椎间盘突出（髓核突出）和背痛

椎间盘突出是指椎间盘中央物质通过周围环脱出。当椎间盘突出导致邻近组织（例如后纵韧带）的创伤和炎症时，就会出现疼痛。当椎间盘与附近的脊神经根接触时，就会出现神经根病，并伴有受损脊神经根支配区的感觉异常和肌肉无力。诊断包括强制性CT扫描或MRI扫描（后者信息量更大）。轻度病例的治疗包括开具非甾体抗炎药（例如双氯芬酸、氯诺昔康）和其他镇痛药（替扎尼定、巴氯芬、曲马多），必要时。很少需要长期卧床休息。随着神经功能缺损、顽固性疼痛或括约肌功能障碍的进展，可能需要紧急手术干预（椎间盘切除术、椎板切除术）。

椎骨通过软骨椎间盘相互连接，椎间盘由外部纤维环和内部髓核组成。退行性变化（无论有无创伤）会导致髓核在腰骶部或颈部膨出或突破纤维环。髓核向后或向后侧移位到硬膜外腔。当突出物压迫或刺激神经根时，就会发生神经根病。后突可能会压迫脊髓或马尾神经，尤其是在先天性椎管狭窄（椎管狭窄）的情况下。在腰椎区域，超过 80% 的椎间盘突出会压迫 L5 或 S1 神经根，而在颈部，C6 和 C7 神经根最常受到影响。椎间盘突出通常不会引起任何症状，而是脊柱和脊髓 MRI 检查的发现。

椎间盘源性疼痛远少于肌源性疼痛，但也并非罕见。其原因如下：在个体发育过程中，椎间盘的血管化程度会逐渐降低，在生命的第一个十年末期，颈椎间盘的纤维环会形成撕裂；到了第二个十年末期，胶质髓核会开始逐渐脱水。未来，纤维环可能会破裂，髓核碎片会脱落并进入椎管。

椎间盘源性疼痛有其独特的临床特征。其首要特征是活动时疼痛加剧，静息时疼痛减轻。这在腰椎间盘病变中最为明显。随着行走（运动）的持续，患者会感到疼痛逐渐加剧，疼痛部位通常集中在中线或略微偏侧，并出现脊柱侧弯（或原有脊柱侧弯加重）。疼痛的性质为压迫性、爆裂性。如果腰椎间盘突出症患者以卧位为最佳，那么患有颈椎间盘源性疼痛的患者在平卧时疼痛通常会加剧，这迫使他们不得不以半坐姿势入睡。

特征性体征也可能是椎间盘切开放射痛。患者描述为深部、爆裂性、局限于骨内的椎间盘切开疼痛，这常常是诊断错误的原因。在椎间盘突出的初期，当临床上缺乏根性压迫症状，而患者主诉肩胛骨、肩部或胫骨疼痛时，医生常常会忽略椎管内可能存在的椎间盘切开疼痛，而将注意力和操作集中在疼痛的部位。

脊柱结构改变和强迫性姿势是椎间盘源性疼痛的常见体征。对于腰椎来说，这指的是脊柱侧弯，弯腰时症状会加重；对于颈椎来说，这指的是头部和颈部被迫保持的姿势。由于某个区域的剧烈疼痛导致脊柱活动受限，这通常表明椎间盘存在病变，而非脊柱运动节段的其他结构。局部酸痛以及棘突推触或脊柱运动节段叩诊时疼痛加剧也是椎间盘突出的特征性体征。

椎间盘源性椎管内冲突（神经根缺血）的重要鉴别诊断标准之一是氨茶碱（2.4%溶液10毫升，缓慢静脉注射或滴注）的良好效果。

唯一能够评估椎间盘状况的方法是磁共振成像 (MRI)，因此，对于背痛患者，MRI 应成为常规检查的必备项目。除了测量突出物的大小外，MRI 还能评估椎管内局部病变的严重程度，并与椎管内肿瘤进行鉴别诊断。

椎间盘源性疼痛的发病机制与其他躯体源性疼痛的发病机制并无区别。纤维环破裂伴髓核突出，常伴有后纵韧带损伤或其断裂（MRI 上清晰可见）。机械性伤害感受器受刺激和无菌性炎症的发生，导致椎间盘突出区域产生伤害性传导。如果椎间盘突出与脊神经（一根或多根）发生冲突，则神经性疼痛会与躯体源性疼痛交织在一起。如果出现“脱垂”症状，并伴有相应的感觉或运动障碍，则诊断根性压迫并不困难。如果缺乏这些症状，诊断就会比较困难。通常，“根性”疼痛会沿着相应的皮节或骨节放射。通常，神经根受压会伴有反射性肌肉强直反应，这常常使医生的注意力从椎管转移到周围神经。因此，颈椎神经根受压常常会并发明显的斜角肌痉挛，以及腰椎——梨状肌的受压。这些肌肉强直综合征会在临床表现中持续或长或短的时间。肌电图应被认为是诊断神经根病变的最佳仪器方法，但遗憾的是，它在日常临床实践中尚未得到应有的推广。

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椎间盘突出症的诊断和治疗

有必要对脊柱临床受累区域进行MRI（信息更丰富）或CT检查。肌电图检查有助于明确受累根部。由于无症状椎间盘突出症较为常见，医生应在考虑进行侵入性手术前，仔细将MRI检查结果与临床数据进行比对。

超过95%的椎间盘突出症患者可在3个月内无需手术即可恢复，因此除非神经功能缺损进展或严重，否则应采取保守治疗。禁止进行剧烈运动，但如果能够耐受，可进行轻度活动（例如，举起2至4公斤的重物）。禁止长期卧床休息。可根据需要使用非甾体抗炎药（NSAID）（例如，双氯芬酸、氯诺昔康）和其他辅助镇痛药（例如，替扎尼定或曲马洛）来减轻疼痛。如果腰椎神经根病导致持续性或严重的客观神经功能缺损（肌肉无力、感觉障碍）或严重的顽固性神经根痛，可考虑侵入性治疗。通常首选显微椎间盘切除术和椎板切除术，并手术切除突出物。不建议通过局部注射化学木瓜蛋白酶溶解疝物。脊髓或马尾神经急性受压（例如引起尿潴留或尿失禁）需要立即进行神经外科会诊。

颈神经根病，当出现压迫症状（脊髓）时，需要紧急手术减压；或保守治疗无效时，选择手术方法。

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关于椎间盘源性疼痛治疗的误区

“椎间盘突出可以复位”。这是一个极其危险的误解（一些医生有意无意地持有这种观点）。早在上世纪80年代末，利沃夫的VN Shevaga教授就进行了一系列临床试验，在一次神经外科手术中直接用手指“复位”椎间盘突出。尽管患者完全放松（麻醉、肌肉松弛剂），并在身体上下端施加牵引力，但椎间盘突出仍未复位。他在脊椎神经病学大会上报告了这一情况。然而，这种误解仍然存在。在最好的情况下，使用牵引方法来“复位”突出，在最坏的情况下，则需要对椎间盘进行操作。

“椎间盘突出是可以溶解的。”上世纪下半叶，新库兹涅茨克和喀山的脊椎神经病学派代表曾尝试用蛋白水解酶（木瓜蛋白酶）溶解椎间盘突出。然而，这些尝试都以失败告终。凡是见过椎间盘的人都知道，要用蛋白水解酶溶解突出物，必须先溶解椎管内所有残留物，然后才能溶解椎间盘突出。然而，商业化尝试仍在继续，以期实现这一不可能的目标。