慢性上颌窦炎手术

非手术治疗并不总能取得根本性的效果，因此，在以下情况下，手术治疗的使用问题就出现了：

• 非手术治疗无效，包括使用抗生素、蛋白水解酶、疫苗治疗、开放窦口、穿刺引流、抗过敏治疗、物理治疗方法等；
• 通过穿刺和放射诊断方法确定窦腔内存在增生过程；
• 由于自然吻合口闭塞以及无法进行非手术和穿刺治疗而引起的闭合性慢性鼻窦炎；
• 存在化脓性瘘管、骨髓炎性隔离物、枪击异物、拔牙时牙齿掉入窦内；
• 存在感染性囊肿和各种鼻窦旁、眶内和颅内并发症；
• 鼻旁窦慢性化脓性过程导致内脏器官出现继发性并发症。

考虑到其他鼻旁窦疾病的临床病程及其地形和解剖位置，上述上颌窦手术干预的指征也适用于其他鼻旁窦。

禁忌症取决于身体的总体状况、对手术的耐受能力、是否存在血液系统疾病、内分泌系统疾病、全身炎症和感染性疾病等。这些禁忌症可能是暂时的，也可能是永久性的。在某些情况下，如果因重要指征必须对特定鼻旁窦进行手术干预，则可以忽略一些禁忌症（在适当的保护性支持下）。

与其他富含反射区的上呼吸道手术一样，上颌窦手术需要对患者进行术前准备。根据患者的健康状况，所选的麻醉方法（局部麻醉或全身麻醉）可能需要数小时到1-2周的时间。将在麻醉下进行手术（高血压患者需调整血压，糖尿病患者需调整血糖，通过输液治疗消除低血容量和代谢紊乱等）的患者需要进行特别彻底的检查。术前用药在患者术前准备中占有重要地位，旨在消除心理情绪压力，降低反射兴奋性、疼痛敏感性、唾液腺和支气管腺的分泌（在对咽喉等器官进行外科手术时），增强全身麻醉药和局部麻醉药的作用。为确保术前充足的睡眠，术前医生会开具夜间口服镇静剂（赛达克森或苯西泮）和巴比妥类安眠药（苯巴比妥）。早晨，麻醉前30-40分钟或局部浸润麻醉前，肌肉注射赛达克森、普罗米多和阿托品。对于特别容易兴奋的患者，会在这些药物中添加氟哌利多。对于易发生过敏或过敏样反应的患者，术前用药中会加入抗组胺药（哌波芬、苯海拉明、舒普拉斯汀）。术前用药起效后，患者将用轮床送至手术室。手术当天，术前术后均禁食禁水。

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考德威尔-卢克行动

局部浸润麻醉：躯干、局部区域及应用，或黏膜表层。三种麻醉均按指定顺序依次进行。

躯干麻醉：在靠近上颌结节的上颌后区域对上颌神经躯干进行麻醉。采用口内浸润躯干麻醉的方法：为此，使用长的 Arteni 针很方便，该针弯曲成 110° 角，距离针头末端 2.5 厘米。这种针头形状便于将麻醉溶液准确注入结节旁区域。将针头注入第三磨牙（第 8 颗牙）后面的牙槽颊窝，凹陷向内向上 45°，沿着上颌骨壁推进，始终接触其结节，直到针头的凹陷部分（2.5 厘米）完全进入组织。在此位置，针头末端位于翼上颌窝的入口处；将针头向下倾斜，再推进2-3毫米，相当于针尖靠近三叉神经第一支主干的位置。到达指定位置后，注入麻醉药物（4-5毫升1-2%的奴佛卡因溶液）。奴佛卡因可以用麻醉效果更显著且具有某些特殊药理特性的新型麻醉溶液代替。

在这方面非常有效的是“牙科”复合麻醉剂 Ultracaine DS 和 Ultracaine DS Forte。该药物起效迅速——1-3 分钟即可起效，第一次持续 45 分钟，第二次持续 75 分钟。该药物可提供可靠且深度的麻醉，由于组织耐受性良好，且血管收缩极小，因此伤口愈合无并发症。为了达到预期效果，只需注射 1.7 毫升溶液即可。Ultracine 不能静脉注射。在某些患者中，该药物可导致急性窒息发作、意识障碍和休克。对于支气管哮喘患者，发生此类并发症的风险极高。

