手術治療慢性鼻竇炎

非手術治療並不總是產生根本性的效果，然後根據以下指徵提出使用手術治療的問題：

• 沒有使用抗生素，蛋白水解酶，疫苗療法，解放口，穿刺引流，抗過敏治療，FTL方法等非手術治療效果;
• 通過穿刺和放射診斷方法建立的竇腔內增殖過程的存在;
• 閉合形式的慢性鼻竇炎，由於自然吻合口閉塞，無法進行非手術治療和呼吸治療;
• 化膿性瘺的存在，骨髓性螯合劑，槍彈異物，在拔牙期間落入牙齒的胸部的牙齒的存在;
• 受感染的囊腫和各種parasinous，intraorbital和intracranial並發症的存在;
• 由鼻內鼻竇慢性化膿性過程引起的內臟繼發性並發症的存在。

這些適用於上頜竇手術干預的適應證也適用於其他鼻竇，同時考慮到疾病臨床過程的特殊性以及地形和解剖位置。

禁忌定義生物體的一般性狀態，其傳遞能力手術，全身血液病，內分泌系統，一般炎症和感染性疾病等的存在。這些禁忌症可以是臨時的或永久的。在某些情況下，如果要對一個或另一個鼻旁竇進行手術干預，但對於重要的適應症，可以忽略許多禁忌症（使用適當的保護設備）。

操作干預上頜竇，與由術前準備患者，這取決於他的健康，麻醉（局部或全身）的所選擇的方法的狀態的前面上呼吸道富有reflexogenic區的任何其它操作所需的時間從數小時至1 -2週。在有需要的病人誰是在麻醉下手術特別徹底的檢查（在高血壓綜合徵，血糖糖尿病，經輸液治療，和其他人拆卸血容量不足和代謝性疾病的血壓校正）。在術前患者準備一個重要的地方需要術前用藥旨在解決情緒上的壓力，降低反射性興奮，對疼痛的敏感性，唾液分泌，支氣管腺體的分泌（手術對咽喉的器官，喉時，等等。D.），一般和局部麻醉藥的增強。夜間術前充分的睡眠口服鎮靜劑（seduksen或fenozepam）和安眠藥是處方從組巴比妥（苯巴比妥）。麻醉前或麻醉前30-40分鐘，麻醉前肌肉注射seduxen，promedol和阿托品。在特別興奮的患者中，將氟哌利多加入這些藥物中。術前容易出現過敏或類過敏反應的患者包括抗組胺藥（pifolen，dimedrol，suprastin）。術前效果開始後，輪床上的病人被帶到手術室。在手術當天，餐前和餐後都不包括飲料。

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行動考德威爾盧卡斯

麻醉是局部浸潤：幹，局部和局部應用，或epimucose。所有三種類型的麻醉都按照指定的順序連續進行。

幹麻醉：在retromaksillyarnoy區域上頜神經主幹接近上顎山的麻醉。應用方法口內浸潤麻醉幹：是方便的在110°的角度在2.5厘米的距離從針的端部使用長針Arteni被彎曲。針的這種形狀有利於將麻醉劑溶液準確地引入管旁區域。針頭被注入到肺泡- scheschnuyu空腔後面III畫家（第八齒）是凹的向內和向上45°，沿上頜骨的壁推進，在只要針的凹部與它的突起接觸所有的，而（2.5厘米）沒有完全進入組織。在這個位置，針的末端位於上頜窩翼的入口處; 向下針和由2-3毫米其前進的傾斜對應於其端部靠近三叉神經的第一支的桶的位置。達到此位置後，注射麻醉劑（4-5毫升1-2％的諾卡因溶液）。可以用新的麻醉劑替代替諾福韋，麻醉劑和一些特定的藥理學特性更為明顯。

在這方面非常有效的是超級D-C和超級D-C forte的“牙科”複合麻醉劑。藥物的作用很快開始 - 1-3分鐘後，第一次45分鐘，第二次75分鐘。該藥提供可靠和深度的麻醉，由於組織對最小血管收縮具有良好的耐受性，傷口癒合並無並發症。為了達到這個效果，給予1.7ml溶液就足夠了。超廣告不能靜脈注射。在一些患者中，該藥可引起窒息的急性發作，意識障礙，休克。在支氣管哮喘患者中，發生這種並發症的風險非常高。

