食道化学灼伤 - 治疗

食管化学烧伤的治疗。治疗措施的策略取决于损伤的阶段、临床表现、急救时间或伤者到达急诊室或医院的时间、中毒时间、腐蚀性液体（酸、碱等）的量、浓度和类型。

根据就诊时间，食管化学烧伤的治疗分为急性期紧急治疗（烧伤后第1至10天），亚急性期或狭窄形成前（10至20天）的早期治疗，以及烧伤后慢性食管炎的晚期治疗（30天以后）。

紧急治疗分为局部治疗和全身治疗，包括注射止痛药和抗组胺药，以及服用能够中和腐蚀性物质的液体解毒剂：如果是碱中毒，可以口服弱酸性溶液（乙酸、柠檬酸、酒石酸）和打好的蛋清；如果是酸中毒，可以服用氧化镁、白垩、小苏打溶液（每半杯温开水加1茶匙小苏打）、蛋白液（每500毫升温开水加4个打好的蛋清）、粘液汤剂。这些药物在中毒4小时后无效，因为食道会立即灼伤；它们的目的在于中和并结合进入胃部甚至肠道的有毒液体。由于存在食道穿孔的风险，实际上不建议对食道化学灼伤进行洗胃，但如果由于某种原因需要进行洗胃，例如，如果有证据表明受害者吞下了大量腐蚀性液体（当一个人故意伤害自己时就会发生这种情况），则可以使用轻薄的探针和室温下的水，其用量取决于受害者的年龄。

为了吸收胃肠道中的毒性物质，使用活性炭，将其与水混合并以稀粥的形式口服，洗胃前后各1汤匙。

全身中毒时，可采用强制利尿疗法。该方法基于使用渗透性利尿剂（尿素、甘露醇）或利尿剂（速尿、呋塞米），这些药物可显著增加尿量，从而使体内毒素的排出速度加快5-10倍。该方法适用于大多数以肾脏排毒为主的中毒。该方法包含三个连续步骤：补充水分、静脉注射利尿剂和补充电解质。严重中毒时出现的低血容量，可通过静脉滴注血浆替代液（聚葡萄糖、血黄素和5%葡萄糖溶液，体积为1-1.5升）进行初步补偿，持续1.5-2小时。同时建议测定血液和尿液中毒性物质的浓度、血细胞比容数（正常男性为0.40-0.48，女性为0.36-0.42），并每小时进行持续导尿以测量尿量。

30%尿素溶液或15%甘露醇溶液以1-2g/kg的剂量经静脉喷射给药，给药时间10-15分钟，速尿（呋塞米）剂量为80-200mg。利尿剂给药完成后，开始静脉输注电解质溶液（每1升溶液含4.5g氯化钾、6g氯化钠、10g葡萄糖）。如有必要，可在4-5小时后重复上述措施，直至毒性物质从血液中完全清除。然而，还应考虑到部分毒性物质可能沉积在实质器官中，导致其功能障碍，因此建议针对此类功能障碍的症状进行适当的治疗。给药量应与尿液排出量相对应，达到800-1200 ml/h。强制利尿期间及结束后，必须监测血液中的离子（钾、钠、钙）含量、酸碱平衡，并及时补偿水电解质平衡紊乱。

如果有创伤性（疼痛）休克的迹象，则应进行抗休克治疗（禁用咖啡因和吗啡），通过静脉注射血液、血浆、葡萄糖、血液替代液（reogluman）、血小板葡萄糖、多胺来恢复血压。

急性期过后应进行早期治疗，以降低食管瘢痕性狭窄的可能性。治疗始于所谓的烧伤后“轻度”期，此时烧伤和炎症反应已降至最低，体温已恢复正常，患者病情好转，吞咽困难症状已减轻或完全消失。治疗包括食管探条置入术，分为早期（瘢痕性狭窄形成前）和晚期（狭窄形成后）。

