切除术

死骨切除术是坏死切除术的一种，其本质是切除死骨——一块坏死的组织（例如骨髓炎中的坏死骨段）。死骨切除术是在死骨完全与正常组织分离并形成死骨包膜后进行的。[ 1 ]

大多数情况下，死骨切除术不是一项独立的干预措施，而是更广泛的手术的一部分，旨在消除原发性病理过程（例如，慢性骨髓炎）。

程序的適應症

在大多数情况下，死骨切除术适用于慢性化脓性坏死性骨病变，例如慢性骨髓炎，当出现瘘管、死骨、假关节和空洞时。如果出现频繁复发、患处发生恶性肿瘤或因存在慢性感染灶而出现其他病理过程，则需要手术治疗。[ 2 ]

如果发生不可逆的骨破坏，则在骨髓炎的任何阶段（急性和慢性）都可能需要进行死骨切除术。

死骨切除术的其他可能适应症包括：

• 在被忽视的骨髓炎阶段的背景下发展起来的溃疡过程；
• 由于急性病程的内部感染过程而形成瘘管，脓疱；
• 恶性肿瘤扩散至骨组织并导致骨质破坏；
• 由于骨髓炎导致的长期中毒而引起的内脏功能障碍。

製備

与其他干预措施一样，死骨切除术需要特殊的准备措施。需要进行初步诊断，其中可能包括：

• 咨询牙医、耳鼻喉科医生、颌面外科医生或胸外科医生、脊椎科医生、矫形外科医生（取决于病理焦点的位置）；
• 对受影响区域进行 2-3 次投影的 X 射线检查，如果缺乏信息，则进行磁共振或计算机断层扫描;
• 瘘管造影术是将造影剂注入瘘管内。

如果在死骨切除术期间使用全身麻醉，则需进行以下额外给药：

• 与治疗师、麻醉师进行咨询；
• 心电图；
• 一般临床血液和尿液检查；
• 血液化学、凝血图；
• 进行检测以识别传染源。

根据个体情况，也可用其他诊断程序。

死骨切除术的术前准备可能包括治疗措施：

• 抑制病理焦点区域的炎症过程（消毒冲洗，用蛋白水解酶治疗瘘管和腔体）；
• 拟进行手术区域的皮肤卫生；
• 增强机体的免疫生物活性；
• 使重要系统的功能正常化。

根治性手术是治疗死骨形成的主要前提。手术可能包括死骨切除术和瘘管切除术、骨钻孔术（打开骨髓炎死骨盒）、去除坏死肉芽组织和化脓性骨壁，直至形成健康组织，以及使用抗菌剂反复清洁骨腔。[ 3 ]

技術 切除术

在慢性骨髓炎的可能手术干预措施中，最常见的是：

• 骨切除；
• 骨穿孔；
• 死骨切除术。

骨髓炎死骨切除术又细分为以下几种类型：

• 死骨切除术伴骨穿孔；
• 死骨切除术及血凝块移植（近端或远端）；
• 死骨切除术和骨移植术。

骨腔移植可以使用自体、异质、同质组织或异体材料。

进行骨腔填充：

• 带有可植入填充物（海绵、多孔材料）；
• 用抗生素治疗血栓（可用于小蛀牙）；
• 肌瓣、肌肉碎片、软骨、骨或骨碎片。

对于创伤后慢性骨髓炎并发假关节的患者，除死骨切除术外，还可进行假关节切除术并进一步进行骨复位。[ 4 ]

手术通常在长期治疗的背景下进行，旨在消除化脓性炎症并恢复受损的运动功能。死骨切除术应遵循以下原则：

• 确保脓性内容物排出；
• 组织切除，可以定性地去除死骨而不会对其造成损坏；
• 切除瘘管；
• 保存新形成的正常骨组织以确保骨再生过程。

死骨切除术可在全身麻醉或局部麻醉下进行。切口可经瘘管进行，也可在健康组织区域的其他方便位置进行。为了明确死骨和化脓性炎症灶的位置，可利用X线摄影和瘘管造影术获取的信息。