新的麻醉劑Scandinon在許多國家以卡洛卡因的名義使用，並具有強大的麻醉性能，使血管收縮作用減弱，從而可以廣泛應用於局部區域手術干預。它有三種不同適應症的版本可供選擇：3％Scandonian無血管收縮藥，2％斯堪的納維亞去甲腎上腺素和2％斯堪的納維亞特色藥。第一種用於高血壓患者的外科手術，它也是一種理想的莖麻醉工具，其pH值接近中性，允許進行無痛注射。第二種用於所有類型的手術干預，甚至延長和復雜。第三個包含小劑量的合成腎上腺素，這使得其作用更加局限（血管收縮和局部藥物濃度）和更深。應該強調斯堪的納維亞人在上呼吸道手術中的特殊重要性：它不包含一組帕拉敏，它完全消除了對該組高度敏感的患者過敏的風險。

使用斯堪的納維亞語的適應症：

• 3％Scandonian無血管收縮作用用於乾預注射，高血壓患者，糖尿病患者和冠狀動脈功能不全患者;
• 2％scandonex去甲腎上腺素可用於任何手術，也可用於風濕病發生的心臟缺陷患者;
• 對於特別沉重和長時間的操作，以及在正常實踐中。

用量：1安瓿瓶或1瓶用於正常操作; 這種劑量可以通過混合麻醉（軀乾和局部）增加到3安瓿。該麻醉劑可用於上呼吸道的所有外科手術。

上頌神經的麻醉也可以通過將麻醉劑注入後腭管區域來實現; 注射點在牙齦邊緣上方1厘米處，即在連接第三臼齒的連線與牙線連續牙線的交點之上。此時，以合適的劑量注射4毫升1-2％的諾氟卡因溶液或上述麻醉劑。

局部區域麻醉通過犬窩和眶下孔 - 眶下神經出口部位的軟組織浸潤進行。口的相應側的預浸潤1％奴佛卡因溶液黏膜前庭，停止1厘米轡PAS相反的方向，直至第二或第三磨牙“因果”側。

應用麻醉通過2-3次潤滑或在5分鐘的中下鼻道中浸漬5％地卡因溶液或5-10％可卡因溶液的穹窿進行。

該行動分五個階段進行：

• 一個通過粘膜和過渡倍口腔前庭的骨膜射水平部分，從所述第二切割器中，在從上唇的系帶的3-4毫米一段距離，並在第二磨牙結束。粘膜，與骨膜otseparovyvayut整個襟翼一起，露出整個犬齒窩上頜竇骨的前壁，同時小心不要損壞從眶下窩眶下神經出現。一些作者提出，以產生投影中心犬齒窩以防止肺泡神經分支損傷的垂直剖視圖，但是這種類型的切口傳播是找不到的。
• 在前壁最薄的骨頭部分進行鼻竇屍檢，用藍色色調和打擊樂聲音確定。有時候，前壁的這部分很薄，以至於在很小的壓力下就會破裂，或者完全缺失，被病理過程所吞噬。在這種情況下，在肉芽或息肉的壓力下，膿性腫塊可通過瘻管或脫垂分泌。通過吮吸立即清除膿液，部分（初步）除去阻礙掃描的組織，盡量不要引起過多出血。

按照AI Evdokimov的方法，可以用矛狀的硼進行屍體解剖，也可以用內臟的鑿子或鑿子進行屍體解剖。解放後的骨板由邊緣用薄的銼刀夾住並移除。上頜竇前壁開口的尺寸可以根據病理過程的性質和其在鼻竇中的位置而變化。

• 腔的手術治療是最關鍵的階段，其實施技術目前仍存在爭議。在Caldwell-Luc的經典版本中，手術被稱為“激進”，因為根據作者的建議，無論其狀況如何，都是通過假設預防復發來進行總粘膜刮擦。但是，這種方法並沒有解決許多原因：
  • 總通過使造粒和再手術的生長茂盛的各種病理階段瘤胃鼻竇和其排出孔的過程和閉塞刮粘膜沒有導致慢性炎症過程的治愈，並且延遲了幾個月和幾年;
  • 去除，甚至病理改變，但能夠再生和修復粘膜胰島的恢復的剝奪使用其自適應營養功能恢復正常竇粘膜，起到對整個PNS重要的生理作用的可能性主體;
  • 總刮上頜竇粘膜導致如果只在可持續島嶼的植物纖維的野外生存的破壞 - 聯絡與植物營養中心，這也會妨礙修復過程中的竇。

