肾脏放射性核素检查

放射性核素方法已在泌尿科和肾病科临床实践中得到广泛应用。该方法能够在早期发现肾功能障碍，而其他方法则难以做到这一点。临床医生对放射性指示方法的生理特性、相对简便性以及在患者治疗期间可进行重复检查的优势颇感兴趣。此外，放射性核素化合物可用于对放射性造影剂敏感性较高的患者，这一点也至关重要。根据检查目的，可以从肾性放射性荧光蛋白（RFP）中选择一种放射性核素指示剂。

^99m Tc-DTPA 会被肾小球选择性滤过，^99m Tc-MAG-3 和 I-hippuran 也会被肾小球滤过，但主要由肾小管细胞排泄。因此，这三种放射性药物均可用于研究肾脏功能——肾小球滤过和肾小管分泌。这种研究被称为“肾图”。另外两种药物——99 ^mTc -DMSA 和^99m Tc-葡庚糖酸盐会在功能正常的肾小管细胞中蓄积较长时间，因此可用于静态闪烁显像。静脉注射这些药物后，它们会在肾小管上皮中停留数小时。最大蓄积量在注射后 2 小时达到峰值。因此，应在此时进行闪烁显像。通常会拍摄多张图像：正面和背面的正投影、侧面和斜投影。

肾实质病变伴随功能丧失或组织被病理性病变（肿瘤、囊肿、脓肿）取代，导致闪烁显像上出现“冷”灶。其位置和大小与肾组织无功能或缺失的区域相对应。静态闪烁显像不仅可用于识别肾脏的体积变化，还可用于诊断肾动脉狭窄。为此，需进行卡托普利检查。静态闪烁显像需进行两次：静脉注射指定药物之前和之后。注射卡托普利后，狭窄区域“覆盖”的肾脏闪烁显像消失，即所谓的药物性肾切除术。

肾脏放射性核素检查（肾造影）的适应症更为广泛。众所周知，肾脏的整体功能由以下几个部分组成：肾血流、肾小球滤过、肾小管分泌和肾小管重吸收。所有这些肾脏活动的方面都可以使用放射性核素方法进行研究。

测定肾血浆流量在内科临床中具有重要意义。这可以通过研究肾脏的清除率来实现，即血液流经肾脏时，肾脏对被完全或几乎完全清除的物质的净化率。由于这些物质的净化并非在整个肾实质中进行，而仅在其功能部分进行，约占90%，因此通过净化方法测定的肾清除率称为“有效肾血浆流量”。用^131I标记的Hippuran可用作放射性药物。静脉注射少量该放射性药物后，分别在注射后20分钟和40分钟测量其血药浓度，并使用特殊公式与放射性水平进行比较。健康人群的有效肾血浆流量为500-800毫升/分钟。在动脉高血压、心脏疾病和急性血管功能不全患者中，有效肾血浆流量会选择性降低。

在研究肾脏功能状态时，测定肾小球滤过率至关重要。为此，需要使用那些不易被肾小管重吸收、分泌和分解，并且不会在肾小管和泌尿道中形成的物质。这类物质包括菊粉、甘露醇，以及一定程度上的肌酸酐。在实验室条件下测定它们的浓度比较困难。此外，还需要收集一定时间段内排出的尿液。

放射性核素方法显著简化了肾小球滤过功能的评估。患者静脉注射^{99mTc -DTPA}。由于该药物仅通过肾小球滤过排泄，通过测定放射性药物的血液净化率，可以计算出肾脏滤过功能的强度。通常，在静脉注射后2小时和4小时测定两次血液中特定放射性药物的浓度。然后，使用专门的公式计算肾小球滤过率。正常值为90-130毫升/分钟。

在肾病门诊，另一个重要的肾功能指标是滤过分数。这是肾小球滤过率与有效肾血浆流速的比率。根据放射性核素研究的结果，滤过分数的正常值平均为20%。动脉高血压患者滤过分数会升高，而肾小球肾炎和慢性肾盂肾炎加重患者滤过分数会降低。

^{评估肾实质功能的}常用方法是动态闪烁显像（或称肾图）。在这种情况下，使用^131I-马尿素或^99mTc -MAG-3作为放射性药物。该研究在伽马射线照相机上进行。研究通常持续20-25分钟，如果出现肾功能障碍，则最多持续30-40分钟。在显示屏上，选择4个“感兴趣区域”（双侧肾脏、主动脉和膀胱），并根据这些区域绘制曲线——肾图，反映肾功能。

首先，静脉注射的放射性药物随血液输送至肾脏。这导致肾脏上方的辐射强度迅速出现并显著增加。这是肾图曲线的第一阶段，它表征了肾脏的灌注情况。此阶段持续时间约为30-60秒。当然，曲线的此部分反映了放射性核素不仅存在于肾脏血管床中，还存在于肾周组织和背部软组织中，以及放射性药物开始进入肾小管腔。随后，肾脏中的放射性药物量逐渐增加。此部分的曲线较平缓，这是其第二阶段。肾小管内容物减少，几分钟内放射性药物的摄入和排泄达到近似平衡，这与曲线的峰值（Tmax - 4-5分钟）相对应。从放射性药物在肾脏中的浓度开始下降，即放射性药物的流出量超过摄入量时，即可观察到曲线的第三阶段。放射性药物在肾脏中的半衰期因人而异，但平均为5至8分钟。

通常使用三个参数来表征肾图曲线：达到最大放射性的时间、最大上升高度以及放射性药物在肾脏中的半衰期。当肾脏和泌尿道功能受损时，肾图曲线会发生变化。我们将介绍四种特征曲线变体。

• 第一种情况是放射性药物流入肾脏“目标区”的速度减慢。这表现为曲线高度降低，且前两个时相延长。当肾脏血流减少（例如，肾动脉狭窄时）或肾小管分泌功能下降（例如，肾盂肾炎患者）时，就会出现这种类型。
• 第二种情况是肾脏对放射性药物的消除速度减慢。在这种情况下，曲线第二阶段的陡度和持续时间会增加。有时，在20分钟内，曲线既不会达到峰值也不会下降。在这种情况下，我们称之为阻塞性曲线。为了区分真正的尿路阻塞（由结石或其他机械性阻塞引起）和扩张性尿路病，可以静脉注射利尿剂，例如Lasix。在尿路阻塞的情况下，使用利尿剂不会影响曲线的形状。如果放射性药物的转运功能出现延迟，曲线会立即下降。
• 第三种情况是放射性药物进入肾脏并消除的速度较慢。其表现为肾图曲线整体高度降低，肾图第二和第三段变形和延长，以及峰值不明显。这种情况主要见于慢性弥漫性肾脏疾病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、淀粉样变性，其变化的严重程度取决于肾脏损害的严重程度。
• 第四种情况是肾图曲线反复升高。这种情况常见于膀胱输尿管反流。有时，常规闪烁显像检查可以发现这种情况。如果肾图曲线未出现反复升高，且根据临床数据怀疑存在反流，则在肾图检查结束时，应嘱患者将尿液排入便盆。如果曲线再次升高，则表明含有放射性核素的尿液已从膀胱回流至输尿管，进而回流至肾盂。

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