深静脉血栓形成风险较低的患者(例如,接受过小手术但无深静脉血栓形成临床风险因素的患者;或必须长时间暂时固定的患者,例如在飞行途中)应行走或进行间歇性腿部运动。每小时屈曲腿部10次似乎已足够。无需治疗。
深静脉血栓形成风险较高的患者(例如,接受过小手术但具有深静脉血栓形成临床风险因素的患者;接受过大手术(尤其是骨科手术)但无风险因素的患者;卧床不起的患者)需要额外的预防措施。应在血栓形成前识别并治疗这些患者。术后,抬高腿部并避免坐在椅子上(这会迫使腿部处于某种位置,从而阻碍静脉回流)是有效的。其他治疗可能包括低剂量 UFH、LMWH、华法林、新型抗凝剂、压力装置或弹力袜,或这些措施的组合,具体取决于风险级别、手术类型、预期预防时间、禁忌症、不良反应、相对成本、易用性和当地实践。
低剂量 UFH(5,000 IU)于手术前2小时皮下注射,之后每8-12小时皮下注射一次,持续7-10天或直至患者出院接受门诊治疗。未接受手术的卧床患者,每12小时皮下注射5,000 IU,无限期使用(或直至风险因素完全消失)。
LMWH 在预防深静脉血栓形成和肺栓塞方面比低剂量 UFH 更有效,但由于成本原因,其广泛应用受到限制。依诺肝素钠 30 mg,每 12 小时皮下注射一次,达肝素钠 2,500 IU,每日一次,以及亭扎肝素 3,500 IU,每日一次,疗效相当。
通常建议每日服用华法林 2-5 毫克一次,或根据 INR 控制调整剂量(1.5-2),但其有效性和安全性尚未得到证实。
较新的抗凝剂(例如水蛭素、希美加群、达那肝素、磺达肝素)可有效预防深静脉血栓形成和肺栓塞,但与肝素钠和华法林相比,其成本效益和安全性仍需进一步研究。阿司匹林在预防深静脉血栓形成和肺栓塞方面的疗效优于安慰剂,但低于所有其他现有药物。
间歇性充气加压 (IPC) 是指使用泵周期性地充气和放气空心塑料绑腿,对小腿(有时也包括大腿)进行外部加压。IPC 可在术前和术中替代或辅助抗凝治疗。IPC 在预防小腿深静脉血栓 (DVT) 方面比预防近端深静脉血栓 (DVT) 更有效,因此在髋关节或膝关节手术后被认为无效。IPC 通常禁用于肥胖患者,并且理论上可能导致未接受预防性治疗的患儿发生肺栓塞。
除手术风险较低的患者外,分布式压力弹力袜的有效性尚存疑问。然而,将弹力袜与其他预防措施相结合,可能比单独使用其中任何一种措施更有效。
对于静脉血栓栓塞症发生率较高的手术或情况(例如,骨科、某些神经外科、脊髓损伤、多发性创伤),低剂量 UFH 和阿司匹林均无益处。对于髋关节和下肢骨科手术,建议个体化调整剂量使用 LMWH 或华法林。对于膝关节置换术,LMWH 和 IPC 具有同等疗效,如果存在临床风险因素,应联合使用。对于骨科手术,预防措施应在术前开始,并持续到术后至少 7 天。对于神经外科患者,由于存在脑出血风险,建议采取物理措施(IPC、弹力袜);但是,LMWH 可能是一种可接受的替代方案。对于高危患者,IPC 和 LMWH 联合使用有时比单独使用其中任何一种干预措施更有效。有限的研究支持对脊髓损伤或多发性创伤患者联合使用 IPC、弹力袜和 LMWH。
对于静脉血栓栓塞症、出血和服用抗凝剂风险极高的患者,安装 NVC 成为首选治疗方法。
对于急性心肌梗死或缺血性卒中患者,也应预防性治疗下肢深静脉血栓形成。对于已停止静脉注射肝素或溶栓剂的患者,低剂量 UFH 有效。当存在抗凝剂使用禁忌症时,可使用 IPC、弹力袜或两者联合使用。卒中后,可使用低剂量 UFH 或 LMWH;IPC、弹力袜或两者联合使用也可能有效。其他建议包括:心力衰竭患者使用低剂量 UFH,转移性乳腺癌患者个体化调整剂量(INR 1.3-1.9)使用华法林,以及放置中心静脉导管的癌症患者每日一次服用 1 毫克华法林。
静脉功能不全和静脉炎后综合征的一级预防措施是穿着可提供 30-40 毫米汞柱压力的膝长压力袜。