如何预防缺血性中风？

筛查

对于缺血性卒中的预防，筛查导致急性局灶性缺血和脑梗死发生的危险因素和病理状况具有现实意义。

鉴于头臂动脉阻塞性病变与缺血性中风的密切关系，以及预防脑血管意外的外科手术方法的广泛发展，一个有前景的方向是利用超声诊断方法筛查头臂动脉病变，并随后实施包括外科手术在内的一系列预防措施。通常，40岁以上人群每年进行1-2次头臂动脉阻塞性病变筛查。心脏病筛查，尤其是心房颤动，也被认为是预防缺血性中风的一项重要任务。

缺血性卒中的一级预防

中风预防体系的主要目标是降低总体发病率和死亡率。中风初级预防活动以国家层面的脑血管病预防人口社会战略（群体战略）和医疗预防（高危战略）为基础。

群体策略是通过影响可改变的风险因素，使普通人群中的每个人都发生积极变化。高危策略包括早期识别卒中高危人群（例如，患有动脉高血压或血流动力学显著的颈内动脉狭窄）患者，随后给予预防性药物治疗，并在必要时进行血管外科手术治疗，这可将卒中发病率降低50%。卒中预防应个体化，包括非药物措施、靶向药物或血管外科手术治疗。

改善国民健康的努力取决于四项主要战略：制定国家政策、加强组织和人力资源潜力、传播信息和培训初级保健医生。

大众策略旨在告知民众与生活方式相关的可改变的风险因素及其纠正的可能性。预防措施包括通过媒体向民众宣传风险因素、发放专门的宣传单和海报，以及根据一级预防方案对民众进行体检。根据该方案，根据体检结果和专科医生的会诊，将患者分配到不同的诊疗组：

• A组-基本健康（2-3年后重复检查）；
• B组——具有心血管疾病危险因素，但没有神经系统疾病临床表现，以及在听诊颈部血管时检测到颈动脉杂音的患者；
• B组——具有心血管疾病危险因素和神经系统疾病临床表现的患者。

因此，根据检查结果，可以确定最容易患脑血管病的患者群体——高危类别，即B组和C组。

对于具有生活方式相关风险因素的高危人群（B 和 C）患者，应给予旨在保持健康生活方式的建议：戒烟、减少饮酒、吃健康食品并遵循饮食、增加体育锻炼、维持体重指数低于 25 kg/m2^或将体重减轻 5-10%。

血压正常化可使中风风险降低40%，目标压力水平应低于140/90毫米汞柱，其中舒张压水平尤为重要。

对于糖尿病来说，维持最佳血糖水平非常重要。

患有心房颤动的患者需要服用抗凝剂（通常是华法林）或抗血小板剂（乙酰水杨酸）。

对于颈动脉狭窄超过60%（包括无症状）的情况，应考虑进行内膜切除术，同时要考虑患者的年龄和术后并发症的风险。近年来，已开始使用血管成形术（支架置入术）。

戒烟或大幅减少吸烟量至关重要，因为吸烟者的中风风险比非吸烟者高1-6倍。戒烟后第一年，缺血性中风风险降低50%，2-5年后风险恢复到非吸烟者的风险水平。

体育锻炼的保护作用部分与体重和血压的降低有关，也与其降低血浆中纤维蛋白原水平和增加组织型纤溶酶原激活剂的纤溶活性、高密度脂蛋白浓度和葡萄糖耐量有关。

应建议所有患者减少食盐摄入量，增加水果和蔬菜的摄入量，每周至少吃两次鱼。每周吃2-4次富含脂肪的海鱼和鲑鱼的人比每周只吃一次鱼的人中风风险低48%。

过去五年来，我们实施了多项旨在预防血管疾病的初级预防项目：抗击动脉高血压项目、全国性非传染性疾病综合预防项目（CINDI）、以及针对劳动年龄人口的体检项目，该项目旨在识别高危人群并进行预防。实施初级预防使我们在3-5年内每10万人至少可以预防150例中风。

缺血性卒中的二级预防

目前已确定中风后患者复发性脑血管病的概率高达 30%，是普通人群的 9 倍。研究表明，中风后头 2 年复发性脑血管病的总体风险为 4-14%，其中 2-3% 的幸存者在第一个月内会复发性缺血性中风，第一年内会复发性中风，之后每年会复发性中风的概率约为 5%。不同临床类型的脑梗死，第一年内复发性中风的发生率各有不同：颈动脉盆地完全梗死为 6%，腔隙性盆地梗死为 9%，颈动脉盆地部分梗死为 17%，椎基底动脉盆地梗死为 20%。曾经发生过短暂性脑缺血发作的人也有类似的风险。发病后第一年，人群研究显示卒中的绝对危险性约为12%，医院系列研究显示卒中绝对危险性约为7%，与同年龄、同性别且未发生短暂性脑缺血发作的患者相比，相对危险性高12倍。