新型麻醉物质 Scandonest 在许多国家以卡波卡因的名称使用，除了具有强效麻醉特性外，还具有弱的血管收缩作用，这使其广泛用于局部区域手术。它有三种不同适应症的变体：3％ Scandonest 无血管收缩作用，2％ Scandonest 去甲肾上腺素和 2％ Scandonest 特殊剂型。第一种用于高血压患者的手术，它也是躯干麻醉的理想药物，其 pH 值接近中性，可确保无痛注射。第二种用于所有类型的外科手术，甚至是长时间和复杂的手术。第三种含有小剂量的合成肾上腺素，这使其作用更局部（血管收缩和药物的局部浓度）和深层。值得强调的是，scandoneste 在上呼吸道手术中具有特殊重要性：它不含对羟基苯甲酸乙酯组，这完全消除了对该组过敏的患者发生过敏的风险。

Scandonest 的使用适应症：

• 3% 斯康辛无血管收缩作用，用于高血压患者、糖尿病患者和冠状动脉供血不足患者的干细胞注射；
• 2％scandonex去甲肾上腺素可用于任何手术，以及患有风湿性心脏缺陷的患者；
• 对于特别困难和漫长的手术以及日常实践。

剂量：常规手术使用1安瓿或1瓶；混合麻醉（躯干和局部）可增加至3安瓿。该麻醉剂可用于所有上呼吸道手术。

上颌神经干麻醉也可通过将麻醉药液注射到后腭管区域来实现；注射点在牙龈边缘上方1厘米处，即第三磨牙连线与牙弓延伸线的交点上方。将4毫升1-2％奴佛卡因溶液或适当剂量的上述麻醉药注入该点。

局部区域麻醉是通过对犬齿窝和眶下孔（眶下神经的出口）区域的软组织进行浸润麻醉进行的。用1%的奴佛卡因溶液对相应侧口腔前庭黏膜进行初步浸润，从系带向对侧延伸1厘米，直至“因果”侧的第二至第三磨牙。

应用麻醉是通过将浸泡在 5% 地卡因溶液或 5-10% 可卡因溶液中的鼻塞 2-3 倍润滑或插入下中鼻道 5 分钟来进行的。

此次行动分为五个阶段进行：

• 沿口腔前庭移行皱襞一次性水平切开黏膜和骨膜，切开处从第二切牙开始，距上唇系带3-4毫米，止于第二磨牙水平。将黏膜连同骨膜一起作为整块瓣膜分离，沿整个尖牙窝暴露上颌窦前骨壁，尽量避免损伤从眶下窝穿出的眶下神经。一些作者建议在尖牙窝中心投影处做垂直切口，以防止损伤牙槽神经分支，但这种切口尚未得到广泛应用。
• 窦道在前壁最薄的骨质部分打开，其特征是其呈蓝色并伴有叩诊音。有时，这部分前壁非常薄，轻微压力即可破裂，或因病理过程而完全消失。在这种情况下，脓性肿块可能通过瘘管排出，或肉芽组织或息肉在压力下脱出。脓液应立即吸出，并初步切除部分（阻碍窦道视野的）组织，尽量避免大出血。

可以使用艾·叶夫多基莫夫（AI Evdokimov）的矛形钻头或带槽凿或圆凿打开上颌窦，这些凿子或圆凿会在待移除的骨板周围形成圆形切口。用薄刮刀将已移除的骨板从边缘提起并移除。上颌窦前壁开口的大小可能因病理过程的性质及其在上颌窦内的位置而异。

• 腔内手术治疗是最重要的阶段，其实施技术至今仍存在争议。在经典的Caldwell-Luc手术中，该手术被称为“根治性”手术，因为根据作者的提议，无论黏膜状况如何，都进行了全刮除术，其动机是预防复发。然而，由于多种原因，这种方法并不合理：
  • 完全刮除粘膜并不能治愈慢性炎症过程，反而会通过各种病理形态学阶段将炎症过程延长数月甚至数年，从肉芽肿的茂盛生长和反复的手术干预到瘢痕形成和窦道及其出口的闭塞；
  • 切除粘膜胰岛，尽管病理改变，但具有再生和修复能力，使身体失去使用其适应性营养功能的能力，旨在恢复正常的窦粘膜，这对整个 PNS 起着重要的生理作用；
  • 上颌窦粘膜的完全刮除会导致剩余的（尽管仅在可行的区域）营养纤维岛（与营养中心的连接环节）的破坏，这也会阻碍窦内的修复过程。

