切除（消融）子宮內膜

切除（消融）子宮內膜

子宮出血（月經過多和子宮出血），反復發作並導致貧血，往往表明子宮的切除。荷爾蒙療法並不總是產生積極的效果，對某些婦女來說是禁忌的。多年來，研究人員一直在尋找治療子宮出血的各種方法，以避免子宮切除術。子宮內膜的消融由Bardenheuer於1937年首先提出，其實質在於去除子宮內膜的整個厚度和子宮肌層的表面部分。為了實現這一點，不同年份提出了不同的運動。化學和物理方法最初被開發出來。因此，1947年Rongy報導了將鐳引入子宮腔。Droegmuller等人。在1971年，cryodestruction被用來摧毀子宮內膜。後來這個想法在V.N.的作品中得到了發展和改進。Zaporozhana和合著者。（1982,1996）等.Shenker和Polishuk（1973）將化學物質注射到子宮腔內，目的是破壞子宮內膜並感染子宮腔。試圖將熱水引入子宮腔，但是由於熱並發症，沒有使用這種技術。

1981年，Goldrath等人。首次使用Nd-YAG激光對子宮內膜進行子宮內膜光致成像術，通過接觸技術破壞所有子宮內膜導致繼發性閉經。從那時起，子宮內膜消融的論文數量迅速增加。

1987年，Leffler提出了一種改進的激光燒蝕 - 一種非接觸式技術（即所謂的漂白技術）。

隨後，引進hysteroresectoscopy再次顯著增加了宮腔鏡手術的興趣，其中包括將其用於子宮內膜切除術的條款。首先提出在1983年改進內窺鏡設備的使用hysteroresectoscopy為子宮內膜切除術德查尼和波朗，特別是在過去5 - 10年（高電壓發生器，一組不同的電極，用於與恆定壓力和同時抽吸流體的流體的連續供應裝置），導致廣泛分佈於子宮內膜的電切。

目前，兩種消融（切除）子宮內膜的方法最常用：激光和電外科。

但是，繼續尋找新技術。所以，在1990年，Phipps等人 建議使用射頻電磁能量消融子宮內膜。該方法基於通過插入子宮腔內的特殊導體加熱子宮內膜（包括基底層）。它是一個帶有12個板狀電極（VALLEYLAB VESTA DUB處理系統）的塑料氣球的一次性導體。

已知在高於43℃的溫度下，取決於暴露的持續時間，由於蛋白質變性和細胞損傷，人體組織受到不可逆的改變。將VESTA導向器插入子宮腔並且壓縮空氣直到電極靠近子宮壁表面，然後打開電源裝置。將子宮內膜加熱至75℃，治療作用時間為4分鐘，電極板與子宮壁表面完全接觸。這種技術不需要使用宮腔鏡。據研究，該技術的有效性相當高，但尚未得到廣泛的應用，而這種治療的遠程結果尚不清楚。

1995年，Loftier提出了一種在乳膠球內使用加熱元件消融子宮內膜的技術。該球囊放置在塗藥器尖端的子宮腔內[Cavaterm（Wallsten MEDICAL）]。球囊插入子宮腔後，注入甘油，打開加熱元件，使甘油在球囊內加熱，球囊表面溫度必須為75°C 作者認為，這種技術適用於無法手術的子宮癌或子宮穿孔，因為在這種情況下，不可能在子宮腔內產生並保持足夠的壓力。破壞區域為4至10毫米，應用時間為創建所需，時間為6-12分鐘。許多作者估計90％這種技術的有效性。

到目前為止，婦科醫生並不清楚術語：什麼被視為子宮內膜的消融，何時使用術語“子宮內膜切除術”。子宮內膜消融 - 子宮內膜整個厚度的破壞 - 可以是激光和電外科手術。在這個手術中，不可能採取組織進行組織學檢查。切除子宮內膜 - 切除整個子宮內膜厚度 - 只能通過電外科切割：切割環切割整個切片形式的粘膜。通過這種手術，可以對切除的組織進行組織學檢查。

子宮內膜是具有高再生能力的組織。為了獲得這些治療方法的效果，有必要通過破壞其基底層和腺體來防止子宮內膜的恢復。

到目前為止，還沒有明確的消融或切除子宮內膜的跡象。同時，大多數內鏡外科醫生認為這些手術干預的適應症包括以下條件：

1. 復發性，多發性，持續性和頻繁性子宮出血，保守治療方法無效，以及35歲以上患者內生殖器惡性病理學資料缺乏。
2. 絕經前和絕經後婦女復發增生性子宮內膜病變。
3. 如果激素治療不可能，絕經後子宮內膜的增殖過程。

