烧伤后的植皮手术

我们几乎每个人一生中都至少被一次沸水、熨斗、滚烫的厨具或明火烫伤过。有些人在日常生活中“幸运”地被烫伤，而有些人则在工作中体验到了肾上腺素飙升的快感。疼得厉害吗？当然疼！会留疤吗？大多数情况下会。但这仅限于小面积的伤口。但如果烧伤面积很大，而植皮是解决棘手的生理、美容和心理问题最有效甚至唯一的方法，该怎么办呢？

烧伤植皮的优缺点

烧伤或其他损伤造成大面积开放性伤口后进行的植皮手术称为植皮手术。与任何整形手术一样，植皮手术也有其优点和缺点。

这种治疗大面积烧伤创面的主要优势在于保护创面免受损伤和感染。即使肉芽组织能够保护创面，也无法完全替代成熟皮肤，而且在创面愈合过程中，任何免疫力下降都可能导致严重的并发症。

一个重要的方面是，这可以防止水分和宝贵的营养物质通过伤口裸露的表面流失。这对于大面积伤口来说至关重要。

就受伤皮肤的美观而言，植皮后的伤口比巨大、可怕的疤痕更有吸引力。

皮肤移植的一个缺点是可能出现移植排斥反应，这种情况在使用同种异体皮肤或其他材料时经常发生。如果移植的是原生皮肤，其无法生根的风险会显著降低。

植皮手术后，在愈合过程中经常会出现皮肤瘙痒，令患者感到困扰。但这只是暂时现象，可以通过使用特殊药膏来预防。

皮肤移植的一个相对缺点是，当使用同种异体、异种皮或合成材料时，想到要移植别人的皮肤，就会产生心理上的不适。

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皮肤移植所用材料

说到皮肤移植，一个关于供体材料的问题自然而然地就出现了。用于移植的材料可以是：

• 自体皮肤是您身体未烧伤部位的皮肤，可以隐藏在衣服下面（通常是大腿内侧的皮肤），
• 异体皮肤是从死者（尸体）身上取下的供体皮肤，保存起来以供进一步使用。
• 异种皮肤是动物的皮，通常是猪的皮。
• 羊膜是人类和高等脊椎动物胚胎的保护膜。

目前，还有许多其他合成和天然的烧伤伤口覆盖物，但在绝大多数情况下，上述材料是可取的。

烧伤后皮肤移植主要采用生物移植：自体皮和异体皮。异种皮、羊膜、人工培养的胶原蛋白和表皮细胞移植，以及各种合成材料（外植体）主要用于暂时覆盖伤口以防止感染。

材料的选择通常取决于烧伤程度。因此，对于IIIB度和IV度烧伤，建议使用自体移植；对于IIIA度烧伤，则建议使用同种异体皮革。

对于皮肤移植，可以使用 3 种类型的自体皮肤：

• 捐赠的皮肤与身体完全分离，不与身体的其他组织相通（免费整形手术），
• 使用微切口将原生皮肤区域移动并拉伸至伤口的整个表面，
• 一块带有皮下脂肪的皮肤，仅在一个地方与身体的其他组织相连，这个地方称为蒂。

最后两种类型的使用被称为非免费整形手术。

移植物的厚度和质量也可能有所不同：

• 薄皮瓣（20-30微米）包含皮肤的表皮层和基底层。这种移植皮瓣弹性不佳，易起皱，且易受损，因此很少用于烧伤，除非作为临时保护。
• 中等厚度（30-75微米）的皮瓣。它们包含表皮层和真皮层（全部或部分）。这种材料具有足够的弹性和强度，几乎与真皮难以区分。它可用于关节等活动性区域，因为它不会限制活动。是烧伤的理想选择。
• 厚皮瓣或覆盖全层皮肤（50-120微米）的皮瓣较少使用，尤其适用于深部伤口或位于可见区域的伤口，尤其是面部、颈部和上胸部。移植皮瓣时，患处必须有足够数量的血管与供体皮瓣的毛细血管相连接。
• 复合移植。一种皮瓣，除皮肤外，还包括皮下脂肪层和软骨组织。它用于面部整形手术。

中间皮瓣，也称为中厚皮瓣，最常用于烧伤后的皮肤移植。

程序的適應症

为了更好地理解这个问题，你需要记住烧伤按皮肤损伤程度的分类。烧伤严重程度分为4级：

一级烧伤是指仅损伤表皮（皮肤表层）的小面积烧伤。此类烧伤属于轻度烧伤（表皮浅），症状包括疼痛、轻微肿胀和皮肤发红。通常情况下，烧伤无需特殊治疗，除非烧伤面积过大。

