視網膜脫離：治療

視網膜脫離的手術治療旨在阻止視網膜破裂並消除玻璃體視網膜融合，將視網膜縮回玻璃體腔內。

所有使用的手術干預方法可分為三組。

超低溫（光凝，透熱，cryopexy），局部瞳孔或設計為引起炎症在視網膜撕裂的粘合部分和牢固地固定視網膜穿過鞏膜作用。

Scleroplastic操作（暫時或永久的本地氣球，圓形或在視網膜矽酮植入物或生物不連續投影的區域中的組合密封鞏膜），其目的是與底層膜視網膜接觸的恢復。外部施加到鞏膜上的密封件將其向內推並將眼睛的外囊和脈絡膜帶到分離和縮短的視網膜。

玻璃體內手術是在眼腔內進行的手術。首先進行玻璃體切除術 - 切除改變的玻璃體和玻璃體視網膜裂孔。使用膨脹氣體，全氟有機化合物或矽油將視網膜壓到眼睛下面的外殼。視網膜切開術是解剖縮短和收縮的脫離視網膜，然後通過冷凍或endolaser凝固的幫助擴散和固定邊緣。在某些情況下，使用微觀視網膜釘子和磁鐵。所有這些操作都是在特殊操作器的幫助下通過內窺鏡照明進行的。

視網膜脫離手術成功的一個先決條件是它們的及時性，因為視網膜脫落的長期存在導致視網膜的視神經元素的死亡。在這種情況下，即使視網膜的解剖學配合完整，視功能也不會恢復或增強。為了確保在手術過程中可靠地阻斷所有視網膜破裂，還需要持續小心的眼底鏡控制。在視網膜與破裂區內的下層外殼不接觸的情況下，指示視網膜下液體的外部或內部抽出以及鞏膜外和內窺鏡技術的組合。

當以現代技術水平進行手術時，92-97％的患者可以達到視網膜適應。在術後早期，用非甾體和類固醇藥物進行局部和全身抗炎治療，指出存在出血的全身酶治療。將來，建議重複進行治療，包括使血液動力學和眼睛微循環恢復正常的藥物。手術治療視網膜脫離的患者應該接受眼科醫生的監督，並避免物理超負荷

遠景預測

影響成功視網膜後最終視覺功能的主要因素是黃斑受累的持續時間。

• 在大多數情況下，視網膜脫離並伴有黃斑保留額外的視力。
• 延遲手術干預一周，視網膜脫離而不累及黃斑並不影響將來視力恢復。
• 隨著視網膜脫離而不伴有黃斑累及持續時間少於2個月，視力會發生一些惡化，但黃斑剝離持續時間與最終視敏度之間並無直接相關性。
• 隨著視網膜脫離而不伴有黃斑累及持續時間超過2個月，發生顯著的視力損害，這很可能是由於黃斑區的累及持續時間。

鞏膜填充原理

鞏膜的填充是在內部形成鞏膜凹陷。外植體是直接縫合在鞏膜上的材料。主要目標是通過將PES與感覺視網膜連接來關閉視網膜破裂; 減少局部玻璃體視網膜粘連區動態玻璃體視網膜牽引。

局部外植體

組態

• 徑向外植體與肢體成直角放置;
• 圓形外植體平行於肢體放置，並創建扇形軸。

尺寸。為了充分地關閉視網膜破裂，重要的是軸有一個精確的位置，正確的長度，寬度和高度。

• a）徑向軸的寬度取決於視網膜破裂的寬度（其前端之間的距離）和長度 - 從破裂的長度（其基部和頂點之間的距離）。通常軸的尺寸是破裂尺寸的2倍。扇形圓軸所需的寬度和長度分別取決於間隙的長度和寬度;
• b）身高由以下相互關聯的因素決定：
  • 外植體的直徑越大，軸越高。
  • 接縫位置越高，軸越高。
  • 關節越緊，軸越高。
  • 眼內壓越低，軸越高。