一些醫生認為，患者在絕經後消融術（切除）子宮內膜的建議與腹腔鏡附件切除術結合復發性子宮內膜增生的過程，因為幾乎所有的本組患者識別一個病理過程或雙側卵巢（通常gormonosekretiruyuschie結構）。

一些內鏡醫師建議消除子宮內膜與algodismorrhea，經前期綜合徵和激素替代療法引起的出血。但是，這個問題仍在爭論中。

在決定是否舉行子宮內膜消融（切除），除了一般的臨床檢查是必要的，以排除子宮大出血的其他原因。因此，需要研究的數量包括甲狀腺，激素狀態，顱骨X線攝影（蝶鞍）。該調查計劃還包括從子宮頸，陰道鏡和盆腔超聲陰道和腹部膜傳感器，其提供關於子宮的大小，子宮內膜厚度，肌瘤的存在和位置，它們的大小和條件卵巢附加信息的粘膜採取細胞學塗片。由於宮腔大和子宮腺肌病大，失敗和並發症的百分比增加。

制定子宮內膜消融（切除）的適應症考慮到以下因素：

1. 女人不願意保持生殖功能。
2. 拒絕子宮切除術（渴望拯救子宮）或以開放式方法實施的危險。
3. 子宮大小不超過10-12週妊娠。

禁忌症。如果子宮肌瘤沒有超過4-5cm，那麼子宮肌瘤的存在不被認為是子宮內膜消融（切除）的禁忌症，否則手術是禁忌的。子宮脫垂的禁忌症也是禁忌的。

子宮內膜的切除（切除）並不能保證閉經和絕育; 必須警告該患者。

初步進行宮腔鏡檢查以評估子宮腔狀況，其大小和輪廓，並對子宮粘膜和子宮頸管進行組織學檢查，以排除其中的非典型變化。子宮內膜已確定非典型變化的婦女和內生殖器的惡性損害不應受到子宮內膜的消融（切除）。

子宮內膜的製備。證明Nd-YAG激光束和來自電外科迴路和球電極的電能破壞組織至4-6mm的深度。同時，即使是正常的月經週期，子宮內膜的厚度也從增殖早期的1mm變化到分泌期的10-18mm。因此，為了獲得最佳的消融（切除）子宮內膜的結果，其厚度應小於4毫米。為此，手術應該在擴散的早期階段進行，這對病人和醫生來說都不是很方便。

一些作者建議在手術前立即對子宮進行機械或真空刮宮，認為它是抑制子宮內膜藥物的有效替代方法。該程序變得更便宜，更實惠，避免了激素治療的許多不良副作用。此外，手術可以獨立於月經週期的一天進行，並且可以在消融前立即對子宮內膜進行組織學檢查。

然而，許多外科醫生認為刮宮使子宮內膜變薄不充分，因此更喜歡在激素的幫助下製備子宮內膜。當子宮內膜消融它（切除）的激素抑制可以與微妙子宮內膜來完成，除了激素製劑損害血流到子宮並降低其腔的大小。這減少了手術時間，降低了血管床出現明顯的液體過載的風險，並增加了成功結果的比例。

根據這本書的作者，如果計劃消化子宮內膜（激光或電外科）並且子宮大小超過懷孕7-8週，則需要激素製劑。如果計劃用環形電極切除子宮內膜，則不需要進行荷爾蒙製劑。

為了使用不同的訓練激素製劑：GnRH激動劑（諾雷德，1-2次注射Dekapeptil取決於子宮的大小），antigonadotropnym激素（達那唑400-600每日毫克4-8週）或孕激素（炔諾酮，醋酸甲羥孕酮， norkolut 10毫克，每日6-8週）等。

重要的組織問題（特別是對於初學者內窺鏡醫生）：一套必要的設備，用於充分拉伸子宮腔的液體介質，正確選擇電極和所用能量的參數等。

必要的設備和工具

1. 帶電極和高頻電壓發生器的子宮鏡。
2. 帶有手術宮腔鏡的Nd-YAG激光器。
3. 用於宮腔擴張的解決方案以及在恆定壓力和同時吸引下供應系統（endomat）。
4. 光源，最好是氙氣。
5. 帶監視器的攝像機。

建議使用視角為30°的望遠鏡，但這取決於外科醫生的經驗和習慣。對操作的安全性，準確性和正確性非常重要的是使用視頻監視器和強烈的光源。

擴大環境。大多數內鏡醫師傾向於使用液體宮腔鏡進行子宮內膜消融（切除），因為液體提供了清晰的概述，同時很容易控製手術過程。只有Gallinat建議在子宮內膜消融中使用CO ₂作為子宮腔的擴張。