二度烧伤更深。不仅表皮受损，下一层皮肤——真皮也受损。烧伤不仅表现为患处皮肤严重发红、严重肿胀和剧烈疼痛，还会出现烧伤皮肤上出现充满液体的水疱。如果烧伤面积直径小于7.5厘米，则属于轻微烧伤，通常无需就医；否则，最好就医。

大多数家庭烧伤的严重程度仅限于 I 级或 II 级，但更严重的伤害情况也并不少见。

三度烧伤已被认为是深度和严重的烧伤，因为皮肤的两层（表皮和真皮）都受到严重损伤，会导致组织坏死，造成不可逆转的后果。在这种情况下，不仅皮肤受损，皮肤下的组织（肌腱、肌肉组织、骨骼）也会受损。三度烧伤的特点是患处疼痛剧烈，有时甚至难以忍受。

根据烧伤深度和严重程度，三度烧伤分为两类：

• IIIA级。皮肤损伤深达胚层，外部表现为大面积弹性水疱，水疱内有淡黄色液体，底部相同。可能结痂（黄色或白色）。敏感性降低或消失。
• IIIB期。皮肤各层完全受损，皮下脂肪层也受累。水疱大小与正常水疱相同，但带有红色（血性）液体，且颜色与正常或白色相同，触痛感较强。棕色或灰色结痂位于健康皮肤表层下方。

四度烧伤的特征是患处组织坏死（烧焦）直至骨头本身，并且完全失去敏感性。

III 度和 IV 度烧伤无论创面大小，都被视为深度和严重程度。然而，烧伤后植皮的适应症通常仅限于 IV 度和 IIIB 度，尤其是当创面直径超过 2.5 厘米时。这是因为，大面积、深层且无法自行愈合的创面缺乏覆盖，会导致营养流失，甚至危及患者生命。

IIIA度烧伤和II度烧伤均被视为边缘性烧伤。在某些情况下，为了加速此类烧伤伤口的愈合并防止其留下粗糙的疤痕，医生可能会建议在烧伤后及相关区域进行植皮，尽管这并非特别必要。

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製備

烧伤后植皮是一项外科手术，与任何外科手术一样，植皮手术需要对患者和伤口进行一定的准备。根据烧伤的阶段和伤口状况，需要进行相应的治疗（机械清洁加药物治疗），以清除伤口中的脓液、去除坏死区域（死细胞）、预防感染和炎症，并在必要时使用抗生素进行治疗。

同时，采取措施增强身体的防御能力（维生素制剂、维生素软膏敷料、一般补品）。

手术前几天，医生会开局部抗生素和消毒剂：用高锰酸钾或其他消毒液进行消毒浴，用青霉素或呋喃西林软膏敷料，以及对伤口进行紫外线照射。预计手术日期前3-4天应停止使用软膏敷料，因为残留在伤口中的软膏颗粒会干扰移植皮片的植入。

患者需服用全蛋白饮食。有时需要输血或血浆。医生会监测患者的体重，分析实验室检查结果，并选择麻醉药物。

手术前，尤其是在全身麻醉下进行手术时，必须采取措施清洁肠道。同时，您必须避免饮食。

如果在烧伤后最初几天内对干净的烧伤创面进行移植，则称为初次移植，无需进行细致的术前准备。二次移植需在3-4个月的疗程后进行，必须使用上述方法和手段进行术前准备。

麻醉问题也在准备阶段得到解决。如果移植的皮肤面积相对较小或需要切除伤口，局部麻醉即可。对于大面积且较深的伤口，医生通常会使用全身麻醉。此外，医生还必须做好输血的准备，以备不时之需。

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技術 烧伤后植皮

烧伤后皮肤移植手术的具体步骤取决于整形外科医生使用的材料。如果使用自体皮，第一步是收集供体材料。如果使用其他类型的移植材料，包括保存的生物材料，则无需进行这一步。

自体皮瓣的采集（切除所需厚度和大小的皮瓣）过去主要使用手术刀或专用皮肤刀进行，但如今外科医生更倾向于使用皮刀，因为它是一种方便易用的器械，可以大大简化医生的工作。在移植大面积皮瓣时，皮刀尤其有用。