適用於徑向密封

• 廣泛的U形斷口，其中“魚嘴”效應的可能性很小。
• 相對後方的眼淚更容易縫合。

適用於部門循環封印

• 多個不連續點局限於一個或兩個像限中。
• 前面的空白，更容易關閉。
• 透析類型廣泛中斷。

圓形外植體

尺寸。更經常使用寬度為2毫米的帶子（第40號）。圓形膠帶形成一個相當窄的軸，所以它通常由徑向海綿或圓形強有機矽輪緣補充，以封閉寬廣的間隙。通過將密封件拉至12毫米可以實現2毫米高的軸。由zirklyazhpymi海豹（而不是本地）創建的軸不斷。

證詞

• 包含三個或更多像限的間隙。
• 通過包含三個或更多像限的“格子”或“耳蝸尾跡”的類型退化。
• 視網膜常見的脫離，沒有明顯的破裂，尤其是伴有渾濁的介質。
• 在失敗的地方乾預之後，其中失敗的原因仍不清楚。

鞏膜密封技術

初步準備

1. 使用結膜剪刀，在對應於視網膜破裂的象限中的四肢周圍製作帶有狹窄囊的結膜的圓形切口。
2. 將tenotomic鉤插入相應的直肌下，然後重疊縫合線。
3. 對鞏膜進行檢查以檢測皮層靜脈變薄或異常的區域，這對於後續的視網膜下液體的縫合和引流可能是重要的。
4. 5/0滌綸的鞏膜縫合線疊加在根據破裂尖端計算的面積上。
5. 接縫的尖端用盡可能靠近結的“蚊子”彎曲的鑷子抓住。
6. 用間接檢眼鏡，鑷子壓縮剪刀。如果印象與破裂不一致，則重複該過程直到實現準確定位。
7. 在冷凍導管的幫助下，小心地進行硬化，然後進行冷凍，直到破裂周圍形成一個點蝕區（2mm）。

研磨當地的外植體

1. 根據上面列出的標準，選擇合適大小的外植體。
2. 在圓形儀表的幫助下，確定縫線的應用位置，這些位置通過熱電偶在鞏膜上標記。

注意：通常，接縫之間的距離應為外植體直徑的1.5倍。

3. 通過應用“床墊”縫將外植體捲入。
4. 如有必要，排出視網膜下液。
5. 檢查破裂相對於軸的位置，並在必要時產生軸重新定位。
6. 在外植體上收緊縫線。

引流 - 空氣 - 冷凍外植體的技術

相對於具有低水平視網膜下液的前間隙的定位很簡單。隨著視網膜的大皰脫離，精確定位相當困難，特別是如果間隙位於後方時。在這種情況下，這種技術是最合適的。

1. 視網膜下液體被排出以在視網膜（因此破裂）和PES之間形成接觸。
2. 在玻璃體腔內引入空氣以防止排水引起的低血壓。
3. 在此之後，破裂可以準確定位於隨後的冷凍凝固。
4. 引入了外植體。

循環程序

1. 選擇所需直徑的膠帶。
2. 錄像帶的一端用彎曲的鑷子類型“蚊子”抓住，並註射到四條直肌下。
3. 膠帶的末端分別插入Watzke的套筒中，直到原始象限。
4. 通過拉動兩端將膠帶收緊，使其輕輕地位於“齒狀”線的區域。
5. 磁帶逐漸向後移動（約4毫米），並在每個像限支撐接縫的幫助下加強。
6. 視網膜下液體被排出。
7. 將膠帶擰緊以達到壓印軸的所需高度並控制間接檢眼鏡。

注意：理想的高度是2毫米。這可以通過將膠帶的周長縮小到12毫米來實現。

8. 創建圓形壓印軸使得視網膜在軸的前表面上“斷裂”（即，軸應當直接在破裂後面）。
9. 如有必要，可在膠帶下方插入徑向海綿以阻擋大面積的U形破裂或環形膠帶以阻擋多處眼淚; 必須確保軸覆蓋在前面的玻璃體底部。