个性化的二级卒中预防已被证明可将复发性脑血管意外的风险降低28-30%。总体而言，卒中预防的经济成本明显低于卒中患者治疗、医疗和社会康复以及残疾抚恤金所需的费用。以上数据表明，建立完善的卒中复发性预防体系至关重要。

大量国际研究和系统综述的数据表明，卒中二级预防的单一方向通常有效，而最佳效果则需要采取综合预防措施。卒中二级预防的综合方案基于循证医学原则和多学科综合治疗方案。它包括四个方向：降压治疗（利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂）、抗血栓治疗（抗血小板药物、间接抗凝剂）、降脂治疗（他汀类药物）以及颈动脉狭窄的外科治疗（颈动脉内膜切除术）。

因此，迄今为止，已确定了以下卒中二级预防方法：

• 根据风险因素、中风类型和临床表现以及伴随疾病，选择个性化的预防措施方案；
• 多种治疗效果的组合；
• 预防性治疗的连续性和持续时间。

脑卒中二级预防的目标是基于个体化的治疗措施，降低脑卒中复发和其他血管病变（例如心肌梗死、外周血管血栓形成、肺栓塞等）的风险，并延长患者的预期寿命。评估治疗措施有效性的直接充分标准被认为是卒中复发率的降低和预期寿命的增加。

脑卒中二级预防策略的选择标准如下：

• 中风的风险因素；
• 当前和以前遭受的中风的致病类型；
• 仪器和实验室检查结果，包括对头部主要动脉和脑内血管、心血管系统、血液流变特性和止血状况的评估；
• 伴随疾病及其治疗；
• 某种药物的安全性、个体耐受性和使用禁忌症。

应在发病第 2-3 天在医院开始对中风进行个体二级预防。如果医院未建议进行二级预防或患者在家中接受治疗，则由综合诊所的神经科医生根据附加检查（如果以前未进行过）选择治疗方法，附加检查包括心电图、必要时进行动态心电图监测（以排除短暂性心律失常和检测心房颤动），以及超声方法（以确定头部主要动脉的狭窄程度）和血液脂质谱研究（以确定高脂血症）。选择治疗方法后，第一年每 3 个月在综合诊所由全科医生对患者进行一次监测，之后每 6 个月一次。在访视期间，将评估患者的状况并分析自上次访视以来发生的所有情况（血管疾病、住院治疗、副作用）。

抗高血压治疗

高血压是脑卒中最重要的危险因素。一项荟萃分析纳入了四项随机临床试验的结果，这些试验研究了利尿剂和β受体阻滞剂阿替洛尔对卒中患者（无论血压水平如何）的动脉高血压的疗效。结果显示，反复脑血管意外的发生率仅显著降低了19%，也就是说，在血压下降的背景下，反复中风的发生率呈下降趋势。

现已证明，目前所有抗高血压药物中，预防复发性脑血管意外最有效的是血管紧张素转换酶抑制剂培哚普利和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂依普罗沙坦。

当谈到抗高血压治疗作为中风的二级预防时，应该记住，我们不仅谈论将动脉高血压患者的血压降低到目标水平，而且还谈论防止血管壁进一步重塑和肥大、动脉粥样硬化损害进展的治疗，包括血压正常的患者。

建议

• 复发性脑血管意外二级预防的首选药物应考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素肾素受体阻滞剂类抗高血压药物（证据级别 I）。
• 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂不仅能降低高血压患者的复发性脑血管意外发生率，还能降低血压正常的患者的复发性脑血管意外发生率，因为这些药物具有额外的血管保护、抗动脉粥样硬化和器官保护特性（证据级别 I）。
• 尽管没有令人信服的证据，但对于因颈动脉或椎基底动脉闭塞性或严重狭窄性病变而有发生血流动力学卒中风险的患者，不应过度降低血压（证据级别 II）。
• 高血压的非药物干预措施应包括戒烟、限制盐摄入量、减少多余体重、优化身体活动水平、限制酒精摄入量以及减少慢性压力的影响，因为慢性压力本身会导致血压升高（证据级别 II）。

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抗血栓治疗

抗血栓治疗包括使用抗血小板和抗凝药物。

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抗血小板治疗

动脉粥样硬化血栓形成和血液流变性改变，包括血小板和红细胞聚集能力的增强，在急性脑血管意外的发病机制中起着重要作用。在头部主要血管动脉粥样硬化血栓形成中检测到的血小板聚集活性增强和血栓素A2大量形成_，可被认为是止血激活的充分标志，是血栓形成和动脉粥样硬化形成的特征。在中风后遗症期间，血管内皮的血栓形成储备减少增加（即急性脑血管意外），对大脑血液和血管系统的止血潜力产生重大影响，这可能会加剧血管系统血栓形成潜力的耗竭过程，从而促进动脉粥样硬化血栓形成的进展。