探条术是将特殊器械（探条）插入某些管状器官（食道、咽喉、尿道等）进行扩张。探条术自古以来就为人所知。A. Gagman（1958 年）写道，在庞贝古城的考古发掘中发现了用于尿道的青铜探条，与现代的非常相似。在古代，探条术使用不同大小的蜡烛。食道探条术有多种方法。通常，成人探条术使用圆柱形、锥形末端的弹性探条或在食道镜的控制下或配有橄榄形头的金属探条进行。如果在早期探条术中发现食道黏膜损伤，则应推迟几天再进行手术。食管探条术的禁忌症是口腔和咽部有炎症（预防食管感染）。食管探条术前，将弹性探针消毒并浸入无菌热水（70-80°C）中使其软化。将用无菌凡士林油润滑的探条插入患者食管，患者空腹、坐位，探条头部略倾斜。食管探条术前10分钟皮下注射1毫升0.1%硫酸阿托品溶液，肌肉注射2-3毫升1%苯海拉明溶液，舌根和咽后壁用5%盐酸可卡因溶液或2%达卡因溶液润滑。我们建议在探条插入前 10-15 分钟给患者口服麻醉粉和凡士林油的悬浮液，比例为每 5 毫升 1 克药物：除了麻醉效果外，用油涂抹食管壁还有助于探条在狭窄区域的推进。

早期食管探条成形术在烧伤后5-10天（最迟至14天）开始。术前需对食管和胃进行初步X光检查，因为胃部通常会与食管同时受累。一些专家认为，即使没有明显的食管狭窄征兆，也建议进行食管探条成形术。他们的经验表明，这可以减缓并减轻后续狭窄的严重程度。

成人探条术从24-26号探条开始。小心插入探条，以免食管穿孔。如果探条无法穿过狭窄处，则使用更细的探条。插入狭窄处的探条在食管内停留15-20分钟，如有狭窄趋势，则最多停留1小时。第二天，插入相同直径的探条一小段时间，然后插入下一号探条，并在食管内停留所需时间。如果出现疼痛反应、不适症状或体温升高，则应暂停探条术数日。

以前，即使没有食管狭窄的迹象，也要每天或每隔一天进行一次探条检查，持续一个月，然后每周进行 1-2 次，持续 2 个月，并且根据经验，可以使用 32-34 号探条进行检查。

儿童早期探条手术旨在防止在修复过程阶段食管腔变窄以及受损食管壁瘢痕形成。据作者介绍，在烧伤后最初 3-8 天内开始探条手术对患者无害，因为此期间形态学变化仅延伸至粘膜和粘膜下层，因此穿孔风险极小。早期探条手术的指征是体温恢复正常 2-3 天以及急性全身中毒症状消失。烧伤后 15 天后，探条手术对儿童和成人均有危险，因为食管开始瘢痕形成，变得僵硬且略有柔韧性，而壁尚未获得足够的强度。

食管探条术使用柔软弹性钝头探条和聚氯乙烯材料，以丝棉布加固，并涂有清漆，或使用软胃管。探条号必须与患儿年龄相符。

阻断前，用床单包裹孩子的手臂和腿。助手将他牢牢地抱在膝盖上，用瑜伽垫抱住孩子的腿，一只手托住孩子的身体，另一只手将头部固定在直立位置。按照上述方法准备探条。探条沿着食道插入，不要用力，并在其中停留2分钟（根据SD Ternovsky的说法）到5-30分钟。儿童探条在医院每周进行3次，持续45天，逐渐增加探条的尺寸以适应该年龄段儿童食道的正常直径。如果取得积极结果，孩子就可以出院接受门诊治疗，每周进行一次探条插入，持续3个月，在接下来的6个月中，最初每月进行2次探条插入，然后每月进行1次。

