热烧伤：程度、急救、治疗

热烧伤是指高温（例如火焰、热液体和蒸汽、热物体以及热空气或气体）对皮肤和深层组织造成的损伤。根据现代临床传统，严重程度评估主要基于两个方面：损伤的深度（从表层到全层）以及受累体表面积的百分比。治疗结果取决于适当的急救和早期治疗：遵循循证治疗方案可显著降低感染、瘢痕形成、挛缩和全身并发症的风险。[1]

值得注意的是，一些烧伤伴有燃烧产物造成的隐性呼吸道损伤。在这种情况下，当务之急是保护呼吸道、进行氧疗以及诊断一氧化碳和氰化物中毒。延误识别这些威胁会增加皮肤烧伤和吸入性损伤患者的死亡率和并发症发生率。[2]

现代局部治疗依赖于含水量可控的无创敷料，必要时还会使用抗菌涂层，而不是每日“涂抹”和剧烈冲洗。磺胺嘧啶银乳膏作为通用解决方案已不再被视为标准方案：新型敷料和亲水纤维材料在某些患者身上显示出更快的愈合速度和更少的疼痛。[3]

在深度烧伤外科手术中，早期坏死组织切除术和皮肤移植，以及使用阿那卡拉酶（NexoBrid）进行酶促坏死组织切除术，已变得至关重要：该药物于2022年在美国获批用于成人，并于2024年在美国扩大了其儿童适应症。这并非“灵丹妙药”，而是在经过适当筛选的患者中，能够加速伤口清创的工具之一。[4]

根据 ICD 10 和 ICD 11 进行编码

在《国际疾病分类》第十版（ICD-10）中，热烧伤被归类于T20-T32代码范围。该范围区分了以下几种烧伤类型：按解剖区域划分的外部体表烧伤（T20-T25）、眼部和内脏器官烧伤（T26-T28）以及多发性/未特指部位的烧伤（T30-T32）。为了评估烧伤面积，使用特殊代码T31-T32，这些代码指示了受累体表面积的百分比和全层烧伤面积的比例。[5]

国际疾病分类第11版（ICD-11）为烧伤创建了一个单独的区块，并按部位进行了详细说明：ND90-ND9Z - 外表面烧伤（头部/颈部、面部、躯干、会阴和生殖器、肩部/肱骨、手部、大腿/小腿、足部），以及眼部和内脏烧伤（NE00-NE0Z）和多发/未特指部位烧伤（NE10-NE11、NE2Z）。ICD-11版本MMS 2025-01确认了这一结构。[6]

表 1. ICD-10 与 ICD-11 热烧伤代码比较（以方块缩写）

标准	ICD-10	ICD-11
外表面烧伤，按面积划分	T20-T25	ND90-ND9Z
眼睛/内脏烧伤	T26-T28	NE00-NE0Z
多个/未指定	T30-T32	NE10-NE11，NE2Z
表面面积代码	T31-T32	ICD-11 中具有广泛后协调性的附加功能
笔记	在 ICD-10 中，“烧伤”和“腐蚀”（化学）被分开	ICD-11 允许进行详细的后期协调（解剖学、环境）

全面的编码不仅包括受伤部位和深度，还包括外部原因：接触火焰、热液体或炽热物体。为了准确记录受伤情况，还应具体说明受伤的具体情况。这确保了不同机构和国家之间数据的可比性。[7]

流行病学

据世界卫生组织估计，烧伤每年在全球造成约18万人死亡，其中低收入和中等收入国家负担最重。非致命性烧伤明显多于致命性烧伤，会导致长期功能障碍、疤痕和生活质量下降。[8]

在发达国家，火灾和吸入性烟雾相关的死亡人数正在下降，但重症病例的比例仍然很高。据行业组织称，有效的烟雾报警器可将家庭火灾死亡风险降低一半以上，这也反映在火灾相关烧伤的统计数据中。[9]

烧伤原因因年龄而异：儿童烧伤多因热液体和蒸汽烫伤，成人则多因火焰和接触高温表面。城市地区的厨房和浴室烧伤较多，而农村地区的烧伤则多因使用炉灶、燃料以及在易燃材料建造的房屋内生火而发生。[10]