一项针对抗血小板研究的系统评价提供了抗血小板治疗益处的明确证据：长期抗血小板治疗可使重大血管事件（例如心肌梗死、卒中、血管性死亡）的风险降低25%。针对有卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者，评估抗血小板治疗的研究表明，该疗法可将3年重大血管事件风险从22%降低至18%，相当于每1000名接受治疗的患者可预防40例重大血管事件（即，25名高危人群需要接受3年的抗血小板药物治疗才能避免1例血管事件）。

抗血栓治疗的优势已在多项多中心研究中得到证实。一项关于各种抗血小板药物及其组合在预防复发性脑血管意外方面的有效性的随机试验的荟萃分析表明，这些药物的预防效果大致相同。具有抗血小板作用的药物范围很广，这使得每位患者能够根据中枢和脑血流动力学、血管反应性和血管壁状况的个体特点选择最佳治疗方案。在选择患者时，有必要考虑特定患者发生复发性卒中的危险因素（是否存在动脉高血压、糖尿病、心脏病等）以及其他方法的检查结果。由于所用抗血栓药物的效果没有显著差异，因此应基于药物的安全性、无副作用以及特定患者的止血特点来选择药物。

迄今为止，关于乙酰水杨酸、双嘧达莫和氯吡格雷在预防复发性脑血管意外方面的效果研究最多的是乙酰水杨酸、双嘧达莫和氯吡格雷的疗效。

• 乙酰水杨酸是最广泛使用的抗血小板药物。其主要作用机制是抑制环氧合酶，从而干扰前列腺素和前列环素的合成，并不可逆地抑制血小板中血栓素A2的生成_。该药物的处方剂量为75-100毫克/天（1微克/千克），采用特殊的肠溶衣包衣缓释，或与抗酸剂复方制剂。
• 双嘧达莫是一种嘧啶衍生物，主要具有抗血小板和血管作用，是第二种用于卒中二级预防的药物。双嘧达莫是腺苷脱氨酶和腺苷酸磷酸二酯酶的竞争性抑制剂，可提高血小板和血管平滑肌细胞中腺苷和环磷酸腺苷（cAMP）的水平，从而阻止这些物质的失活。双嘧达莫的处方剂量为75-225毫克/天。
• 氯吡格雷 (Plavice) 是一种选择性、非竞争性血小板 ADP 受体拮抗剂，通过直接不可逆地抑制 ADP 与其受体结合，进而阻止 GP IIb/IIIa 复合物的激活，具有抗血栓作用。

建议

• 为预防脑血管意外复发，应给予充分的抗血小板治疗（证据级别I）。
• 100毫克乙酰水杨酸可有效降低脑卒中复发风险（证据级别I）。乙酰水杨酸治疗期间胃肠道出血的发生率呈剂量依赖性，低剂量乙酰水杨酸治疗安全（证据级别I）。
• 双嘧达莫每日75-225毫克联合乙酰水杨酸治疗缺血性疾病，可有效预防二级缺血性疾病（证据级别I）。对于乙酰水杨酸不耐受患者，双嘧达莫可作为首选药物（证据级别II）。
• 乙酰水杨酸（50 mg）联合缓释双嘧达莫（150 mg）治疗在预防复发性脑血管意外方面优于单用乙酰水杨酸（I级证据）。可推荐该联合治疗作为首选方案（I级证据）。
• 氯吡格雷（Plavice）75毫克/日剂量在预防血管疾病方面显著优于乙酰水杨酸（证据级别I）。对于对乙酰水杨酸和双嘧达莫不耐受的患者（证据级别IV），以及高危患者（缺血性心脏病和/或外周动脉粥样硬化血栓性病变、糖尿病）（证据级别II），氯吡格雷可作为首选药物。
• 阿司匹林（50毫克）和氯吡格雷（75毫克）合用在预防卒中复发方面比单药治疗更有效。然而，发生危及生命的出血的风险是单药治疗的两倍（证据级别I）。
• 对于无心源性栓塞但在接受乙酰水杨酸治疗期间复发性中风的患者，服用抗凝剂（华法林）不会带来任何益处（证据级别 I）。

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抗凝治疗

每六例缺血性中风中就有一例是由心腔血栓栓塞引起的。心房颤动是血栓栓塞性中风的主要原因，脑血管意外复发风险为每年12%。抗血栓药物用于心房颤动患者短暂性脑缺血发作和缺血性中风后的长期二级预防。首选药物是间接抗凝剂华法林，该药物已被证明在血栓栓塞并发症高风险患者的血管疾病一级预防中有效。目前已开展多项大型随机临床试验，旨在确定缺血性中风的心房颤动患者的抗血栓治疗策略，并证明抗凝剂优于乙酰水杨酸。

