如何預防缺血性中風？

篩查

為了預防缺血性卒中，篩選導致急性局灶性腦缺血和腦梗塞發展的危險因素和病理狀況是非常重要的。

由於頭臂動脈阻塞性病變，缺血性中風和對預防腦血流的手術方法的廣泛發展，看好方向的密切關係 - 為頭臂動脈病變的篩查使用超聲診斷技術，其次是一套預防措施，包括手術方法。通常情況下，頭臂動脈阻塞性病變篩查被人超過40年一年1-2次進行。篩查心髒病，特別是心房纖顫，也被認為是預防缺血性卒中的重要目標。

一級預防缺血性中風

卒中預防系統的主要目標是降低總體發病率並降低死亡頻率。旨在預防中風一級預防的措施是基於國家一級預防腦血管疾病（群眾戰略）和醫療預防（高風險戰略）的人口社會戰略。

質量戰略是通過作用於改變的危險因素，以實現每個人在總人口中的積極變化。高風險的策略提供了一種用於早期檢測病人在隨後的預防藥物和（如有必要）血管外科手術，它允許通過50％，以減少中風的發病率發展中風高風險（例如，高血壓或頸內動脈的血流動力學顯著狹窄）。預防中風應個體化，包括非藥物措施，有針對性的藥物或治療angiosurgical。

改善國家的努力取決於四項主要戰略：制定國家政策，加強組織和人力資源，傳播信息和培訓初級保健醫生。

群眾（人口）策略的目的是向人們通報與生活方式相關的已修改風險因素及其糾正的可能性。預防措施的結構包括通過大眾傳媒向居民通報危險因素，並發布特殊的傳單和海報，並按照一級預防的算法對人口進行體檢。根據這種算法，根據狹窄專科醫生的檢查和諮詢結果，患者被轉診到不同的藥房組：

• A組 - 實際健康（2-3年重複檢查）;
• B組 - 有心血管疾病危險因素但沒有臨床表現的神經系統疾病患者，以及聽診頸部血管時有頸動脈噪聲的患者;
• B組 - 有心血管疾病危險因素的患者和神經系統疾病的臨床表現。

因此，根據調查結果，確定了一組最易發生腦血管疾病的患者，這是一個高風險類別，B和B組。

對於高風險人群（B和C）以及與生活方式相關的風險因素的患者，應該給予建議以保持健康的生活方式：戒菸，減少飲酒。吃健康食物和飲食，增加體力活動，保持體重指數小於25千克/平方米^，或減少體重5-10％。

血壓正常化可將卒中風險降低40％，目標壓力水平應低於140/90 mmHg，具有特別重要的舒張壓水平。

當糖尿病對維持血液中葡萄糖的最佳濃度很重要時。

房顫患者開處方抗凝劑（通常是華法令）或抗血小板藥（乙酰水楊酸）。

頸動脈狹窄超過60％（包括無症狀），考慮到患者年齡和術後並發症的風險，考慮內膜切除術的可能性。近年來，血管成形術（支架）已被使用。

應該指出的是戒菸或顯著減少吸煙數量的重要性，因為中風的風險是吸煙者的1-6倍高於非吸煙者。在戒菸後的第一年，缺血性中風的風險降低50％，2-5年後恢復到非吸煙者的風險水平。

鍛煉的保護作用部分地降低體重和血壓，以及其在減少纖維蛋白原含量和增加的高密度脂蛋白糖耐量血漿濃度組織纖溶酶原激活的纖維蛋白溶解活性的作用相關聯。

建議所有患者減少食用食鹽，增加水果和蔬菜的消耗，並且每周至少吃2次魚。在每週吃2-4次脂肪魚和鮭魚的人中，與僅在飲食中包含魚的人相比，中風的風險降低了48％。

在推出針對心血管疾病一級預防的幾個項目在過去5年：一個程序，以打擊高血壓，Countrywide的綜合非傳染病干預措施（CINDI），與高危人群和預防釋放的勞動人口方案的臨床檢查。一級預防的引入可以預防3-5年內每10萬人至少150例中風。