皮肤烧伤和呼吸道吸入性损伤的结合会显著增加并发症和死亡风险。一项近期研究的荟萃分析证实，约三分之一的大面积损伤患者存在吸入性损伤，需要特殊处理。[11]

原因

热灼伤的常见原因包括火焰、热液体和蒸汽，以及接触高温表面和热空气。在日常生活中，这些原因包括沸水溢出、煎炸时油溅出、打开积聚蒸汽的盖子和门时产生的“蒸汽”灼伤，以及接触熨斗、炉灶、排气口和工具。[12]

特别需要注意的是，高温油脂造成的烧伤：沸油的温度比沸水高，因此这种烧伤通常比沸水烧伤更深、更痛。同样，由于蒸汽在皮肤上凝结并发生潜热传递，蒸汽烧伤的面积通常更大。[13]

火灾中接触热空气和燃烧产物往往会对呼吸道造成隐性损害。主要危险不仅在于热因素，还在于有毒气体：合成材料阴燃时产生的一氧化碳和氰化物。[14]

职业危害包括操作熔炉、铸造金属、蒸汽管道、沥青以及易爆易燃环境。未佩戴个人防护装备、疲劳以及缺乏培训会增加受伤风险。[15]

风险因素

幼儿和老年人更容易烧伤，且损伤程度更严重。对于儿童来说，主要的生活方式因素包括接触热饮和缺乏防护措施；对于老年人来说，这些因素包括敏感性降低、反应速度减慢、步态障碍、合并症以及多种药物治疗。[16]

环境因素包括热水器缺乏恒温器以及热水温度过高。一些机构建议，家用热水器出水温度应设定在49-50°C左右，以降低烫伤风险，同时还要考虑采取一些预防措施，例如调节水龙头和循环水量。[17]

受累面积较大、病变较深、位于面部、手足、大关节和会阴部，以及合并吸入性创伤，均会增加严重进展的风险。糖尿病、肥胖、免疫缺陷或营养不良会阻碍再生，并增加感染风险。[18]

社会和基础设施因素——缺乏烟雾报警器、电气系统故障以及易燃材料密集的建筑——增加了火灾烧伤和死亡的发生率。检查和测试烟雾报警器可显著降低死亡风险。[19]

发病

热能会导致组织凝固性坏死，周围形成淤滞和缺血区域。在最初的几小时和几天内，烧伤深度可能因微血管血栓形成、水肿和灌注障碍而加深——因此，在第3-5天动态重新评估烧伤深度尤为重要。[20]

重度烧伤的全身反应包括炎症级联反应、毛细血管渗漏、低血容量以及烧伤休克的风险。采用现代方案进行适当的早期液体治疗可以稳定血流动力学并减少液体超负荷的并发症。[21]

在伤口层面，关键任务是快速促进浅表烧伤和浅表真皮烧伤的上皮化，以及深度烧伤的及时坏死组织切除和整形手术。坏死性焦痂的长期存在会导致炎症、细菌定植和全身并发症的风险持续存在。[22]

一些患者在愈合后会出现病理性瘢痕和挛缩；许多患者会出现慢性神经源性瘙痒。这是由于真皮重塑、神经支配受损和血管改变所致，因此需要采用多模式止痒和抗瘢痕治疗。[23]

症状

浅表烧伤的特点是剧烈疼痛、红斑、皮温升高，且无水疱；烧伤可在3-6天内愈合，且不留疤痕。浅表烧伤伴有水疱、粉红色湿润表面、剧烈疼痛和皮肤变白；烧伤通常在1-3周内愈合，且疤痕较少。[24]

深部部分皮层烧伤的创面基底呈斑驳状、淡粉色或白色，变白速度缓慢，疼痛减轻，并可能出现麻木区域；愈合时间超过3周，且几乎必然会留下疤痕。全层烧伤的创面呈干燥、皮革状、白色或烧焦状，由于神经损伤，通常无痛。[25]

相关的严重程度体征包括肿胀和紧绷的环形绷带（即组织“环”），限制血流和呼吸运动，需要根据需要紧急减压（切开焦痂）。剧烈疼痛，尤其是在活动或更换敷料时，需要积极的疼痛管理。[26]