外科医生解剖皮肤、皮下脂肪组织、筋膜、肌肉，然后暴露骨膜区域，并切除表浅的病灶。如果是深层病灶，医生会进行骨膜的解剖和剥离。

去除所有坏死组织后，外科医生缝合伤口，并插入导管，用于冲洗和引流，导管内注入消毒剂和抗菌药物。用绷带包扎伤口，必要时用石膏或塑料绷带固定。一段时间后，如有指征，可进行骨移植。

颌骨骨髓炎的死骨切除术通常与上颌窦根治术联合进行。当颌骨体和下颌支受累时，可进行口外死骨切除术：

• 我们将从传导麻醉开始；
• 从外侧切开下颌缘（在下颌缘下方约2cm处作一个切口，并与之平行作另一个切口）；
• 使用特殊的勺子去除受影响的骨组织；
• 对于大型封存，则应分段分离并逐步清除；
• 形成的腔体用激活新骨组织形成的生物材料封闭；
• 分层缝合组织；
• 用防腐剂处理。

在某些情况下，缝合前会放置导管，用于冲洗和引流伤口。如果需要固定下颌，则需要使用绷带。

下颌骨死骨切除术也可通过口内入路进行：

• 麻醉后，外科医生从患者口中的颌骨上剥下梯形的粘膜肋骨瓣；
• 用特制的勺子将死骨刮掉；
• 除去颗粒；
• 形成的腔内填充有可激活骨组织形成并具有防腐和抗菌特性的生物材料；
• 组织被缝合。

胰腺坏死切除术采用上中线开腹手术，较少采用左斜切口或横切口。在打开胰腺投射区腹腔和网膜时，可检测到坏死区域，使用无菌探针棉球或手指即可轻松将其与邻近的炎症改变组织分离。除坏死与脾脏血管相连的情况外，出血的可能性极小。[ 5 ]

在病理过程的晚期阶段，可检测到致密的纤维囊：解剖其前壁，取出大小不一的离体。用消毒液冲洗囊腔，并使用热塑性导管、引流管和多孔硅胶系统排出所有可用的囊袋和隔室。在离体切除术后最初24小时内，进行主动抽吸，然后进行透析。最佳引流出口位于腰部。

脊椎死骨切除术仅切除死骨（突出的椎间盘），创伤较小；然而，50% 的患者可能在此部位出现复发。手术通常分阶段进行：

• 首先去除死骨本身；
• 然后，将受损的椎间盘残余部分移除；
• 他们进行重建（整形手术）。

理想的方案是进行后续的假体植入，用现代材料制成的新植入物替换受损的椎间盘。然而，在某些情况下，有必要进行脊椎病治疗——将相邻的椎骨融合成一个整体节段。

肺坏死切除术最常见的手术是切除包含异常坏死部位的肺叶（通常是下叶）。根据患者的年龄和体重，可进行标准气管内通气或单肺通气。患者取仰卧位，介入侧抬高。手术范围取决于缺损的解剖变异。[ 6 ]

儿童死骨切除术

儿童慢性破坏性骨髓炎需要复杂的治疗。治疗措施包括保守治疗（脱敏、补药、抗生素治疗、免疫治疗、维生素治疗和物理治疗）。以下情况需要手术干预，即死骨切除术：

• 存在大量、自由位置的滞留，没有自我吸收的趋势；
• 检测无法存活的恒牙雏形；
• 罹患内脏淀粉样变性的风险增加。

儿童期死骨切除术应在病理过程开始后8-12周内进行。重要提示：慢性脊髓灰质炎患者应切除以下器官：

• 一切“根源”牙齿；
• 属于死骨一部分的永久性多根牙齿；
• 位于受影响区域的多根牙齿。

具有活牙髓的永久性单根牙齿有时会被保留：在某些情况下，它们需要进行钻孔和填充。

儿童是否需要进行死骨切除术很大程度上取决于病变持续时间。早期可以通过及时抗生素治疗、消炎和物理治疗以及拔除患牙来缓解。早期免疫接种、物理治疗和酶疗法均有效。

这是一个长期的过程，需要手术干预，包括去除多余的骨骼生长、受影响的牙齿雏形、骨骼建模等。

美观畸形和功能障碍（例如张口困难）是手术的其他适应症。对于美观障碍，骨骼塑形通常在13-14岁后或骨骼生长完成后进行。

禁忌程序

死骨切除术的主要禁忌症为：

• 失代偿状态、妨碍安全操作的严重病症（包括心肌梗塞、急性脑循环障碍等）；
• 手术期间可能复发或引起并发症的慢性疾病；
• 免疫缺陷状态处于活跃期，免疫力急剧下降。