二級預防缺血性中風

現在確定患者倖存中風，腦血管病復發的可能性達到30％，這比一般人群高9倍。結果表明，經常性腦血管意外的在第2年的整體風險患中風後是4-14％，而復發性缺血性中風的第一個月發生在倖存者的2-3％，在第一年 - 在10-16％，然後 - 約5％的速度遞增。在第一年中風復發頻率為腦梗塞的不同臨床變體不同：在頸總梗塞它是6％，一個缺位 - 9％，在頸動脈的分梗死 - 17％，在椎盆心肌 - 20％ 。同樣處於危險之中，那些誰接受短暫性腦缺血發作。在它們的絕對中風的風險後的第一年為12％左右的人口研究和7％ - 在醫院系列，相對危險度為12倍與同年齡和性別的患者無一過性腦缺血發作比較。

結果表明，中風的個體化二級預防降低了28-30％反复侵犯腦循環的風險。總的來說，中風預防的經濟成本遠低於中風病人治療和醫療及社會康復所需的成本，以及他們的殘疾養老金。這些數據表明，開發一種防止反复性腦血管疾病的適當系統是多麼重要。

眾多國際研究和系統評價數據顯示，作為一項規則，卒中的二級預防的領域之一的有效性，而最大的結果可以通過使用一組的預防措施來實現。基於循證醫學和politerapevticheskom方法的原則腦卒中的二級預防的綜合方案。它包括四個方面：低血壓（利尿劑，血管緊張素轉化酶抑製劑），抗血栓形成（抗血小板劑，抗凝血劑間接），降脂治療（他汀類），以及手術治療頸動脈（頸endaterektomiya）的狹窄。

因此，到目前為止，已經確定了以下用於二級預防中風的方法：

• 根據危險因素，轉移性卒中的類型和臨床變異，伴隨疾病，個體選擇預防措施方案;
• 不同治療效果的組合;
• 預防性治療的連續性和持續時間。

腦卒中的二級預防的目標的基礎上，治療干預的個人的方法， - 以減少復發性卒中和其他腦血管疾病的風險，患者生命的長度的增加（例如，心肌梗死，周圍血管栓塞，肺栓塞，和其他人）。直充足的標準來評估治療干預措施的有效性，考慮降低發病率復發性卒中和期望壽命增加。

決定腦卒中二級預防策略選擇的標準如下：

• 中風的危險因素;
• 中風的發病類型，現在和以前;
• 儀器和實驗室檢查的結果，包括頭部和腦血管主要動脈狀況的評估，心血管系統，血液和止血的流變特性;
• 伴隨疾病及其治療;
• 安全性，個體耐受性和使用特定藥物的禁忌症。

中風的個體二級預防應該在患有2-3天疾病的醫院開始。如果醫院不建議二級預防或患者在家治療，治療的選擇攜帶在進一步調查的基礎上，診所神經學家（如果沒有當年更早），包括心電圖，如有必要，動態心電圖（以消除瞬態心律失常和檢測心房心律失常），和超聲波的方法（用於確定腦動脈狹窄）和血脂研究的程度（以確定giperlipid EMII）。在全科醫生在診所選擇治療後，在第一年和第六年每3個月檢查一次頻率為1的患者。在訪視期間，評估患者的狀況並分析自上次就診以來發生的一切（血管疾病，住院，副作用）。

抗高血壓治療

高血壓 - 對腦卒中的主要危險因素。四個隨機臨床研究，有高血壓檢查利尿劑和β受體阻滯劑阿替洛爾的有效性腦卒中患者，不論血壓水平，19％表現為反复腦血管意外的頻率非顯著下降Meta分析，即只授予一個傾向卒中復發的一個難得的發展對降低血壓的背景。