如果发生吸入性损伤，应警惕以下症状：鼻毛烧焦、口腔内有烟灰、声音嘶哑、喘鸣、呼吸急促、咳嗽伴有黑痰、意识模糊或头痛。这些症状应立即吸氧并评估碳氧血红蛋白水平。[27]

分类、形式和阶段

现代烧伤深度分类包括四类：浅层烧伤、浅层部分烧伤、深层部分烧伤和全层烧伤。该系统已取代旧的“分级”系统，因为它更准确地描述了临床表现和愈合预后。[28]

受累面积按占全身表面积的百分比进行评估：对于成人，“九分法”较为方便，而对于儿童，根据年龄比例调整后的Lund-Browder图表更为实用。对于小面积或“斑点状”烧伤，则采用“手掌”法（手掌和手指约占1%）。[29]

重度烧伤包括大面积烧伤、深部损伤、功能关键部位（面部、手、足、大关节、会阴）受损以及伴有吸入性创伤的烧伤。这些标准是转诊至专科烧伤中心的依据。[30]

表2. 按深度分类-临床表现和预后

深度	临床症状	疼痛	治愈时间	疤痕
表面	红斑，皮肤干燥，无水泡	表达	3-6天	不
表面粒子	泡泡，湿漉漉的粉色床，变白	强的	7-21天	最低限度
深部局部	大理石花纹、漂白效果差、敏感度降低	缓和	>21天	几乎总是
全层	干燥、“皮革状”痂，颜色为白色/黑色，无感觉	不	它不会自行痊愈	需要手术

表 3. 面积估算的快速方法

方法	本质	为了谁	优点	缺点
九的规则	将身体分成 9% 的部分	成年人	速度	对儿童来说不太准确
伦德-布劳德	年龄百分比表	儿童和成人	准确性	需要一张桌子
“棕榈”	手掌及手指 ≈ 1%	全部	方便治疗局部烧伤	大面积错误

并发症和后果

早期全身并发症包括低血容量性休克、急性肾衰竭、吸入性损伤导致的呼吸衰竭、氰化物中毒导致的代谢性酸中毒以及一氧化碳中毒导致的缺氧。维持氧合和有针对性的液体治疗至关重要。[31]

伤口感染和脓毒症是预后不良的主要原因，尤其是在组织坏死时间较长的情况下。不建议对非感染性烧伤进行预防性全身性抗生素治疗；应根据情况使用抗菌敷料。[32]

晚期后遗症包括增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、挛缩、慢性瘙痒、神经性疼痛以及色素沉着过度或减退。预防和治疗需要综合措施：早期活动、物理治疗、硅胶和钢板，以及根据个人情况，选择压力衣和激光治疗。[33]

心理后遗症包括焦虑、抑郁和创伤后应激障碍；跨学科康复和支持可以改善生活质量。康复干预越早开始，功能恢复效果就越可预测。[34]

何时就医

如果烧伤涉及面部、手、足、大关节、生殖器或会阴；怀疑有吸入性损伤；受害者是儿童或老年人；烧伤面积较大或深度较深，应立即就医。这些标准与转诊至专科中心的建议一致。[35]

警示症状包括呼吸困难、声音嘶哑、口腔或鼻腔有烟灰、肿胀加剧、剧烈疼痛、感染迹象（红肿加剧、脓性分泌物增多、发烧），以及无法在家中充分缓解疼痛。在这些情况下，自行用药是不可接受的。[36]

即使是儿童的“轻微”烧伤，如果出现水泡、疼痛影响日常活动或烧伤位于重要的功能区域，也需要专科医生进行评估。建议在就诊前进行适当的水冷处理，并使用非粘性敷料覆盖。[37]

表 4. 危险信号和策略

符号	为什么它很危险？	行动
面部/手/脚/关节/会阴烧伤	功能丧失的风险高	紧急咨询
疑似吸入性损伤	呼吸衰竭的风险	吸氧，去医院
面积较大或深度不明确	休克/感染风险	专业中心
剧烈疼痛，绷带越来越紧	筋膜室综合征的风险	根据需要紧急减压