有實踐的例子，當只有形成有效和持久運行的人工造瘻鼻竇與鼻腔不刮黏膜導致上頜竇一個完整的調整僅僅去除明確沒有自生能力的組織，息肉和鬱鬱蔥蔥的肉芽，所以絕大多數現代rhinosurgery的shchadjashche指粘膜副鼻竇。只有在極為罕見的情況下，顯示全部切除粘膜，主要是作為姑息治療“豐富的”復發性息肉整個PNS深破壞整個粘膜和骨膜損傷，存在osteomyelitic改變竇壁。切除的病理竇的內容後產生的最終審計，關注海灣，後壁和軌道，尤其是在verhneza-nemedialiy角度接壤，後篩骨迷路細胞。許多作者建議打開幾個單元來對這個區域進行審計。在炎症中它們的存在（慢性化膿gaymoroetmoidit）打開膿胞，這是所有可用小區的修訂的原因並除去後立即將它們形成上頜竇的單個腔。

• 人工排水孔（“窗口”）在鼻竇內側壁形成報告LO的排水和通風功能的下前端過程和實施。在一個典型的實施例中，操作考德威爾呂克該孔字面上片地進入鼻腔，並將得到的翼片與所述鼻通道的下側壁的粘膜一起除去。目前這種方法不適用。首先仔細nadlamyvayutsya薄骨內側竇壁，通過穿透薄鼻銼刀到骨和刪除的分區的部分鼻通道骨碎片的下橫向壁的粘膜之間的空間，以形成在現代2-盧布硬幣的孔徑尺寸。在這種情況下，盡量延長孔盡可能高，但不超過下鼻甲骨骼的插入。這對於隨後形成足夠長度的粘膜瓣是必需的。然後otseparovyvayut剩餘代替黏膜鼻側壁在鼻腔的底部的方向上，在4-5毫米停止它。因此，露出的竇底部和鼻腔底部，這是一個障礙後續塑料鼻粘膜靜脈竇底部之間的“閾值”。該閾值被平滑的或窄的鑿子或急性胃或磨，從而確保從損害鼻粘膜（未來襟翼）。在對蓋舌向竇的底部塑料開始時的閾值附近的竇的底部平滑閾值和準備的部位後。為此目的，支撐黏膜（未來襟翼）從下鼻道到任何合適的工具，如鼻raspatory，急性戟形眼手術刀切出一個特殊的U形切口在該粘膜矩形翼片在下列序列：從上述的第一垂直切割產生下來在骨孔的“窗口”的後邊緣，所述第二垂直部分 - 在“窗口”的前邊緣，第三水平部分在上邊緣進行 窗口“，幫助自己與銼刀，在下鼻道內推出。形成的矩形襟翼（容易收縮）穿過平滑的閾值到達竇底。一些rhinosurgery忽視的這部分操作，假定上皮竇仍從鼻腔的發生源。然而，經驗表明相反。剩餘的裸骨刮下斜率閾值到一個茂盛粒然後化生成疤痕組織，在全部或部分閉塞性脈管炎形成一個新的“窗口”與所有隨後的後果。此外，塑料瓣生理修復過程的一個強大的源，加速腔的正常化，作為其中存在分泌營養活性以及促進癒合和形態和功能的恢復竇的殺菌物質分泌的元件。
• 上頜竇的壓迫。許多臨床醫生給這個階段純粹是形式上的意義，甚至在著名的教科書，並為它的價值降低到預防術後出血的手冊，形成gemosinusa他的感染等。如果沒有貶低這個位置的重要性，我們注意到，但是，完全忽略了根本不同的值填塞竇，或者說，這些材料，立即在一些竇的操作之後被浸漬引入術後空腔拭子在礦物油和抗生素的混合物的值，並在術後期間。

它是關於regenerantoh和reparants - 有刺激修復再生的能力的藥物。這個過程有助於恢復由創傷，手術，炎症或變性受損的組織和器官的領域。作為修復或恢復的結果而發生在聯體步驟或特定的壞死或（u）的結締組織，其具有用於再生的最高電位的取代正常組織和器官。不難看出這些規定與所考慮的病理狀況直接相關; 作為身體，什麼我們看來上頜竇作為不關心是否zapusteet閉塞性脈管炎和結締組織，或在其內表面上的至少50％-60％覆蓋有這些元素的強制再生的多層筒狀纖毛上皮和粘膜的結果的系統元件，它們提供竇性體內平衡。

