子宫内膜切除术（消融术）

子宫内膜切除术（消融术）

复发性子宫出血（月经过多和子宫出血）如果导致贫血，通常是子宫切除术的指征。激素疗法并非总能产生积极效果，对某些女性来说是禁忌。多年来，研究人员一直在寻找各种治疗子宫出血的方法，以避免子宫切除术。子宫内膜消融术最初由 Bardenheuer 于 1937 年提出。其本质是切除整层子宫内膜和子宫肌层的浅表部分。多年来，人们提出了不同的方法来实现这一目标。最初，开发了化学和物理方法。例如，Rongy 于 1947 年报道将镭引入宫腔。Droegmuller 等人于 1971 年使用冷冻破坏法破坏子宫内膜。这个想法后来在 VN Zaporozhan 等人的著作中得到了发展和完善。 (1982, 1996) 等。Shenker 和 Polishuk (1973) 将化学物质注入宫腔，破坏子宫内膜，导致宫腔闭合。也有人尝试将热水注入宫腔，但由于热并发症，该方法未被采用。

1981年，Goldrath等人首次使用Nd-YAG激光进行子宫内膜光汽化术，该技术采用接触式技术，破坏整个子宫内膜，导致继发性闭经。此后，子宫内膜消融术的研究数量迅速增加。

1987年，Leffler提出了一种改进的激光烧蚀技术——一种非接触式方法（即所谓的漂白技术）。

随后，随着宫腔镜的引入，人们对宫腔镜手术的兴趣再次显著增加，包括将其用于子宫内膜切除术。De Cherney 和 Polan 于 1983 年首次提出使用宫腔镜进行子宫内膜切除术。内镜设备的改进，尤其是过去 5-10 年间（高频电压发生器、一组不同的电极、用于持续恒压供液并同时进行液体抽吸的装置），使得子宫内膜电切术得到了广泛的应用。

目前，子宫内膜消融（切除）最常用的两种方法是激光和电外科手术。

然而，新方法的探索仍在继续。因此，Phipps 等人于 1990 年提出了使用射频电磁能消融子宫内膜的方法。该方法基于将一个特殊导体插入宫腔，加热子宫内膜（包括基底层）。该导体为一次性导体，其尖端带有一个带有 12 个板状电极的塑料球囊（VALLEYLAB VESTA DUB 治疗系统）。

已知在43°C以上的温度下，根据暴露时间的长短，人体组织会因蛋白质变性和细胞损伤而发生不可逆的变化。将VESTA导体插入宫腔并泵入空气，直到电极板与子宫壁表面紧密接触，然后启动电气设备供电。子宫内膜被加热到75°C，治疗起效时间为4分钟，此时电极板与子宫壁表面完全接触。该方法不需要使用宫腔镜。据研究，该方法的有效性很高，但尚未得到广泛应用，且此类治疗的长期效果也未知。

1995年，Loftier提出了一种子宫内膜消融术，该方法使用乳胶球囊内的加热元件。该球囊放置在涂药器[Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]尖端的宫腔内。将球囊插入宫腔后，向球囊中泵入甘油，然后打开加热元件，使球囊中的甘油升温，使球囊表面温度达到75°C。据作者介绍，该方法适用于无法手术的子宫癌或子宫穿孔，因为在这种情况下无法在宫腔内产生并维持足够的压力。破坏区为4至10毫米，产生破坏区所需的应用时间为6至12分钟。许多作者估计该方法的有效率为90%。

迄今为止，妇科医生对于以下术语尚无明确定义：什么是子宫内膜消融术，以及何时使用“子宫内膜切除术”。子宫内膜消融术（破坏子宫内膜全层）可以通过激光和电外科手术进行。通过这种手术，无法取组织进行组织学检查。子宫内膜切除术（切除子宫内膜全层）只能通过电外科手术进行：使用切割环以碎片形式切除整个粘膜。通过这种手术，可以对切除的组织进行组织学检查。

子宫内膜是一种具有高度再生能力的组织。为了达到这些治疗方法的效果，必须通过破坏子宫内膜的基底层和腺体来阻止其再生。

迄今为止，尚无明确的子宫内膜消融术或切除术的适应症。同时，大多数内镜外科医生认为，这些手术干预的适应症包括以下情况：

1. 复发性、大量、长期和频繁的子宫出血，保守治疗方法无效，并且缺乏关于35岁以上患者内生殖器官恶性病理的数据。
2. 绝经前和绝经后患者子宫内膜复发性增生过程。
3. 当无法进行激素治疗时，绝经后子宫内膜会发生增生过程。