死骨切除术的相对禁忌症可能包括：

• 支气管哮喘、呼吸功能不足；
• 心律失常、高血压、静脉曲张；
• 急性肝炎、肝硬化；
• 明显贫血，血液凝固障碍，白血病;
• 糖尿病;
• 高度肥胖。

手術後的後果

可能的后果主要与体内的慢性骨髓炎过程有关：

• 疤痕、肌肉挛缩；
• 四肢弯曲、缩短；
• 骨髓炎病变扩散至长管状骨的骨骺干骺端，至最近的关节，并发生反应性炎症过程和关节骨段的破坏；
• 关节强直，关节面破坏；
• 化脓性坏死过程的发展，病理性骨折。

骨髓炎属于一类疾病，这些疾病不仅在复发期间很危险：即使在治疗后也可能导致不良反应。

死骨切除术后可能出现的并发症：

• 术后伤口化脓；
• 出血；
• 缝合线发散。

死骨切除术区域的化脓性炎症过程可能与坏死组织去除不完全、缝合时违反无菌规则、术后管理不当（缝合线意外损坏、身体压力、伤口护理不当等）以及身体存在其他问题（肥胖、糖尿病）有关。

如果颌骨未及时隔离，感染可能会扩散至面部和颈部。在这种情况下，可能会出现脑膜炎、眼眶病变，甚至全身感染并引发败血症。

手術後小心

死骨切除术后康复治疗的主要目的是加速愈合并预防并发症（包括挛缩、炎症、肌肉萎缩）。康复治疗应在主治医生的指导下进行。

术后立即进入早期恢复期，通常持续三天（直至拔除术后引流管）。

在此期间可以使用以下药物：

• 止痛药；
• 抗菌剂；
• 一般滋补药物。

如有指征，建议使用压力内衣、弹性绷带、夹板或矫形器。在初期，控制运动活动非常重要，如果是肢体损伤，则应保持肢体抬高。应尽量减少对受损骨骼和关节的压力。

在早期恢复期，医生会强制要求患者进行一些简单的运动，患者需以仰卧或半坐的姿势进行。运动由医生选择。如果运动过程中出现剧烈疼痛、发红或肿胀，则必须停止LFK并就医。

早期愈合阶段通常需要5-7天。死骨切除术后2-3天，可在专科医生的指导下开始增加负荷。如有必要，医生会建议进行一些特殊的引流按摩。

重要提示：死骨切除术后，应精心护理伤口，保持干燥和无菌。如果患者进行水疗法，应佩戴防护设备，防止水分进入伤口。

缝线通常在死骨切除术后第7-8天拆除。石膏通常在第四天拆除。

营养也尤为重要。建议患者补充富含蛋白质、Omaga-3 脂肪酸和硫的饮食。菜单应包含海鲜（鱼类、海藻）、蜂蜜、鸡蛋、乳制品和酸奶制品、干果、冷饮和果冻。这些营养有助于改善肌肉状况，加速整体康复。

评价

死骨切除术是一种较为彻底的治疗方法。如果需要清除骨髓炎空洞、死骨和肉芽组织，该手术效果显著。该手术的评价大多为正面，尤其适用于治疗疾病频繁复发、剧烈疼痛、中毒和受累关节功能障碍的患者。

为了改善出院后的预后，应遵循一些简单的规则：

• 避免对比水程序和突然的温度变化；
• 保持术后伤口区域皮肤干燥；
• 如果出现肿胀、缝合部位肿块、分泌物、发烧等情况，应立即就医。

在某些情况下，无法进行根治性死骨切除术（例如，由于病变部位），残留的感染性微病灶可能会诱发死骨的复发。在这种情况下，应进行强化抗生素治疗，必要时可进行二次手术。

所用文献

Timofeev AA 颌面外科和外科牙科手册，2002 年

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. 颌面外科基础。化脓性炎症性疾病。第2卷，2011年