視網膜下液的排出

視網膜下液的排出提供了感覺視網膜和PES之間的直接接觸。在治療大多數視網膜脫離時，可以避免引流，但在某些情況下，引流是必要的。但是，這可能與潛在的並發症有關（見下文）。如果沒有進行引流，可以避免這些並發症，但最常見的情況是感覺視網膜和PES之間的直接接觸並沒有達到黃斑區的平坦化。如果在5天內沒有達到接觸，則由於PES的密度降低，圍繞破裂的令人滿意的軸不會發展。這會導致視網膜無法保留，並且在某些情況下導致術後期間的二次“開放”間隙。另外，排出視網膜下液允許使用形成大氣泡的內部填塞物（空氣或氣體）。

證詞

• 特別是在赤道破裂的情況下，難以定位伴有大皰性流體脫落的破裂。
• 視網膜的靜止（例如PVR），因為無需排水的成功手術是可能的，並且分離的視網膜具有足夠的可移動性以便在術後期間進一步粘附。
• 老視網膜脫離，當視網膜下液粘稠時，可能需要幾個月才能解決，因此即使破裂沒有它，也需要引流。
• 視網膜下部分離伴隨著赤道破裂應仔細排出。因為在術後患者的垂直位置時，視網膜下液的殘留物可能向下移動並引起繼發性破裂。

排水技術沒有任何標準。下面介紹兩種更受歡迎的方法。

方法A

• 由於牽引關節減弱和眼瞼升高，減少了眼球的外部壓力。
• 4mm長的橈骨鞏膜切口正好在最高視網膜下液面積的上方; 脈絡膜插入切口。
• 使用注射器上的皮下注射針或針座上的外科針頭沿著切線穿孔插入的脈絡膜

方法B

• 穿刺是通過一個單一的，快速的，受控的運動直接通過鞏膜，脈絡膜和PES用皮下注射針進行的，使其與針尖保持2mm的角度。
• 為了防止引流區出血，在眼球上進行外部手指壓迫，直到中央動脈閉塞並完成脈絡膜血管網的漂白。
• 壓縮進行5分鐘，然後進行眼底檢查; 隨著持續出血，再次壓縮2分鐘。

並發症

• 通常伴有大型脈絡膜血管穿孔的出血。
• 不成功的引流（例如，針的干尖）可能是由狹縫中的眼內結構的夾傷引起的。
• 引流過程中由視網膜穿孔引起的醫源性破裂。
• 侵犯視網膜是一個嚴重的並發症，進一步的行動可能會出現失敗，
• “魚嘴”的效果對於U形縫隙是典型的，其在鞏膜凹陷和視網膜下液體的排出之後其矛盾的擴張是典型的。破裂可以與視網膜的徑向折疊連通，這使其阻塞複雜化。這種情況下的戰術在於創造一個額外的徑向軸並將空氣引入玻璃空腔。

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玻璃體內註射空氣

證詞

• 排出視網膜下液後急性低血壓。
• 具有U形斷裂的“魚嘴”的效果。
• 視網膜的徑向褶皺。

設備

• 用注射器用針頭過濾5毫升空氣;
• 固定眼球，然後通過睫狀體的平坦部分將針插入距離肢體3.5mm的距離;
• 在沒有聚光透鏡的情況下同時進行間接檢眼鏡檢查時，針進一步移動直至其在瞳孔區域變得微細為止，將針引向玻璃腔的中心;
• 輕輕地產生一次注射。

潛在的並發症

• 如果針頭過深地進入玻璃腔內，會形成小氣泡，從而導致眼底的可視化缺失。
• 超過引入的空氣量增加眼內壓。
• 如果針頭朝前，則會損壞鏡頭。
• 在針頭過度向後的情況下損傷視網膜，

氣動視網膜手術

氣動視網膜手術是一種門診手術，其中膨脹的氣泡被玻璃體插入以阻斷視網膜破裂和視網膜而不需要鞏膜填充。最常用的六氟化硫和全氟丙烷。

適應症為視網膜脫離複雜，伴有小視網膜破裂或位於視網膜上緣2/3處的兩小時經脈內的一組破裂。

操作技巧

• 間隙被冷凍凝固阻斷;
• 玻璃體內給予0.5ml的100％SF ₆或0.3ml的100％全氟丙烷;
• 在手術後，患者處於這樣的位置，即上升的氣泡與位於頂部的破裂接觸5-7天;
• 如果需要，可以進行低溫或激光凝固破裂。