在绝大多数病例中，早期食管阻塞可以完全恢复，通过使用预防继发性并发症的抗生素和抑制纤维化过程的类固醇药物可以实现。

食管化学烧伤的晚期治疗。如果缺乏早期治疗或治疗不规范，则需要进行晚期治疗。大多数此类病例会出现食管瘢痕性狭窄。对于此类患者，应进行晚期探条扩张术。

晚期食管探条置入术是在患者进行全面的临床检查、X光检查和食管镜检查后进行的。探条置入术从8-10号探条开始，逐渐增加到更大直径的探条。该操作每天或隔天进行一次，达到良好效果后，可每周进行1-2次，持续3-4个月，有时甚至长达6个月或更长时间。然而，需要注意的是，由于瘢痕组织致密且狭窄处难以处理，探条并非总能达到最大直径，因此必须使用中等大小的探条，以便通过液化和压碎的致密食物残渣，并在X光检查期间检查到厚厚的硫酸钡块。还需注意，探条置入治疗的中断会对已取得的疗效产生不利影响，食管狭窄处可能会再次变窄。即使使用探条术取得了良好且相对稳定的效果，狭窄处仍有变窄的趋势，因此应监测食管化学灼伤并接受探条术治疗的患者，并在必要时进行重复治疗。

如果食管出现急剧弯曲的瘢痕性狭窄，患者无法通过口腔获得充足的营养，也无法通过常规方法进行有效的探条置入。在这种情况下，为了获得充足的营养，可以插入胃造口术，也可以通过“无限”方法进行探条置入。其原理是，患者通过口腔吞下一根结实的尼龙线，将线拉入胃造口术中，将探条绑在上面，线从口腔出来的一端绑在探条的另一端。通过牵引线的下端，将探条插入食管，然后通过食管狭窄处和胃造口术将其拉出；连续数天重复该循环几次，直到可以以常规方式进行探条置入。

同样的方法也适用于一些晚期探条术（bougienage）的病童，他们无法将狭窄的血管扩张到可接受的直径，即使流质食物也无法保证足够的营养。在这种情况下，为了挽救孩子的生命，医生会插入胃造口术，并通过该造口术进行喂养。孩子病情好转后，医生会给孩子一根1米长的50号丝线，让他用水吞服；之后，打开胃造口术，将丝线连同水一起放出。将细丝线换成粗丝线。将丝线的上端穿过鼻腔（以免咬断丝线），并系在丝线的下端。将一根探条绑在线上，从口腔一侧或瘘管一侧逆行拉出。每周进行1-2次“线式”探条术（“无休止”探条术），持续2-3个月。一旦食管稳定通畅，即可拔除线头，并在门诊继续经口进行探条置入，持续1年。考虑到狭窄复发的可能性，如果食管仍然通畅，则应在拔线后3-4个月关闭胃造口。

烧伤后食管狭窄的手术治疗分为姑息性治疗和病理性治疗，即通过整形外科方法消除狭窄。姑息性治疗包括胃造口术，用于探条扩张术无法达到预期效果的情况。在俄罗斯，VA Basov 于 1842 年首次对动物实施胃造口术。法国外科医生 I. Sediyo 于 1849 年首次对人类实施胃造口术。通过这种外科干预，可以创建胃造口，即胃造瘘管，用于食管阻塞患者的人工喂养。胃造口术适用于治疗先天性食管闭锁、瘢痕性狭窄、异物、肿瘤、新发烧伤以及咀嚼、吞咽和食管损伤等病例，也可用于对食管进行外科手术，以塑性地清除阻塞物和“无尽”探条。用于喂养的胃造口术必须满足以下要求：造瘘管必须与插入胃中的橡胶或聚氯乙烯管紧密贴合，并且在胃充满时不会漏气；造口必须足够粗，但不能过粗，以便患者不仅可以进食流质食物，还可以进食浓稠的食物；如果造口管暂时移除或自行脱落，食物不能从胃中排出。有多种胃造口术方法可满足这些要求。为了清晰起见，我们提供了LV Serebrennikov设计的胃造口术示意图。

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