实践中已有案例表明，只有建立有效且长期运作的人工鼻窦吻合术，并仅切除明显无活力的组织、息肉和茂密的肉芽组织（无需刮除黏膜），才能彻底清洁上颌窦，因此，绝大多数现代鼻外科医生在处理鼻旁窦黏膜时都十分温柔。仅在极少数情况下才需要完全切除黏膜，主要作为缓解治疗“大量”复发性息肉、整个黏膜和骨膜的深层破坏性损伤以及窦壁骨髓炎性病变的姑息疗法。清除所有病理性窦内内容物后，进行最终修复，重点关注窦腔、后壁和眶壁，尤其是与筛窦后部细胞接壤的上内侧角。许多作者建议通过打开多个细胞来修复该区域。如果其中存在炎症过程（慢性化脓性筛窦炎），则在打开细胞后会立即释放脓液，这是将所有可接触的细胞去除并与上颌窦形成单个腔的原因。

• 在鼻窦内侧壁形成人工引流口（“窗口”），与下鼻道连通，并发挥引流和通气功能。在经典的Caldwell-Luc手术中，该开口实际上是在鼻腔内切开，并将由此形成的皮瓣连同下鼻道侧壁的黏膜一起切除。这种方法如今已不再使用。首先，小心地破坏鼻窦薄薄的骨质内侧壁，用薄鼻刮刀刺穿骨质与下鼻道侧壁黏膜之间的间隙，将鼻中隔的骨质部分逐块切除，直至形成一个相当于现代2卢布硬币大小的开口。在这种情况下，医生会尽量将开口延伸到尽可能高的位置，但不要超过下鼻甲骨质的附着处。这对于随后形成足够长度的黏膜皮瓣至关重要。然后将鼻侧壁剩余的黏膜沿鼻腔底部方向分离，向内延伸4-5毫米。这样，鼻窦底部和鼻腔底部之间的“门槛”就暴露出来了，这会对后续鼻窦底部鼻黏膜的整形手术造成阻碍。可以用细凿、尖勺或钻头将门槛打磨平整，以确保鼻黏膜（未来的皮瓣）免受损伤。打磨门槛并在靠近门槛的鼻窦底部准备好皮瓣的位置后，即可开始鼻窦底部的整形手术。为此，借助合适的器械（例如鼻刮刀，一种锋利的矛状眼科手术刀）支撑下鼻腔通道的黏膜（未来的皮瓣），用特殊的U形切口按以下顺序从黏膜上切下一个矩形皮瓣：第一个垂直切口从上到下，位于“窗口”骨性开口后缘的水平，第二个垂直切口位于“窗口”前缘的水平，第三个水平切口位于“窗口”的上缘，将刮刀插入下鼻腔通道。将切下的矩形皮瓣（有收缩趋势）通过平滑的阈值放置在鼻窦底部。一些鼻外科医生忽略了手术的这一部分，认为鼻窦的上皮化仍然发生在鼻腔的源头。然而，经验表明事实并非如此。擦伤阈值处剩余的未覆盖骨组织容易形成茂密的肉芽，随后化生为疤痕组织，完全或部分地破坏新形成的“窗口”，并由此产生所有后果。此外，塑料瓣膜是修复性生理过程的强大来源，能够加速腔体的正常化，因为其中的分泌成分会释放营养活性物质和杀菌物质，促进窦的愈合以及形态和功能的恢复。
• 上颌窦填塞。许多医生仅将这一步骤视为一种形式，即使在权威的教科书和手册中，其重要性也被简化为预防术后出血、窦血形成及其感染等。然而，在不贬低这一立场的重要性的情况下，我们注意到，窦填塞的根本不同意义被完全忽略了，或者更确切地说，是那些用于浸渍填塞物（这些填塞物以凡士林油和抗生素的混合物形式在特定窦手术完成后立即注入术后腔内）以及术后期间注入的物质的重要性。

我们讨论的是再生剂和修复剂——能够刺激修复性再生的制剂。这一过程促进因创伤、手术、炎症或营养不良而受损的组织和器官区域的修复。修复的结果是，处于异体共生阶段的组织和器官恢复正常，或者坏死灶被再生潜力最高的特定组织和/或结缔组织取代。不难看出，这些措施与所考虑的病理状况直接相关；毕竟，对于一个器官（我们将其视为系统的一个组成部分）而言，无论是被结缔组织空化并覆盖，还是至少50%至60%的内表面由于强制再生而被多层圆柱形纤毛上皮和维持窦内稳态的黏膜元素覆盖，都并非无关紧要。