子宮腔擴張的液體選擇取決於所提出的手術方法。時所需的電外科操作非電解質溶液（1.5％甘氨酸，5％葡萄糖，reopoligljukin，polyglukin等人）中，當施加激光可以使用簡單的液體 - 鹽溶液，哈特曼溶液等為了安全起見，該操作必須記住進給速度流體和壓力在宮腔內，不斷監測注射和抽取液體的量以避免可能的並發症。子宮腔內的壓力應該在40-100毫米汞柱的範圍內。

對於子宮內膜的電外科切除術，大多數外科醫生使用直徑8毫米的切割環，切除4毫米半徑範圍內的組織，從而避免同一區域反复通過。當使用較小直徑的環（4或6 mm）時，為獲得最佳效果，必須將相同部分穿過兩次，這會在操作過程中產生危險。但這些環路便於在難以到達的地方（子宮管區域）工作。在這裡你需要特別小心，因為這些地方的子宮肌層厚度不超過4毫米。燒傷組織損傷的深度不僅取決於環路的大小，還取決於暴露於組織的時間和所用電流的功率。高功率環路的慢速運動顯著損害組織。切割模式下的電流必須為100-110 W.

子宮內膜的消融用球或圓柱形電極進行。它的形狀與子宮內表面最為接近，可讓您以較小的傷害深度快速進行手術。當使用球形和圓柱形電極時，在凝結模式下使用75W的電流。

一些醫生認為，在掌握防止子宮穿孔的技術的最初階段，子宮內膜的消融（切除）應該在腹腔鏡的控制下進行。

在以下情況下，建議採用腹腔鏡聯合消融（切除）子宮內膜：

1. 切除大的和深的肌瘤結節並切除子宮內膜。
2. 滅菌。在這種情況下，首先進行消毒，然後進行子宮內膜消融（切除）以防止流體通過輸卵管進入腹腔。
3. 消融（切除）子宮內雙足子宮或厚隔膜患者的子宮內膜。

消融（切除）子宮內膜（包括電外科和激光）後，完全沒有出現完全閉經。手術前的女性應該被警告，一個好的結果被認為是月經過少（月經出血明顯減少）。根據不同的作者，25-60％的病例有閉經史。操作的效果在大約80％的操作中保持1 - 2年。

手術結果受患者年齡，宮腔大小，子宮腺肌病的存在影響。在50歲以上的女性和小的子宮大小獲得最好的結果。目前，在子宮內膜再次消融方面已經做了很多工作。

即使完全閉經，仍保持子宮內膜消融後懷孕的風險，因此建議生育年齡的患者在手術前進行消毒。也有宮外孕的風險，並在宮內妊娠由於子宮的血液供應惡化的情況下，可能違反胎兒和胎盤的發展（例如，增加胎盤真正增量的風險）。女性應該被告知這些問題。

消融子宮內膜後，激素替代療法並不禁忌。

麻醉。手術通常在一般靜脈麻醉或硬膜外麻醉下進行。如果手術與腹腔鏡手術聯合進行，則使用氣管內麻醉。

電外科消融子宮內膜的方法

患者位於手術椅上，如婦科手術。初步進行雙手檢查以確定子宮的位置及其大小。治療後陰部子宮頸固定子彈鉗子，擴大了子宮頸管擴孔Gegara到№9-10（取決於它的電切鏡外殼的型號和尺寸）。為了避免嚴重的並發症，患者被給予特倫德倫伯格的頭部位置，用於頭部方向的腸道分離。在開始工作之前，確保灌溉系統中沒有空氣以及電線的完整性和完整性及其連接的正確性很重要。

將此電切鏡插入子宮腔後。詳細檢查子宮的每一側，尤其是在手術前沒有進行診斷性宮腔鏡檢查的情況下。子宮內膜息肉或小尺寸粘膜下淋巴結的檢測不能作為手術的禁忌證。如果在子宮腔或雙角子宮中診斷出隔膜，手術不會被丟棄，但是通過稍微改變技術就可以非常小心地進行手術。當確定疑似惡性腫瘤的子宮內膜區域時，對這些病灶進行靶向活檢，並推遲手術直至獲得組織學檢查結果。

最初，息肉或肌瘤結節（如果有的話）被環形電極切除。被移除的組織必須分別送去進行組織學檢查。之後，子宮內膜的實際消融（切除）開始。

在EC中，使用以下程序之一。

1. 消融子宮內膜。球形或圓柱形電極產生熨燙（虛線）相反方向的運動，功率為75瓦，凝血狀態。
2. 用環形電極切除子宮內膜。切割模式是從上到下切割整個表面的芯片，當前功率為80-120瓦，即切割模式。
3. 組合方法。用環形切除子宮後壁，前壁和子宮底部的子宮內膜至3-4mm的深度。子宮壁的較薄部分（子宮管角和側壁的區域）不經歷切除，並且如果它們經受了，則形成一個小環。切除的組織塊從子宮腔中取出。然後，更換電極的一球或圓柱體，並且在凝固模式下的交流電源 - 根據電極（下部電極，電流容量更小）的尺寸進行凝固區輸卵管角部，側壁和出血的血管。