證明了目前為止最有效的所有抗高血壓藥物防止復發腦培哚普利和angiotezina II受體阻滯劑依普沙坦。

抗高血壓治療的發言作為二次中風的預防，應當記住的是，這不僅是在血液壓力降低至在高血壓患者所希望的水平，而且還療法阻止進一步重塑和血管壁的肥厚，在粥樣硬化病變的進展數量正常的患者血壓。

建議

• 用於腦循環復發的二級預防選擇的藥物，應考慮選自血管緊張素降壓藥轉換酶抑製劑和腎素 - 血管緊張素受體（I級）的阻斷劑。
• 血管緊張素轉換酶抑製劑和血管緊張素受體阻斷劑減少不僅復發性腦血管障礙的高血壓患者的頻率，而且在與正常血壓附加angioproteguoe連接，以及這些藥物（I級）的有機抗動脈硬化特性。
• 儘管缺乏確鑿的證據，在患者誰在血流動力學中風的風險，嚴重的阻塞或狹窄的頸動脈或椎基底動脈盆地的結果，不應過分降低血壓（II級證據）。
• 對高血壓不含藥物的效果應該包括戒菸，限制鹽的入場，減少多餘的體重，優化體力活動水平，限制酒精消耗，減少慢性應激，這本身可導致高血壓的作用（II級） 。

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

抗血栓治療

抗血栓治療包括任用抗凝血劑和抗凝血劑藥物。

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

抗凝聚療法

急性腦動脈粥樣硬化撤銷和血液的流變性能，包括血小板聚集和紅細胞增加變化的發病中起重要作用。增加的血小板聚集活性和血栓素A的塊狀形成₂，動脈粥樣硬化由所述頭部的主血管顯露出來，可以被認為是足夠的止血活化標記血栓形成特性，對動脈粥樣。將殘餘的週期增加行程減少athrombogenic儲備血管內皮（即，腦血管意外），施加在血腦和血管系統，這可能會加劇消耗潛能athrombogenic血管系統，從而促進動脈粥樣硬化的進展的止血潛力顯著影響。

抗血小板藥物的研究系統回顧了抗血栓治療的好處明顯的證據：長長的接待抗血小板藥物由25％降低嚴重心血管事件（如心肌梗死，中風，血管性死亡）的風險。研究評估患者的中風或短暫性腦缺血發作標誌著一個歷史抗栓治療，已經表明這種療法降低了3年的嚴重心血管事件的風險從22％到18％，這相當於預防40例每1000治療的患者嚴重心血管事件的（也就是說，它是必要的治療抗血小板藥物從高危人群25人3年，以防止一個血管發作）。

各種多中心研究證實了抗血栓治療的優勢。對隨機試驗數據進行的薈萃分析檢驗了各種抗血小板藥物及其組合是如何有效地預防復發性腦循環障礙的發展，表明它們具有大致相同的預防效果。具有抗凝聚作用的藥物範圍相當廣泛，這使得每個患者都可以選擇最佳的治療藥物，同時考慮到中樞和腦血流動力學，血管反應性和血管壁狀態的個體特徵。在選擇患者時，有必要考慮特定患者發生第二次中風的風險因素（存在動脈高血壓，糖尿病，心髒病理學等）以及使用其他方法進行檢查的結果。由於所使用的抗血栓劑的作用沒有顯著差異，因此選擇藥物的基礎應該在於其安全性，無副作用以及特定患者止血的特性。