再生作用的一般機制包括增強的嘌呤和嘧啶鹼基，RNA，所述細胞的功能性和發酵元素，包括膜磷脂的生物合成的，以及DNA重疊與細胞分裂的刺激。值得注意的是，生理和修復（創傷後）再生期間的生物合成過程中需要提供襯底（必不可少的氨基和脂肪酸，微量元素，維生素）。此外，蛋白質和磷脂生物合成的特徵在於高能量的過程，其刺激需要一個適當的電源，即，E.，相應的能量的材料。通過這樣的方式，襯底的能量，並提供修復處理的流程包括aktovegin，solkoseril等這些藥劑的效果往往很難從“自己的”體再生動作進行區分。

按照動作再生修復刺激器定位有條件地細分成obschekletochnye（通用）和組織特異性。通過作用於任何再生組織obschekletochnym刺激劑包括合成代謝類固醇，非類固醇合成代謝 - 鈉deoxyribonucleate（derinat），甲基尿嘧啶，肌苷和其他人 - 和塑料交易所的維生素。毫無疑問，從任何來源的傷口部位，除了預防感染後取出衛生棉條，應局部和一般的治療方案應用於上述reparants。這樣的應用經驗少不存在，而使用這些藥物在耳鼻咽喉科的方法是等待它的科學研究，但我們已經可以推薦使用某些合成代謝類固醇，非類固醇合成代謝類固醇，並在操作在術後塑料換取修復和再生過程的統一的維生素不僅在鼻竇鼻竇，但也在其他耳鼻喉器官。例如，液體石蠟，它是外科手術後浸漬有“gaymoritnye”拭子填塞竇，可以以deoxyribonucleate鈉的比例或derinat 1:20（5:10）加入， - 藥物具有顯著的修復，和再生特性。

因此，deoxyribonucleate鈉具有免疫，抗發炎，修復，和再生特性。它在細胞和體液水平激活抗病毒，抗真菌和抗微生物免疫。調節造血，正常化的白細胞，粒細胞，吞噬細胞，淋巴細胞和血小板的數量。它刺激傷口的修復過程恢復上呼吸道和胃腸道的粘膜結構，有利於植入自體移植（特別是鼻粘膜襟翼，放置在上頜竇的底部，和耳膜人）中。從上頜竇除去棉塞的後（或從隔膜操作後的鼻腔）此製劑可在洗滌和與karotolin混合的清洗液的排出後的竇中每5ml karotolin 5滴製備的比率每日7天給藥。代替karotolin可以以1ml沙棘油的在5毫升玉米油的比例使用玫瑰果油或玉米油與沙棘。

另一種藥物 - derinat - 在用於局部和內部使用溶液釋放，非常方便使用它作為與凡士林或其他強化油棉塞或應用程序的以純的形式或與karotolin，玫瑰果油，沙棘術後混合物浸漬的混合物。

再生過程的組織特異性刺激劑是具有不同作用機制的藥物，通過對特定組織或器官系統的選擇性作用組合成亞組。

塑料作用的維生素（alfacalcidol，抗壞血酸，本氟丁胺，β-胡蘿蔔素，維生素E，視黃醇等）對於刺激傷口中的修復過程非常重要。他們的使用（局部和一般）顯著影響修復過程，必須在術後10-14天內強制進行。