在开始切取供体皮肤之前，需要确定皮瓣的大小，皮瓣应与待移植皮肤的烧伤创面轮廓完全吻合。为了确保完全吻合，需要用X光片或普通玻璃纸贴在创面，勾勒出创面轮廓，然后将完成的“模板”转移到计划移植供体皮肤的区域。

用于移植的皮肤可以从身体任何大小合适的部位取材，尽量避开那些无法用衣物覆盖的部位。最常见的选择是大腿外侧或背面、背部和臀部。皮肤的厚度也是需要考虑的因素。

医生确定供皮区域后，准备切除皮肤。用5%肥皂溶液（也可使用汽油）清洗该区域的皮肤，然后用医用酒精仔细擦拭数次。使用手术刀/手术刀（用于小面积）或皮刀（用于大面积皮瓣）在“模板”上切取所需厚度、均匀覆盖整个皮瓣的合适皮瓣。

切口处会形成少量出血的伤口，用止血剂和消毒剂处理，然后用无菌绷带包扎。供皮部位的伤口较浅，因此愈合过程通常很快，且不会出现并发症。

烧伤后植皮也涉及烧伤创面的准备。这可能需要清洁创面、去除坏死组织、止血、平整创面床，以及切除创面边缘的硬化疤痕。

立即将切除的自体皮瓣放置在准备好的创面上，仔细对齐边缘，并用纱布均匀按压几分钟，防止皮瓣移位。中等厚度的皮瓣可用肠线固定。皮瓣上方用加压绷带包扎。

为了更好地固定皮瓣，可以使用纤维蛋白（或血浆）溶液与青霉素的混合物。

如果皮肤移植到较小的区域，则整个皮瓣都会被切除，但如果伤口面积很大，则需要应用多个皮瓣或使用带有微切口的特殊移植，这种移植可以显著拉伸并根据伤口的大小进行调整（穿孔移植）。

使用皮刀进行皮肤移植

烧伤后的皮肤移植手术始于准备皮刀。圆柱体的侧面涂上一层特殊的胶水，几分钟后稍干，用纱布巾覆盖润滑的表面。纱布粘好后，将多余的边缘剪掉，然后对皮刀进行消毒。

手术前约半小时，用酒精擦拭皮刀并使其干燥。将要切取供体皮瓣的皮肤区域也用酒精擦拭并使其干燥。用皮刀表面（带纱布）和所需皮肤区域用皮刀胶覆盖。

3-5分钟后，胶水充分干燥，即可开始切取供体皮瓣。切皮时，将圆筒皮刀紧紧压在皮肤上，待其完全贴合后，稍微抬起皮刀，开始切取皮瓣。皮瓣小心地放置在旋转的圆筒上，刀头以有节奏的运动进行切割。达到所需尺寸后，用手术刀切取皮瓣。小心地将自体皮瓣从圆筒皮刀上取出，并移植到创面。

同种异体移植

如果烧伤后植皮的目的是为了长时间闭合伤口，建议使用自体植皮。如果需要暂时覆盖伤口，最佳选择是移植保存的尸体皮肤。

当然，也可以使用供体皮肤，例如截肢皮瓣。但这种覆盖物很快就会被人体排斥，无法完全保护伤口免受损伤和感染。

妥善保存的异体皮肤在术后很长一段时间内都会被排斥。如果由于供体皮肤短缺而无法使用自体移植，异体皮肤移植是替代自体移植的绝佳选择。而且，异体皮肤移植通常可以挽救患者的生命。

异体皮移植手术并不会造成任何特殊困难。烧伤表面需要清除脓液和坏死组织，用消毒液冲洗，并用抗生素溶液冲洗。将异体皮敷在准备好的伤口上，伤口事先浸泡在添加了青霉素的生理溶液中，并用少量针头缝合固定。

禁忌程序

虽然烧伤后植皮手术看似无害且相对容易，但在某些情况下，这种操作是不可接受的。其中一些原因与伤口尚未准备好植皮有关，另一些原因则与患者的健康状况有关。

烧伤后植皮通常在伤后3-4周进行。这是因为20-25天后，伤口通常会被肉芽组织覆盖。肉芽组织从外部看起来像颗粒状的表面，上面布满了丰富的粉红色血管。这是在任何伤口愈合的第二阶段形成的年轻结缔组织。

大面积烧伤和深度烧伤的植皮手术必须等到皮肤上的“死”细胞完全清除，肉芽组织完全形成后才能进行。如果新生组织苍白，且烧伤区域已经坏死，则植皮手术必须推迟到切除脆弱组织，并在其位置上长出强韧的新组织后进行。