一些医生认为，对于绝经后复发性子宫内膜增生，建议将子宫内膜消融术（切除术）与腹腔镜附件切除术相结合，因为该组中几乎所有患者的一个或两个卵巢（通常是激素分泌结构）均存在病理过程。

一些内镜医师建议对痛经、经前综合征以及激素替代疗法引起的出血进行子宫内膜消融术。然而，该问题仍存在争议。

在决定进行子宫内膜消融术（切除术）时，除了常规临床检查外，还需排除其他子宫出血原因。因此，强制性检查包括甲状腺检查、激素状态检查和颅骨（鞍区）X 线检查。检查计划还包括宫颈黏膜涂片细胞学检查、阴道镜检查以及使用阴道和腹部传感器的盆腔器官超声检查，这些检查可以提供有关子宫大小、子宫内膜厚度、子宫肌瘤淋巴结的存在和定位及其大小以及卵巢状况的补充信息。子宫腔较大和子宫腺肌病较深时，失败和并发症的发生率会增加。

子宫内膜消融（切除）的适应症是根据以下因素制定的：

1. 女性不愿意维持生殖功能。
2. 拒绝子宫切除术（希望保留子宫）或使用开放方法进行子宫切除的危险。
3. 子宫大小不超过孕10-12周。

禁忌症。子宫肌瘤的存在不被视为子宫内膜消融术（切除术）的禁忌症，前提是所有淋巴结均不超过4-5厘米。否则，手术属于禁忌症。子宫脱垂也被视为禁忌症。

子宫内膜消融术（切除术）并不能保证闭经和绝育；应警告患者这一点。

宫腔镜检查是预先评估宫腔状况、大小和轮廓，并对子宫黏膜和宫颈管进行组织学检查，以排除异常改变。已确诊子宫内膜异常改变和内生殖器官恶性病变的女性不适合接受子宫内膜消融术（切除术）。

子宫内膜准备。已证实，Nd-YAG激光束和电外科环及球形电极的电能可破坏4-6毫米深的组织。同时，即使在正常的月经周期中，子宫内膜的厚度也会从增生期的1毫米变化到分泌期的10-18毫米。因此，为了获得最佳的子宫内膜消融（切除）效果，其厚度应小于4毫米。为此，手术必须在增生期进行，这对患者和医生来说都不太方便。

一些作者建议在手术前立即进行机械或真空刮宫，认为这是药物抑制子宫内膜的有效替代方案。在这种情况下，该手术更便宜、更易于操作，并可以避免激素治疗的许多不良副作用。此外，该手术可以在月经周期的任何一天进行，并且可以在消融前立即对子宫内膜进行组织学检查。

然而，许多外科医生认为刮宫术无法充分减薄子宫内膜，因此更倾向于使用激素进行子宫内膜准备。通过抑制激素，可以在内膜厚度最薄的情况下进行子宫内膜消融（切除）。此外，激素准备还会降低子宫的血供，缩小子宫腔。这可以缩短手术时间，降低血管床液体超负荷的风险，并提高手术成功率。

根据本书作者的说法，如果计划进行子宫内膜消融术（激光或电外科手术），且子宫大于孕周7-8周，则需要进行激素准备。如果计划进行环状电极子宫内膜切除术，则无需进行激素准备。

为了进行激素准备，使用各种药物：GnRH 激动剂（zoladex，根据子宫大小注射 1-2 次 decapeptyl）、抗促性腺激素（达那唑，每天 400-600 毫克，持续 4-8 周）或孕激素（炔诺酮、醋酸甲羟孕酮、norcolut 10 毫克，每天 6-8 周）等。

重要的组织要点（特别是对于新手内窥镜医师）：一套必要的设备、足够数量的用于拉伸宫腔的液体介质、正确选择的电极和所用能量的参数等。

必要的设备和工具

1. 带有电极和高频电压发生器的宫腔切除镜。
2. Nd-YAG 激光与手术宫腔镜。
3. 用于扩张子宫腔的解决方案以及在恒定压力下同时进行抽吸的输送系统（子宫内膜扩张器）。
4. 光源最好是氙气。
5. 带监视器的摄像机。