再生作用的一般机制包括增强嘌呤和嘧啶碱基、RNA、功能性和酶促细胞因子（包括膜磷脂）的生物合成，以及刺激DNA复制和细胞分裂。需要注意的是，生理性再生和修复性（创伤后）再生过程中的生物合成过程都需要底物供应（必需氨基酸和脂肪酸、微量元素、维生素）。此外，蛋白质和磷脂的生物合成过程是高能量消耗的，刺激该过程需要适当的能量供应，即合适的能量物质。为修复过程提供能量和底物的药物包括爱维治、索高塞利等。这些药物的作用通常难以与人体“自身”的再生作用区分开来。

根据作用部位，再生和修复刺激剂通常分为一般细胞刺激剂和组织特异性刺激剂。作用于任何再生组织的一般细胞刺激剂包括合成代谢类固醇、非甾体合成代谢类固醇（如脱氧核糖核酸钠 (derinat)、甲基尿嘧啶、肌苷等）和促进塑性代谢的维生素。毫无疑问，从任何来源的伤腔中取出棉塞后，除了预防感染外，还应在局部和总体治疗计划中使用上述修复剂。目前尚无此类应用的丰富经验，这些药物在耳鼻喉科的应用方法有待科学研究，但即使现在，也可以推荐在鼻旁窦和其他耳鼻喉器官手术的术后期间使用一些合成代谢类固醇、非甾体合成代谢类固醇和促进塑性代谢的维生素，以协调修复和再生过程。例如，可以将脱氧核糖核酸钠以 1:20 的比例或脱氧核糖核酸钠（5:10）添加到凡士林油中，用于浸泡“鼻窦炎”棉塞，用于手术后的鼻窦填塞 - 具有显着修复和再生特性的药物。

因此，脱氧核糖核酸钠具有免疫调节、抗炎、修复和再生特性。它能够在细胞和体液水平激活抗病毒、抗真菌和抗菌免疫力。它调节造血功能，使白细胞、粒细胞、吞噬细胞、淋巴细胞和血小板的数量恢复正常。它还能刺激伤口修复过程，修复上呼吸道和胃肠道黏膜的结构，促进自体移植（特别是鼻黏膜瓣、上颌窦底部移植、耳膜移植等）。从上颌窦（或鼻中隔手术后从鼻腔）取出棉塞后，可将本品注入已冲洗并排空冲洗液的鼻窦，并与胡萝卜素混合，每日5滴本品兑5毫升胡萝卜素，连续7天。也可使用玫瑰果油或沙棘油与玉米油混合代替胡萝卜素，比例为1毫升沙棘油兑5毫升玉米油。

另一种药物 - Derinat - 有外用和内用的溶液，可以非常方便地将其与凡士林或其他维生素油混合用于浸泡卫生棉条，或者在术后期间以纯净形式或与胡萝卜素、玫瑰果油、沙棘混合使用。

组织特异性再生过程刺激剂是具有不同作用机制的药物，根据其对特定组织或器官系统的选择性作用组合成亚组。

具有塑性作用的维生素（阿法骨化醇、抗坏血酸、苯磷硫胺、β-胡萝卜素、维生素E、视黄醇等）对刺激伤口修复过程至关重要。这些维生素（局部和全身）的使用对修复过程有显著影响，必须在术后10-14天内使用。