迄今為止，在預防腦循環反复性障礙方面，乙酰水楊酸，雙嘧達莫和氯吡格雷的效力已得到最多研究。

• 乙酰水楊酸是反聚集體中使用最廣泛的藥物。乙酰水楊酸的作用的主要機制-環氧合酶失活，導致前列腺素，前列環素和不可逆的損傷的不安合成發生血栓形成A的₂中的血小板。藥物的劑量75-100 mg /天（1毫克/千克）的，具有特殊的腸溶衣或作為與抗酸劑組分的組合製劑產生給藥。
• 屬於嘧啶衍生物並主要具有抗血小板和血管作用的雙嘧達莫是第二種用於二級預防中風的藥物。雙嘧達莫 - 腺苷和腺苷酸磷酸二酯酶的競爭性抑製劑，其通過防止其失活增加cAMP的腺苷和血小板和血管平滑肌細胞中的含量。Dipiridamole的劑量為75-225毫克/天。
• 氯吡格雷（plavike） - 具有抗血栓形成作用的血小板ADP受體的選擇性非競爭性拮抗劑由於其受體直接結合的ADP的不可逆抑制和防止複雜的GP IIb / IIIa受體的後續活化。

建議

• 為防止腦循環復發，應使用足夠的抗血小板治療（證據級別：I）。
• 100毫克劑量的乙酰水楊酸有效降低反复腦卒中的風險（證據級別I）。用乙酰水楊酸治療期間消化道出血的頻率是劑量依賴性的，低劑量的藥物是安全的（證據水平I）。
• 劑量為75-225毫克/天的Dipiridamole和乙酰水楊酸可有效預防缺血性疾病的二級預防（證據級別I）。它可能是乙酰水楊酸不耐受患者的首選藥物（證據級別II）。
• 乙酰水楊酸（50mg）和緩釋雙嘧達莫（150毫克）的組合更有效比阿司匹林接收只防止重新腦血管意外（I級）。可以推薦這種組合作為選擇的治療（證據水平I）。
• 氯吡格雷（Plavike），劑量75毫克/天的是顯著比在預防血管疾病（I級）的阿司匹林更有效。它可以作為選擇的所述第一藥物為患者不能耐受阿司匹林和雙嘧達莫（IV級）的，以及高風險患者（在缺血性心臟疾病和/或外週動脈的動脈粥樣硬化病變，糖尿病）（LE II電平）。
• 乙酰水楊酸（50毫克）和氯吡格雷（75毫克）的組合比這些藥物的單一療法更有效，可防止二次中風。然而，危及生命的出血風險是單用氯吡格雷或乙酰水楊酸單藥治療的兩倍（證據級別I）。
• 患者誰沒有心髒病的栓子來源，並接受了多次侮辱對治療乙酰水楊酸，接待抗凝劑（華法林）不以營利（I級）。

[14], [15], [16], [17], [18],

抗凝治療

每六次缺血性卒中的原因是來自心臟腔內的血栓栓塞。心房顫動是血栓栓塞性中風的主要原因，腦循環復發的風險為每年12％。對於心房顫動患者短暫性腦缺血發作和缺血性中風後的長期二級預防，應用抗血栓藥物。在這種情況下，間接抗凝劑華法林的選擇變得間接，這在顯示血栓栓塞並發症高風險患者血管疾病的一級預防中顯示出其有效性。幾個大型隨機臨床研究已進行的是確定抗凝治療的策略在房顫患者誰遭受缺血性卒中和乙酰水楊酸之前，證明抗凝血劑的優越性。

建議

• 華法林是預防非瓣膜性心房顫動患者復發性腦循環障礙的有效藥物（證據級別I）。
• 確保可靠預防缺血表現的國際標準化關係的目標值相當於2.0-3.0（證據I的水平）。過度凝血（國際標準化比值> 3.0）（證據級別I）患者的死亡率和嚴重出血率高。
• 目前，沒有確鑿的證據證明華法林在預防非心源性缺血性卒中方面的有效性（證據級別I）。

[19], [20], [21], [22],

降脂療法

高血液膽固醇是發生動脈粥樣硬化及其缺血並發症的重要危險因素。降脂藥物已經在心臟實踐中證明了其作為心肌梗塞的一級和二級預防的手段。然而，他汀類藥物在預防中風方面的作用並不那麼明確。與心肌梗塞的主要原因是冠狀動脈粥樣硬化的急性冠狀動脈事件不同，大動脈的動脈粥樣硬化在少於一半的病例中引起中風。此外，卒中發病率與血液中膽固醇水平之間沒有明確的相關性。