建议使用视角为30°的望远镜，但这取决于外科医生的经验和习惯。视频监视器和强光源的使用对于手术的安全性、准确性和正确性至关重要。

扩张剂。大多数内镜医师倾向于使用液体宫腔镜进行子宫内膜消融术（切除术），因为液体可以提供清晰的视野并易于操作。只有 Gallinat 推荐使用二氧化碳_作为子宫内膜消融术的扩张剂。

宫腔扩张液的选择取决于拟定的手术方案。电外科手术需要非电解质溶液（1.5% 甘氨酸、5% 葡萄糖、聚葡萄糖溶液、聚葡萄糖溶液等），而激光手术可以使用简单的液体，例如生理盐水、哈特曼溶液等。为了手术安全，必须记住液体的注入速度和宫腔内的压力，持续监测注入和排出的液体量，以避免可能的并发症。宫腔内的压力应保持在 40-100 毫米汞柱之间。

对于子宫内膜的电外科切除术，大多数外科医生使用直径为 8 毫米的切割环，一次切割可切除半径为 4 毫米的组织，从而避免再次穿过同一区域。当使用直径较小（4 或 6 毫米）的环时，必须穿过同一区域两次才能达到最佳效果，这会在手术中造成危险。但这些环对于难以触及的部位（输卵管口区域）操作很方便。在这里需要特别小心，因为这些部位的子宫肌层厚度不超过 4 毫米。组织烧伤的深度不仅取决于环的大小，还取决于暴露于组织的时间和所用电流的功率。高功率下缓慢移动环会严重损伤组织。切割模式下的电流功率应为 100-110 W。

子宫内膜消融术使用球形或圆柱形电极进行。其形状与子宫内表面最贴合，可实现快速手术且损伤较小。使用球形或圆柱形电极时，凝固模式下的电流为75 W。

有的医生认为，在掌握预防子宫穿孔技术的初期，应在腹腔镜控制下进行子宫内膜消融（切除）。

在下列情况下也建议联合使用子宫内膜消融术（切除术）和腹腔镜检查：

1. 切除大型且深部的肌瘤淋巴结以及子宫内膜切除术。
2. 绝育。在这种情况下，首先进行绝育，然后进行子宫内膜消融（切除），以防止液体通过输卵管进入腹腔。
3. 对双角子宫或子宫中隔较厚的患者进行子宫内膜消融术（切除术）。

子宫内膜消融术（电外科和激光切除）后，并非每个人都会出现完全闭经。术前必须告知女性，月经量减少（月经量显著减少）也被认为是良好的预后。据多位作者的记录，25%-60%的病例会出现闭经。约80%的术后效果可持续1-2年。

患者的年龄、宫腔大小以及子宫腺肌病的存在都会影响手术结果。50岁及以上、子宫较小的女性手术效果最佳。目前，已有许多关于重复子宫内膜消融术的研究。

即使完全闭经，子宫内膜去除术后仍存在妊娠风险，因此建议育龄患者在手术前进行绝育手术。此外，还存在宫外孕的风险；如果是宫内妊娠，由于子宫血供不足，可能会出现胎儿和胎盘发育障碍（例如，真性胎盘植入的风险增加）。必须告知女性这些问题。

子宫内膜消融术后，激素替代疗法并非禁忌。

麻醉。手术通常在全身静脉麻醉或硬膜外麻醉下进行。如果手术与腹腔镜手术同时进行，则使用气管内麻醉。

子宫内膜电外科消融技术

患者被安置在手术椅上，如同小型妇科手术一样。术前需进行双手检查以确定子宫的位置和大小。处理完外生殖器后，用子弹钳固定宫颈，并使用Hegar扩张器将宫颈管扩张至9-10号（取决于电切镜型号及其外体大小）。患者需取头低脚高体位，以便将肠子向头侧牵开，避免出现严重并发症。开始操作前，务必确保冲洗系统中没有空气，并确保电线完好无损且连接正确。

之后，将电切镜插入宫腔。对子宫两侧进行详细检查，尤其如果术前未进行诊断性宫腔镜检查。发现子宫内膜息肉或粘膜下小淋巴结并非手术禁忌症。如果诊断为宫腔隔膜或双角子宫，则不会放弃手术，但操作时需格外谨慎，略微调整手术方法。如果检测到子宫内膜疑似恶性肿瘤区域，则需针对这些区域进行针对性活检，并推迟手术，直至获得组织学检查结果。