手術結束時，宮內壓力緩慢下降，當檢測到時，剩餘的出血血管凝固。

操作技巧。使用這些技術中的任何一種，最好從子宮底部和管角度區域開始。這些是最不舒服的區域，所以最好在移除的組織塊關閉視野之前切除它們。

沿著輸卵管的底部和小的剃須運動進行鏟取運動，直到其對肌層可見。您應始終記住子宮不同部位的子宮肌層厚度不同，以盡量減少穿孔或出血的風險。應該在子宮腔內操作，使電極不斷在視野內。在子宮底部和輸卵管口部，最好使用球形電極來預防並發症（尤其是初學者）。

治療胃底區域和輸卵管操作的口部之後，對子宮的後壁執行，如切除的組織片下降到宮頸管和後壁，損害其可見性。因此，在調查惡化之前有必要對後牆進行處理。

環形電極向外科醫生的移動從整個後壁切取子宮內膜，然後從前端切除子宮內膜。充分切除子宮內膜前用薄的子宮內膜顯現環形肌纖維2-3毫米深。不推薦進行更深的切除術，因為大血管可能會導致出血和血管床液體過載的風險。

與側壁一起工作必須小心，淺，因為它可能會損壞大型維管束。這些區域使用球電極更安全。在手術過程中及結束時，用鑷子或小刮匙將取出的組織塊從子宮腔中取出; 這應該非常仔細地做，以避免子宮穿孔。

它可以使用的另一種技術，它是下子宮內膜完全切除在整個長度上進行（從底部到宮頸），在所述殼體不執行切割環切鏡的運動，並慢慢地電切鏡從子宮中提取本身。通過這種手術，會形成乾擾視力的長片段組織，並且每次切割後都必須將其從子宮腔中移出。

這種技術的優點是子宮腔總是沒有切除的組織。

缺點是每次需要移除切除鏡時，都會延長手術和出血時間。

在任何方法中，應停止子宮內膜切除術，而不要達到距內喉1厘米，以避免宮頸管閉鎖。

子宮內膜切除術尤其值得注意的是剖宮產術後子宮下段有疤痕的患者。這個地方的壁可以變薄，因此切除應該非常淺或者需要用球電極進行表面凝固。

隨著血管出血增加，為了不增加子宮腔內的過度壓力，在手術期間，建議定期將子宮肌層減少製劑以小劑量注入子宮頸。一些醫生建議你用10ml生理鹽水稀釋2ml催產素，然後根據需要加1-2ml到宮頸。

激光消融子宮內膜的方法

手術過程中，患者和外科醫生應佩戴特殊眼鏡。首先，對子宮腔進行一般檢查，評估子宮內膜的狀態，子宮壁的緩解，子宮腔的大小，是否存在任何病理性包涵體。然後激光光導穿過宮腔鏡的操作通道。

激光作用有兩種方法：接觸式和非接觸式。

接觸技術。激光末端被施加到在輸卵管的口子宮內膜的表面，通過按壓踏板和在朝向子宮頸子宮內膜拉動纖維表面上激活激光。由此，右手持續地壓在光導上並啜飲，並且用左手握住宮腔鏡。重要的是要記住，纖維的發射端應始終位於視力的中心並與子宮壁接觸（以紅色點亮並清晰可見）。在這種情況下，平行犁溝形成黃褐色。圍繞輸卵管的子宮的後壁的口，然後將前，側和（最低）中創建，直到整個子宮腔通常，這樣的第一溝不成為棕褐色的開槽表面。子宮的內表面的處理，以產生內口的水平，如果計劃對閉經的發生，並且如果不是，則該激光束的衝擊被停止在8-10毫米至內口的距離。

在汽化期間，形成許多氣泡和子宮內膜的小片段，這使視力變差。在這種情況下，有必要等到所有的液體都被液體沖走，並且回顧沒有改進。

利用該技術，由於激光光導的發射端的小尺寸，操作是耗時的，這被認為是不利的。

非接觸式技術。激光光導的輻射端盡可能地接近子宮壁的表面而不接觸。在這種情況下，有必要嘗試將光導垂直於子宮壁表面。子宮壁的治療順序與接觸技術相同。當暴露於激光能量時，子宮內膜變得白色並膨脹，如凝血。這些變化與接觸技術相比不太明顯。子宮腔的尺寸很小，所以激光光導很難與表面垂直，特別是在子宮下段的區域。在這方面，經常使用兩種方法的組合：接觸式和非接觸式。

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