氣管氣喘，呼吸功能不足；
• 心律不整、高血壓、靜脈曲張；
• 急性肝炎、肝硬化；
• 明顯貧血、凝血障礙、白血病；
• 糖尿病;
• 肥胖程度高。

手術後的後果

可能的後果主要與體內的慢性骨髓炎過程有關：

• 疤痕、肌肉攣縮；
• 彎曲，四肢縮短；
• 骨髓炎病變擴散到長管狀骨的骨骺幹骺端部分，擴散到最近的關節，伴隨著反應性發炎過程的發展和關節骨段的破壞；
• 強直，關節面破壞；
• 化膿壞死過程、病理性骨折的發展。

骨髓炎是一組疾病的一部分，這些疾病不僅在復發期間是危險的：即使在治療後，它們也可能導致不良反應的發生。

死骨切除術後可能出現的併發症：

• 術後傷口化膿；
• 流血的;
• 縫線分歧。

死骨切除術區域的化膿性發炎過程可能與壞死組織去除不完全、縫合時違反無菌規則、術後管理不當（縫線意外損壞、身體壓力、傷口護理不當等）有關。其他問題（肥胖、糖尿病）。

如果不及時隔離下顎，感染可能會擴散到臉部和頸部。在這種情況下，可能會出現腦膜炎、眼眶病變和全身性感染敗血症。

手術後小心

死骨切除術後復健措施的主要目標是加速癒合並防止併發症的發生（包括攣縮、發炎過程、肌肉萎縮）。復健治療應在主治醫師的監督下進行。

幹預後，早期恢復期立即開始。它通常持續三天（直到術後引流去除）。

在此期間可以使用以下藥物：

• 止痛藥；
• 抗菌劑；
• 一般滋補藥物。

如有需要，建議使用壓縮內衣、彈性繃帶、夾板或矯正器。在第一段時間，控制運動活動非常重要，如果是肢體，請將其保持在較高位置。應盡量減少受影響骨骼和關節的壓力。

在恢復早期，必須進行簡單的練習，患者以仰臥或半坐的姿勢進行。練習項目由醫生選擇。如果運動時出現劇烈疼痛、發紅或腫脹，有必要停止LFK並諮詢醫生。

早期癒合階段有時需要5-7天。死骨切除手術後 2-3 天，您開始在專家的監督下增加負重。如有必要，可進行特殊的引流按摩。

重要提示：死骨切除術後，應仔細照顧傷口，保持傷口乾燥無菌。如果患者進行水手術，他或她應該使用防護裝備以防止水分進入傷口。

縫線通常在死骨切除術後第 7-8 天拆除。第四天拆除石膏。

也特別注意營養。建議患者補充蛋白質產品、Omaga-3 脂肪酸和硫磺的飲食。菜單應包括海鮮（魚、海藻）、蜂蜜、雞蛋、乳製品和優格製品、乾果、冷飲和果凍。這種營養將改善肌肉組織的狀況，加速整體恢復。

感言

死骨切除術是一種相當徹底的治療選擇。如果需要去除骨髓空洞、隔離物和肉芽，它是有效的。對手術的評價大多是正面的，特別是如果介入是針對疾病頻繁復發、劇烈疼痛、中毒、受影響關節功能障礙而進行的。

為了改善出院後的預後，應遵循簡單的規則：

• 避免對比水程序和突然的溫度變化；
• 保持術後傷口區域皮膚乾燥；
• 若出現腫脹、縫合部位腫塊、分泌物、發燒等情況，請務必立即就醫。

在某些情況下，不可能進行根治性隔離切除術（例如，由於病理過程的位置），因此剩餘的感染性微病灶可能會引起隔離的重新發展。在這種情況下，需要進行強化抗生素治療，必要時進行第二次手術。

使用的文獻

Timofeev AA 顎面外科和外科牙科手冊，2002 年

SA 卡巴諾娃、AK 波戈茨基、AA 卡巴諾娃、TN 切爾納、AN 米尼娜。顏面外科基礎知識。化膿性發炎性疾病。卷。 2011年二月