诊断

步骤1：根据创伤原则进行初步评估：气道通畅度、呼吸、循环、神经系统状态以及全面的皮肤检查。如果出现吸入性损伤的征象，应给予100%吸入氧，并使用动脉或静脉气体进行碳氧血红蛋白的早期评估。[38]

第二步：面积和深度评估：成人使用“九分法”，儿童使用Lund-Browder表，小面积使用“手掌法”进行快速计算。持续反复评估非常重要，尤其是在第3-5天。[39]

步骤3：基本检查和监测：全血细胞计数、电解质、血糖、肌酐、乳酸和血气分析。大面积烧伤病例可能需要导尿，以监测尿量作为液体复苏的终点。[40]

步骤4：根据需要进行仪器诊断：如果怀疑吸入性损伤，应尽早进行纤维支气管镜检查，以确认损伤程度并清除烟灰和血凝块；根据临床指征进行胸部X光或CT检查。如果涉及深层组织损伤，并怀疑存在血管压迫，应咨询外科医生，使用超声/多普勒检查。[41]

表5.诊断算法

堵塞	我们在做什么？	目标
初步检查	呼吸道、呼吸、循环	降低早期死亡率
火灾毒理学	血液碳氧血红蛋白、乳酸评估	消除一氧化碳/氰化物
面积/深度估计	《九的法则》，伦德·布劳德	做出输液/方向决策
如有指征，进行内镜检查	支气管镜检查	确认吸入性损伤并治疗

鉴别诊断

并非所有“发红、疼痛”的皮肤都提示烧伤。严重的光照性皮肤病和药物引起的反应（包括中毒性表皮坏死松解症）也可能出现类似的症状，这些疾病的表皮损伤可能类似于皮肤烧伤。用药史和全身表现有助于鉴别这些症状。[42]

化学损伤（腐蚀）与烧伤类似，但初期护理有所不同：需要长时间冲洗；无需中和；氢氟酸损伤需要采取特殊措施。电击伤可导致细小的入口伤口，并沿电流路径发生深部坏死，且心律失常风险较高。这两种情况的治疗方案都与热损伤不同。[43]

伤口周围感染性蜂窝织炎、疱疹周围“烧灼”以及过敏性接触性皮炎有时会被误诊为烧伤进展。烧伤的动态、边界和全身体征非常重要。如有疑问，请咨询皮肤科医生/外科医生。[44]

与紧密环形烧伤或敷料相关的血栓形成和筋膜室综合征也可能被掩盖为“疼痛加剧”。疼痛加剧和肢体苍白/冰冷需要立即进行灌注评估。[45]

治疗

急救：立即用冷水冲洗患处约20分钟（效果可持续至受伤后3小时）。取下首饰和宽松衣物，但不要抠任何粘连的碎屑。不要使用冰块、油脂、牙膏或面粉。冷却后，用干净的不粘绷带或保鲜膜覆盖烧伤部位，并保持未受创部位温暖。[46]

疼痛缓解和护理：使用口服止痛药，并尽早过渡至多模式治疗方案、无创敷料以及抬高肢体以减轻肿胀。水疱需单独讨论：大而紧张的水疱通常会进行引流，但会造成疼痛和破裂的风险，从而保留“顶部”作为天然敷料；小而完整的水疱可以保留。换药期间的首要目标是营造湿润、清洁、无创伤的环境。[47]

局部治疗：与每日使用磺胺嘧啶银乳膏相比，现代水纤维敷料和含硅酮敷料可减少敷料更换次数，并减轻疼痛。对于浅表部分烧伤，含银敷料和水纤维敷料（例如，含银Aquacel）表现出与旧疗法相当或更好的上皮化动力学，且疼痛减轻。磺胺嘧啶银乳膏由于上皮化速度较慢且需要频繁更换敷料，已不再被视为通用标准。[48]

破伤风预防：所有伤口严重者均需评估其疫苗接种情况。破伤风预防不使用抗生素；对于未接种疫苗者，如果伤口被污染或伤口较深，则需加用破伤风免疫球蛋白。及时接种疫苗是最好的保护措施。[49]