回到上颌窦填塞术，我们将关注其一些特点。填塞前，必须使用任何现有方法（封闭骨血管、刮除出血的病理组织、激光凝固血管）进行最终止血。使用肾上腺素只能产生暂时的血管收缩效果，之后会出现相反的效果——血管扩张阶段。填塞前，建议将适当的抗生素注入上颌窦，滴入5-10滴氢化可的松乳剂、1毫升胡萝卜素与脱氧核糖核酸溶液的混合液，并在目视控制下，将腔内形成的团块分散到上颌窦的凹陷处。之后，将几小块止血海绵或2-3块（1x1厘米）“Alvostaz”（一种牙科用于治疗牙槽炎的海绵）放入上颌窦。 “Alvostaz”是一种复合海绵，含有丁香酚、百里酚、磷酸钙丁基对氨基苯甲酸酯、碘仿、利多卡因和蜂胶；其成分是一种止血可吸收海绵。将“Alvostaz”放入炎症腔内，可快速缓解疼痛，并在最短时间内促进愈合。放入海绵后，开始对窦进行填塞。助手拿着浸泡在适当溶液（如上所述）中的棉塞，外科医生将其逐渐放入，呈手风琴状，从窦的最远角落开始，以便取出棉塞时，最后取出的部分不会位于被取出部分的前方。在良好的止血条件下，避免填塞过紧，棉塞放置应松散，但要填满整个窦腔。将棉塞末端通过人工“窗口”送入下鼻道，然后进入鼻腔总通道并向外拉出，用棉纱布锚和吊带状绷带将其固定在鼻孔处。将棉塞从鼻窦带入鼻腔的一个重要步骤是确保皮瓣位于平滑的鼻窦入口处。为了防止皮瓣移位，用鼻刮刀将其压在下方的鼻骨上，然后小心缓慢地将棉塞拉入鼻腔并向外拉出。移除皮瓣固定装置后，请勿牵引棉塞。在填塞结束时，确认皮瓣的位置，如有必要，可通过从上方按压棉塞将其拉直并固定。48小时后取出棉塞。为了使其易于滑动，在形成人工引流孔时，应确保其边缘光滑无毛刺，以便纱布棉塞在取出时容易粘连。6. 缝合口腔前庭伤口是一项可选操作，取决于外科医生的偏好。3-4 小时后，伤口边缘对齐后会紧密贴合。一些作者建议在口腔前庭的伤口上放置一小卷纱布来固定伤口边缘，2-3 小时后取下。以前在犬窝区域进行的压力绷带，据说是为了防止脸颊肿胀，但由于其无效性，现在越来越少使用。

术后患者管理。术后第二天前禁食。允许少量（0.2-0.3升，直至第二天早晨）饮用加糖加酸的柠檬冷茶。疼痛时会注射止痛药。此外，还会根据情况给予适当的抗生素、苯海拉明和镇静剂。卧床休息直至第二天早晨。取出棉塞后，用温热的无菌等渗溶液或呋喃西林冲洗鼻窦，并根据病情给予包含修复剂、抗生素和脂溶性维生素的复合制剂，持续数日。通常，经过这样的强化治疗，患者会在2周内恢复，术后3-5天即可出院进行门诊观察。

Kretschmann-Denker手术

该手术由A. Denker于1903年首次提出，后由G. Kretschmann于1919年进行改进，将切口延伸至上唇系带以外。

适应症、禁忌症、术前准备和麻醉与 Caldwell-Luc 手术相同。这种外科手术可以进入鼻咽部，例如，切除颅底纤维瘤。根据 VV Shapurov (1946) 的说法，这种外科手术方法还有另一个目的：广泛打开上颌窦并切除梨状窦的边缘，为面颊软组织沉入窦内创造条件，从而部分或完全闭塞窦内，当然，这会导致根治，代价是面部残留的美容缺陷。在器械中，骨钳的需求量很大。与上一个手术一样，该手术包括多个阶段：

1. 切口向外延伸至上唇系带1cm；
2. 暴露梨状孔，并将软组织与骨膜从鼻外侧壁前部和上颌窦前壁分离；
3. 用凿子或骨钳切除梨状窦边缘、上颌窦前壁的一部分和下鼻甲后方的鼻外侧壁的一部分；通过上颌窦前内侧角充分打开后，其余步骤按 Caldwell-Luc 手术进行。

使用这种方法，使用正面反射器直接观察上颌窦的所有海湾是困难的；为此，可以使用视频光纤将图像输出到监视器屏幕；使用这种技术，还可以进行鼻窦的内窥镜修复。

Kanfeld-Shturman手术是一种经鼻打开上颌窦的方法。这种方法由许多其他作者开发，但由于上颌窦视野受限、出血量大以及大多数情况下需要切除下鼻甲前部，因此在过去几年中并未得到广泛应用。

麻醉——在鼻腔侧壁和下鼻道区域应用浸润麻醉。鼻窦的开口通过下鼻道水平的鼻腔侧壁进行。随着现代技术的发展，该手术可以通过视频手术进行，只需微创开口，且上颌窦病变较小。