如果伤口较小，轮廓清晰均匀，则在受伤后的最初几天内即可进行伤口清理和植皮手术，无需等到出现继发性炎症症状。

如果伤口内及周围出现炎症、伤口渗出液或化脓性分泌物等迹象，则禁止植皮，这很可能表明伤口存在感染。

皮肤移植的相对禁忌症包括手术准备时患者状况不佳，例如休克、大量失血、疲惫、贫血和血液检查不理想。

虽然植皮手术并不复杂，仅需约15至60分钟，但必须考虑到植皮操作带来的巨大疼痛，因此需要在局部麻醉或全身麻醉下进行。对麻醉药物不耐受也是烧伤后植皮手术的相对禁忌症。

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手術後的並發症

正确的手术时机、精心有效的烧伤后植皮准备以及对移植皮肤的妥善护理是手术成功的关键，有助于避免不良后果。然而，有时，患者的身体会出于一些只有患者自己才能理解的原因，甚至不愿接受自身的皮肤，将其视为异物，并直接将其融化。

如果伤口中残留脓液和死皮细胞，则由于手术伤口准备不当也会引起同样的并发症。

有时移植皮肤会发生排斥反应，表现为皮肤完全或部分坏死。在后一种情况下，需要在切除移植皮瓣和未移植皮瓣后进行二次手术。如果是部分坏死，则应仅去除死皮细胞，保留已生根的细胞。

皮肤的生根并非总是快速，有时这个过程需要几个月，尽管通常需要7-10天。在某些情况下，术后缝合处会开始出血。如果手术过程中无菌措施不足或术前准备不充分，可能会导致伤口进一步感染。

在某些情况下，手术成功且移植皮肤愈合后，可能会出现不明原因的溃疡，或手术疤痕（健康皮肤和供体皮肤的交界处）增厚，以及移植皮肤区域缺乏正常毛发生长和敏感性降低。

错误选择移植材料和不及时进行手术的不幸后果可能是移植皮肤受损（破裂），以及烧伤后进行皮肤移植的关节活动受限（收缩）。

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手術後小心

烧伤后植皮后的皮肤修复分为三个阶段。植皮手术完成后，融合的皮肤在2天内适应，之后开始皮肤再生过程，该过程持续约3个月。

在此期间，必须保护移植皮肤区域免受机械和热损伤。绷带不得早于医生允许的时间拆除。

在去除绷带后的第一个阶段，建议必要时服用减轻疼痛的药物，并使用特殊药膏润滑移植的年轻皮肤，以防止其干燥和脱皮，并缓解皮肤瘙痒（冷敷膏，羊毛脂软膏和其他确保维持足够组织水分的药物）。

一旦再生变化完成，稳定过程就开始了，此时无需采取任何特殊措施来护理移植皮肤。稳定过程的开始足以证明烧伤后皮肤移植手术的成功。

康复期

烧伤后植皮手术结束时，必须确保胸廓植皮与创面床良好黏合。为此，需小心挤出残留血液，以免影响组织黏合。

有时，移植皮瓣会用弹性缝合线固定（例如，在皮瓣穿孔的情况下）。如果用线固定，则无需切割线的边缘。将湿棉球放在移植皮瓣的顶部，然后用棉签将线的末端拉紧。

为了防止移植皮瓣的排斥，用糖皮质激素溶液冲洗敷料。

移植的皮下组织通常需要5-7天才能生根。在此期间，绷带不会拆除。一周后，医生会检查伤口，只拆除绷带的上层。第一次包扎是否需要根据个人情况而定。一切都取决于术后患者的状况。如果绷带干燥，患者没有发烧或肿胀，则只需包扎伤口即可。

如果绷带湿了，不必过早担心。这是由于伤口渗出液在植皮下积聚造成的。有时只需将其松开，然后用绷带重新固定植皮即可。如果植皮下有血液或脓液流出，则植皮很可能无法生根。

必要时，医生会进行第一次敷料，去除未扎根的组织，然后进行新的皮肤移植手术。

如果一切顺利，移植的皮瓣将在12-14天内与皮肤融合。取下绷带后，移植的皮瓣会显得苍白，颜色不均匀，但过一段时间后就会恢复正常的粉红色。

如果由于某种原因手术后没有使用绷带，则需要保护移植区域免受损伤（例如，使用金属丝框架）。

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