回到上頜竇的壓塞，我們注意到它的一些特徵。之前填塞必須實現最終止血的任何現有方法（骨鉛密封容器中，刮除出血病灶組織lazerokoagulyatsii容器）。腎上腺素的申請提供了血管收縮只是暫時的效果，其中相反的效果之後發生 - 血管擴張的相位。現有可取填塞到竇腔填充合適的抗生素，讓它氫化可的松5-10在1ml karotolin deoxyribonucleat混合物溶液滴乳狀液，以及形成在所述質量空腔的控制下沿著所述托架竇散開。此後竇鋪設若干小塊2-3止血海綿或海綿（1×1厘米）“Alvostaz”的牙科用於治療肺泡炎。“Alvostaz” - 丁子香酚，百里酚，鈣fosfatbutilparaaminobenzoat，碘仿，利多卡因的複合體海綿，蜂膠; 基礎是止血可吸收海綿。“Alvostat”炎症腔推出，迅速緩解疼痛，並促進在最短的時間癒合。引入海綿後，鼻竇被夯實。棉籤在相應的解決方案浸泡（如上所述），助理持有的空氣，和醫生逐漸把它在手風琴的形式，從鼻竇的最遙遠的角落，這樣，當你刪除它提前可開採部分是不是在墊的那部分，這將刪除在最後一回合。具有良好的止血緊密填塞被排除在外，棉籤鬆動地放到，但使其充滿鼻竇的整個體積。棉塞的端部被輸出到人造的“窗口”到下鼻孔，然後在一般的鼻通道和流出，在鼻孔棉花紗布錨吊索和繃帶固定它。在去除鼻竇衛生棉條入鼻腔的一個重要步驟是一個保險瓣躺在平滑的家門口。沒有撞出瓣，他的鼻子壓在下方的骨銼輕輕地，慢慢衛生棉條拉入鼻腔出來。在取下瓣的固定之後，不能製作止血栓牽引。在填塞驗證所述襟翼的位置的端部和，如有必要，他直並通過在頂壓墊固定。棉塞48小時後除去。為了很容易滑動，人工通氣看，使得邊緣光滑，無毛刺，為此，緊貼在提取過程中很容易的紗布的形成過程中。6.在縫合口前夕傷口 - 程序是可選的，取決於醫生的喜好。3-4小時後，傷口正確對齊的邊緣緊緊粘附。一些作者建議堆棧上的口小紗布卷的捲繞，這是2-3小時後取出的邊緣固定的前庭的傷口。該實施先前壓縮繃帶上犬齒窩的面積，表面上是為了防止由於其破產被施加臉頰的溶脹少。

術後患者的管理。不包括第二天的用餐。食用少量（0.2-0.3升至第二天早上）冷甜和酸化的檸檬茶是可以接受的。在疼痛中，注射止痛劑是處方的。此外，根據適應症給患者開具適當的抗生素，苯海拉明，鎮靜劑。模式 - 第二天早上睡前。去除用溫水的無菌等滲溶液或呋喃西林，並且根據內含有reparants，抗生素，維生素脂溶性複合產品幾天其狀態持續引入到它的止血塞竇後。典型地，在這樣的強化治療2個星期內恢復，患者可以離開醫院通過abulatornoe觀察手術後3-5天被排出。

Kretschman-Denker行動

手術最初由A. Denker於1903年提出，然後由G. Krechman於1919年通過延長上唇韁繩的切口而得到改善。

適應症，禁忌症，術前準備，麻醉與Caldwell-Luke手術相同。通過這種手術，例如，您可以進入鼻咽部，去除頭骨基部的纖維瘤。根據V.V.Shapurova（1946），該操作方法具有另一個目的：寬開口上頜竇到的梨狀竇條件切除邊緣為凹陷在面頰竇的軟組織，因此，它的部分或全部閉塞，導致當然是以徹底治癒的方式，以面部剩餘的美容缺陷為代價。從工具包中，非常需要骨鉗。該操作以及前一個操作由多個階段組成：

1. 切口延伸超過上唇韁繩1厘米;
2. 暴露梨形開口並從鼻側壁的前部和上頜竇的前壁分離具有骨膜的軟組織;
3. 鑿子或骨鉗去除梨形孔的邊緣，上鼻竇前壁的一部分和位於下鼻甲後面的鼻子側壁的一部分; 在通過前內側角充分打開上頜竇後，所有其他步驟如在Caldwell-Luke手術中那樣進行。

使用這種方法，借助正面反射器直接觀察上頜竇的所有束是困難的，為此目的，可以使用具有輸出到監視器屏幕的圖像的視頻光纖; 在這種技術的幫助下，也可以通過內窺鏡方法進行鼻竇檢查。

Canfeld-Navigator操作提供了一種開放上頜竇的鼻內方法。這種方法的開發和大量的其他作家，但在過去幾年中一直沒有因上頜竇，高出血，在大多數情況下需要切除下鼻甲前端的有限審查被廣泛地接受。

麻醉 - 應用在鼻腔外側壁區域和鼻下通道區域，在同一區域進行浸潤麻醉。鼻開口通過下鼻道高度的鼻子側壁進行。在現代手段的存在下，這種手術可以通過視頻 - 手術方法以最小的開口和上頜竇中小的病理變化的條件進行。