大面积烧伤的液体治疗：目前的临床指南建议从较小的初始量开始——成人烧伤面积约为每公斤体重2毫升，然后根据利尿情况进行滴定（目标：每小时每公斤约0.5-1毫升）。与以往4毫升的公式相比，这有助于减少液体超负荷。对于大面积烧伤，早期使用白蛋白以减少晶体液量是可以接受的。[50]

手术治疗：对于深度部分和全层烧伤，早期坏死组织切除术联合自体皮片覆盖仍然是标准治疗方案。对于病情稳定的病例，手术通常在最初几天内进行，以减少感染并发症、失血量和住院时间。手术方法（切线或筋膜）和覆盖类型（自体皮片、同种异体皮片、真皮基质）的选择应根据个体情况而定。[51]

酶促坏死切除术：Anacaulase（NexoBrid）是一种菠萝蛋白酶浓缩物，用于成人深度烧伤的选择性焦痂去除；美国自2024年起已增加儿科适应症。该疗法可加速伤口清创，并在某些患者中延迟或减少手术干预。该方法需要专业团队、细致的麻醉和严格的适应症。[52]

吸入性创伤：提供纯氧，早期评估碳氧血红蛋白水平，必要时插管。支气管镜检查有助于确诊并清除烟灰样肿块；如果怀疑是氰化物中毒，可参考临床表现和乳酸水平；根据指征使用解毒剂羟钴胺，并考虑肾脏风险。使用保护性容量通气，并根据指征进行清创。[53]

营养和代谢支持：入院后24小时内早期肠内营养可减少感染并发症并缩短住院时间。对于重度烧伤的成年人，建议每日蛋白质摄入量约为1.5-2.0克/公斤体重，并根据间接量热法和耐受性进行个体化调整。[54]

康复和抗瘢痕治疗：早期活动和体位调整可减少挛缩。硅胶凝胶和硅酮片可轻度减少增生性瘢痕的厚度和严重程度；证据基础中等。压力衣被广泛使用，但目前的综述强调缺乏高质量的证据——最终决定取决于患者的偏好和耐受性。激光疗法（脉冲红染料、分数二氧化碳）在减少瘢痕厚度、减轻瘙痒和改善弹性方面的证据支持正在不断增加，尤其是在早期开始的情况下。[55]

其他技术：负压伤口治疗 (NPWT) 可作为移植前的过渡和移植物固定，降低感染风险，并改善部分患者的植皮效果；该方案可根据部位和覆盖范围进行个体化治疗。对于瘙痒症，加巴喷丁类药物作为抗组胺药的辅助治疗，正发挥着越来越重要的作用。[56]

表 6. 本地方法比较

方法	优势	限制/评论
亲水纤维敷料（包括含银敷料）	敷料和疼痛更少，上皮形成效果相当或更好	成本，银离子并不总是需要的
磺胺嘧啶银（乳膏）	广泛的使用历史	减缓愈合，每日敷料 - 更痛苦，不是默认标准
硅胶涂层	无创伤、舒适	不是抗生素，作用于微环境
酶促坏死切除术	快速选择性去除结痂	适应症、缓解疼痛、团队培训
NPWT	固定移植物，控制渗出液	并非适用于所有本地化、设备

预防

预防火灾烧伤最有效的方法是安装有效的烟雾报警器、制定疏散计划并定期检测设备。研究表明，安装有效的烟雾报警器可使火灾死亡风险降低约50%至60%。[57]

为了防止烫伤，热水器温度控制得当，并在出水口安装混合阀至关重要。一些机构建议生活热水温度约为49-50°C（约120°F），而公共卫生部门则建议在储存较高温度的水时采取预防措施，防止军团菌滋生。[58]

儿童安全措施包括：将热饮放在儿童接触不到的地方，在厨房安装隔板，将锅柄朝向墙壁，以及进行培训和监督。在存在火灾危险的区域，建议使用防火材料、安装合适的电气系统，并禁止在室内吸烟。[59]

在生产过程中，个人防护设备、蒸汽和高温表面操作培训以及工艺环境的规章制度和温度控制至关重要。定期进行疏散和烧伤应急培训可以减少伤害。[60]