建议

• 华法林对预防非瓣膜性心房颤动患者复发性脑血管意外有效（证据级别I）。
• 确保可靠预防缺血性表现的国际标准化比率的目标值为2.0-3.0（证据级别I）。在过度低凝状态（国际标准化比率>3.0）的患者中，已观察到较高的死亡率和严重出血率（证据级别I）。
• 目前尚无令人信服的证据表明华法林对预防非心源性缺血性卒中的有效性（证据级别 I）。

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降血脂治疗

高血浆胆固醇是动脉粥样硬化及其缺血性并发症的重要危险因素。降血脂药物已在心脏病学实践中被证实可作为心肌梗死的一级和二级预防药物。然而，他汀类药物在预防中风方面的作用尚不明确。与急性冠脉发作（心肌梗死的主要原因是冠状动脉粥样硬化）不同，大动脉粥样硬化导致中风的病例不到一半。此外，中风发病率与血液胆固醇水平之间尚无明确相关性。

尽管如此，大量关于冠心病一级和二级预防的随机临床试验表明，使用降脂药物，即他汀类药物治疗，不仅可以降低冠心病的发病率，还可以降低脑卒中的发病率。对4项主要研究的分析表明，他汀类药物治疗降低了中风的总发病率，这些研究考察了降脂治疗对冠心病二级预防的有效性。例如，在4S研究中，在平均约4-5年服用40毫克辛伐他汀的患者组中，有70例发生了中风，而在安慰剂组中，有98例发生了中风。同时，低密度脂蛋白胆固醇的含量下降了36%。

随机临床试验PROSPER（普伐他汀在高危老年人中的前瞻性研究）证明了40毫克/日剂量的普伐他汀的有效性。该药物显著降低了冠心病死亡风险和心肌梗死发生率，复发性脑血管意外风险降低了31%，但致死性中风发生率没有变化。对于60岁以上无高血压和糖尿病、射血分数超过40%的患者以及有急性脑血管意外病史的患者，普伐他汀可有效预防脑血管意外。

需要注意的是，所有支持使用他汀类药物预防脑卒中的数据均来自那些主要旨在降低冠状动脉发作频率的研究。在本例中，研究者通常分析他汀类药物治疗对降低卒中总频率的影响，而没有考虑卒中是原发性还是复发性的既往病史数据。

建议

• 患有缺血性心脏病、动脉粥样硬化血栓性外周动脉疾病或糖尿病且发生短暂性脑缺血发作或缺血性中风的患者应接受包括生活方式改变、饮食营养和药物治疗在内的治疗（证据级别 II）。
• 建议对于患有冠心病或下肢动脉粥样硬化血栓性疾病的患者，将低密度脂蛋白胆固醇的目标水平维持在100mg/dL以下；对于具有多种危险因素的极高危个体，将低密度脂蛋白胆固醇的目标水平维持在70mg/dL以下（证据级别I）。
• 中风后 6 个月内可开始他汀类药物治疗（证据级别 II）。
• 目前尚无令人信服的证据表明脑卒中急性期需要使用他汀类药物（证据级别I）。
• 对于出血性卒中患者，使用他汀类药物需特别谨慎。此类治疗的决策需综合考虑所有风险因素和合并症（证据级别 II）。

颈动脉内膜切除术

近年来，对于血流动力学显著狭窄（血管腔狭窄超过70%）的颈动脉患者，外科手术——颈动脉内膜切除术——相对于保守治疗，已获得令人信服的数据。随机临床试验表明，手术干预期间发生脑卒中的风险在第二年从26%降至9%，到第三年从16.8%降至2.8%。接受颈动脉内膜切除术的患者，心血管疾病10年死亡率降低了19%。建议在医院进行该手术，因为医院的围手术期并发症风险低于6%。

建议

• 颈动脉内膜切除术适用于有症状的颈动脉狭窄程度超过 70% 的患者，且手术期并发症（所有中风和死亡）发生率低于 6%（证据级别 I）。
• 颈动脉内膜切除术适用于症状性颈动脉狭窄50%-69%的患者。在这些病例中，颈动脉内膜切除术对曾患过半球卒中的男性最为有效（证据级别III）。
• 对于颈动脉狭窄程度小于50%的患者，不建议进行颈动脉内膜切除术（证据级别I）。
• 颈动脉内膜切除术前、术中、术后，患者均应接受抗血小板治疗（证据级别Ⅱ）。
• 对于有颈动脉内膜切除术禁忌症或狭窄部位无法手术的患者，可以进行颈动脉血管成形术（证据级别 IV）。
• 存在表面不平坦（栓塞性）的动脉粥样硬化血栓斑块会使发生缺血性中风的风险增加 3.1 倍。
• 颈动脉内膜切除术后出现再狭窄的患者可接受颈动脉血管成形术或支架植入术（证据级别 IV）。

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