然而，在一些一級和二級預防冠狀動脈心臟疾病的隨機臨床試驗已經證實具有降血脂藥物治療，即他汀類藥物降低其發病率不僅冠脈事件，但也腦中風。對降脂療法對冠心病二級預防有效性的4項最大研究的分析顯示，在他汀治療的影響下，總卒中率下降。因此，在與辛伐他汀40毫克平均約4 - 5年治療的患者的4S研究中，70例發生卒中安慰劑組 - 98在這種情況下，低密度脂蛋白膽固醇的含量由36％下降。

普伐他汀的劑量為40毫克/天，在PROSPER的隨機臨床試驗中顯示了其有效性（普伐他汀在危險老年人中的PROimetin研究）。藥物顯著降低冠心病死亡和心肌梗死的風險，31％的復發性腦血管事件的風險降低，但致命性中風的發病率並沒有改變。普伐他汀有效預防腦血管疾病的患者年齡超過60歲以上無高血壓，糖尿病，與射血分數低於40％的患者在歷史上急性卒中更大。

值得注意的是，使用他汀類藥物預防腦卒中的所有數據都是基於這樣的研究，其主要目標是檢測冠狀動脈事件發生率的下降。在這種情況下，我們通常分析他汀類藥物治療如何影響總體卒中率，而不考慮卒中是原發性還是重複性的記憶性數據。

建議

• 在患冠狀動脈疾病，周圍動脈動脈粥樣硬化病變的存在的短暫性腦缺血發作和缺血性卒中後患者，糖尿病患者應接受治療，包括生活方式的改變，飲食和藥物治療（II級證據）。
• 建議在缺血性心髒病或下肢動脈粥樣血栓形成損害低於100 mg / dL時保持目標低密度脂蛋白膽固醇含量; 在具有多種危險因素的非常高風險個體中 - 低於70mg / dl（證據水平：I）。
• 他汀治療可以在中風後頭6個月內開始（證據級別II）。
• 目前，沒有令人信服的證據表明在腦卒中急性期需要使用他汀類藥物（證據級別I）。
• 在出血性中風患者中使用他汀類藥物需要特別照顧。關於這種治療的問題的決定接受考慮所有風險因素和伴隨疾病（證據水平II）。

頸動脈內膜切除術

近年來，我們得到了手術治療的好處有力的證據 - 在患者頸動脈（血管腔的70％以上）的血流動力學顯著收窄保守治療相比，頸動脈內膜切除。在隨機臨床試驗中，顯示在手術介入期間發生腦卒中的風險在第二年時從26％降至9％，並在第三年時從16.8％降至2.8％。注意到頸動脈內膜切除術患者10年心血管疾病死亡率下降19％。這種手術被推薦用於圍手術期並發症風險低於6％的醫院。

建議

• 頸動脈內膜切除的患者的頸動脈，伴隨著在圍手術期並發症的中心與指標的70％以上的症狀的狹窄（所有卒中和死亡）小於6％（Ⅰ級）表示。
• 頸動脈狹窄患者可行頸動脈內膜切除術，伴有症狀，50-69％。在這些情況下，頸動脈內膜剝脫術在接受半球卒中的男性中是最有效的（證據級別III）。
• 對於頸動脈狹窄低於50％的患者（I級證據），不建議行頸動脈內膜剝脫術。
• 頸動脈內膜剝脫術前，中，後應給予患者抗血小板治療（證據級別：II）。
• 有頸動脈內膜剝脫術禁忌症或局限於手術無法到達的地方的狹窄患者可以進行頸動脈血管成形術（IV級證據水平）。
• 動脈粥樣硬化斑塊與不均勻（栓塞）表面的存在會使發生缺血性中風的風險增加3.1倍。
• 頸動脈內膜剝脫術後再狹窄患者可行頸動脈血管成形術或支架植入術（IV級證據）。

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]