预报

浅表烧伤和浅表部分烧伤的预后良好：大多数烧伤愈合后不留瘢痕或瘢痕极小。关键在于早期降温、正确包扎以及充分止痛。[61]

深度烧伤的预后取决于坏死组织清除和缺损闭合的速度和完整性，以及最初24小时内的输液量。现代治疗方案采用更温和的起始输液量，并在大面积烧伤中使用白蛋白，可改善预后，同时减少因过度补液引起的并发症。[62]

皮肤烧伤和吸入性损伤的合并发生会使预后恶化：呼吸衰竭、感染和长时间通气的风险增加，需要早期诊断和有针对性的治疗。[63]

长期疗效取决于康复：早期活动、职业治疗、抗瘢痕措施以及（如有指征）激光治疗可改善功能和外观。由多学科团队制定的个性化治疗方案有望改善生活质量。[64]

常问问题

冰敷正确吗？
不正确。在最初几个小时内，用流动的冷水敷20分钟左右。冰敷会增加缺血，并可能加重损伤。[65]

水疱应该切开吗？
大而紧绷的水疱通常会进行引流，以减轻疼痛和降低水疱自发破裂的风险；“顶部”通常会保留，作为生物敷料。具体决定由个人决定，最好由专科医生做出。[66]

每个人都需要使用抗生素治疗烧伤吗？
不需要。不建议对未感染的烧伤患者进行预防性全身性抗生素治疗；应评估患者破伤风疫苗接种情况，并进行清洁、无创的伤口处理。[67]

如何计算烧毁面积？
对于成年人，可以快速使用“九分法”；对于儿童，可以使用伦德-布劳德图表。小面积的烧毁面积可以用1%的“手掌”来计算。[68]

磺胺嘧啶银真的是最好的烧伤膏吗？
不是。目前的数据表明，频繁更换敷料会导致愈合速度变慢，疼痛加剧。如有指征，现代敷料和水纤维敷料是首选。[69]

什么时候应该去烧伤中心？
如果烧伤涉及面部、手、足、大关节或会阴；如果怀疑吸入性损伤；如果烧伤面积较大或深度较深；以及所有有可见烧伤的儿童。[70]

烧伤外科有何新进展？
早期清创和植皮仍然是标准做法，但使用阿那卡拉酶（NexoBrid）进行酶促清创有助于在特定患者中加快伤口清创；部分医疗中心可提供此项服务。[71]

需要特殊营养支持吗？
是的。入院后24小时内早期肠内营养可减少并发症，加速康复；成人烧伤患者的蛋白质需求量通常为1.5-2.0克/公斤/天，并根据个体情况进行调整。[72]

附录：附加表格

表 7. 转诊至专科中心的评估（以专科协会的标准为准）

标准	并不真地	评论
成人浅表部分烧伤≥10%		指导
任何深部部分/全层		外科手术策略
关键部位（面部、手、脚、关节、会阴）		高功能风险
疑似吸入性损伤		根据指征进行支气管镜检查
童年时期严重烧伤		儿童烧伤中心

表8. 输注治疗第一天的关键目标参数

范围	目标	笔记
起始体积	≈ 2 ml/kg × % 面积	个体四次迭代
利尿	0.5-1.0毫升/公斤/小时	简单端点
蛋白	考虑大面积烧伤	晶体体积减少
再输注	避免	体重/水肿控制

表 9. 吸入性损伤的处理

行动	目标	评论
氧气 100%	快速降低碳氧血红蛋白	气体分析
早期插管治疗水肿	呼吸防护	直至出现严重肿胀
支气管镜检查	诊断/治疗	根据中心协议
乳酸评估	氰化物标记物	根据适应症使用解毒剂

表 10. 抗疤痕方法——证据显示

方法	有哪些变化	证据的力量
硅胶/硅胶片	厚度、红斑、症状	低至中等
压缩产品	肥大的预防/治疗	数据相互矛盾
激光（PDL/分数 CO₂ 激光）	厚度、弹性、瘙痒	基础不断扩大，越早开始越好