視網膜脫離 - 手術失誤

早期的錯誤

大多數情況下，由於在操作之前或之後提交的錯誤，它們與解鎖間隙的存在相關聯。

術前原因。大約50％的視網膜脫離伴有幾個不連續點，在大多數情況下，它們相互間的相對位置在90以下。在這方面，外科醫生需要進行詳細的檢查，以確定所有可能的不連續性，並分別確定視網膜脫離構型的主要破裂。如果介質混濁或存在人工晶狀體，則檢查周邊是困難的，這使得不可能檢測到視網膜破裂。

注意：如果外周沒有破裂，那麼作為最後一種選擇，可以假設後極部存在破裂，例如真實的黃斑破裂。

操作原因

• 印象創建的軸的尺寸不當，高度不正確，位置錯誤或這些因素的組合。
• “魚嘴”的影響，視網膜破裂，這可能是由傳播性視網膜折疊引起的。
• 由視網膜下液體的魯莽引流導致的醫源性破裂的丟失。

後期階段的錯誤

成功手術後視網膜脫離的複發可能由以下原因引起。

PVR是最常見的原因。資格入射的TAP變化從5至10％，並且取決於在每個單獨的情況下的特性和臨床風險因子（無晶體眼，術前的TAP廣泛視網膜脫離，前葡萄膜炎和過度劑量冷凍療法）。與TAC相關的牽引力可能導致舊縫隙的再現和新縫隙的出現。通常在手術後4至6週內發展。在成功的視網膜粘連手術和視功能改善的初始階段之後，患者突然和逐漸惡化的視力可能在幾個小時內發展。

注意：在玻璃體切割手術過程中，額外玻璃體腔注射5-氟尿嘧啶和低分子量肝素溶液可能會降低患者術後PVR的可能性。

1. 沒有PTA的老視網膜破裂的複發可能由於脈絡膜視網膜反應不足或與填充有關的晚期並發症而發展。
2. 新的縫隙可能出現在視網膜的局部密封後容易永久性玻璃體視網膜牽引的部位。

手術後的並發症

與外植體相關聯

• 局部感染可隨時發展，並引發排斥反應，並在極少數情況下導致脂肪團軌道。
• 手術後數週或數月可能會發生癲癇排斥反應。在手術後的頭幾個月內將其切除與5-10％的病例有復發性視網膜脫離的風險有關。
• 通過皮膚侵蝕是非常罕見的。

Makulopotiya

• “玻璃紙”黃斑病變的特徵是來自黃斑的病理反射，並且不伴有副黃斑血管的改變。在這種情況下，可以保持正常的視力。
• 黃斑皺褶的特徵在於存在伴有血管改變的混濁的視網膜前膜。這種並發症並不取決於視網膜脫離的類型，大小和持續時間或手術介入的類型。在大多數情況下，視力不高於6/18。
• 色素黃斑病變通常是由於過度劑量的低溫凝固所致。
• 萎縮性黃斑病變通常是由於手術過程中由脈絡膜出血引起的血液滲入視網膜下腔而引起的。觀察視網膜下液的引流情況，其中針的通道允許血液進入視網膜下腔。

复視

瞬時復視常常在手術後立即發生，是一個有利的預後信號，表明黃斑區域的鄰近性。永久性複視很少見，可能需要手術，但需要糾正或註射CI毒素。bolnlinum。誘發複視的主要因素是：

• 在直肌下插入大尺寸的密封件。在大多數情況下，除了可能使用臨時棱鏡眼鏡之外，複視在幾週或幾個月內獨立通過，不需要特殊治療。很少，可能需要去除海綿。
• 當試圖在它下面插入密封時，手術期間的直肌分離（通常是上部或下部）。
• 繃帶過度伸展導致肌肉腹部破裂。
• 通常與重複手術相關的結膜粗糙疤痕會機械性地限制眼球運動。
• 顯著的異質性失代償，這是術後視力較差的結果。

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