首先，用环状电极切除息肉或肌瘤结节（如有）。切除的组织必须单独送检进行组织学检查。之后，开始进行子宫内膜的实际消融（切除）。

对于 EC，使用以下方法之一。

1. 子宫内膜消融术。使用球形或圆柱形电极以相反方向进行熨烫（抚摸）运动，电流功率75 W，凝固模式。
2. 环状电极子宫内膜切除术。将子宫内膜从上至下以刨花形式在整个表面切割，电流功率为80-120 W，切割模式。
3. 联合方法。使用3-4毫米深度的环切除子宫后壁、前壁和子宫底的子宫内膜。子宫壁较薄的区域（子宫输卵管角和侧壁区域）不切除，如果切除，则使用小环。切除的组织碎片从宫腔中取出。然后，将电极更换为球形或圆柱形，并根据电极尺寸调整凝固模式下的电流功率（电极越小，电流功率越低），对子宫角、侧壁和出血血管区域进行凝固。

手术结束时，宫内压力缓慢降低；如果发现任何残留的出血血管，则将其凝固。

手术技巧。无论采用哪种方法，最好从子宫底部和输卵管角区域开始。这些区域是最不方便的，因此最好在切除的组织碎片遮挡视线之前将其切除。

沿子宫底部进行挖空操作，并在输卵管口周围进行小范围刮擦操作，直至子宫肌层清晰可见。务必牢记子宫不同部位的子宫肌层厚度不同，以最大程度地降低穿孔或出血的风险。在宫腔内操作时，必须确保电极始终处于视野范围内。在子宫底部和输卵管口区域，最好使用球形电极，以防止并发症（尤其对于新手外科医生而言）。

在处理完宫底及输卵管口区域后，手术将在子宫后壁进行。由于切除的组织块会下降至宫颈管及后壁，影响其可视性，因此必须在可视性受损之前处理子宫后壁。

通过将环形电极向外科医生方向移动，先从整个后壁切除子宫内膜，然后再从前壁切除。对于较薄的子宫内膜，切除至可见环状肌纤维即可，深度为2-3毫米。不建议进行更深的切除，因为存在损伤大血管的风险，以及出血和血管床液体超负荷的风险。

处理侧壁时必须小心，切勿操作过深，因为这可能会损伤大血管束。使用球形电极处理这些区域更安全。手术过程中及手术结束时，切除的组织碎片会用产钳或小刮匙从宫腔中取出；操作必须非常小心，以免子宫穿孔。

另一种技术是沿子宫内膜全长（从底部到宫颈）进行完全切除，无需移动电切镜主体内的切割环，而是缓慢地将电切镜本身从宫腔中移除。该手术会产生较长的组织碎片，遮挡视野，每次切割后都必须将其从宫腔中移除。

该技术的优点是子宫腔内始终没有切除的组织。

缺点是每次都必须取出电切镜，这会延长手术时间并增加出血量。

无论采用哪种方法，子宫内膜切除术均应在到达宫颈内口前1cm处停止，以免造成宫颈管闭锁。

剖宫产后子宫下段有瘢痕的患者，在行子宫内膜切除术时应特别注意。该区域的壁可能较薄，因此应进行极浅的切除或用球形电极进行浅表电凝。

如果血管性出血增多，为了不使宫腔内压力过高，建议在手术过程中定期向宫颈小剂量注射收缩子宫肌层的药物。一些医生建议为此将2毫升催产素稀释在10毫升生理溶液中，然后根据需要将此溶液注射到宫颈，每次1-2毫升。

子宫内膜激光消融技术

手术过程中，患者和外科医生必须佩戴特殊眼镜。首先，对宫腔进行全面检查，评估子宫内膜状态、宫壁隆起程度、宫腔大小以及是否存在病理性包涵体。然后将激光导丝通过宫腔镜的手术通道送入。

激光曝光有两种方式：接触式和非接触式。

接触式技术。将激光尖端置于输卵管口附近的子宫内膜表面，按下踏板启动激光，并将光导管沿着子宫内膜表面拉向宫颈方向。此时，右手持续按压并拉动光导管，左手握住宫腔镜。务必记住，光导管的发射端必须始终位于视野中心并与子宫壁接触（发出红光且清晰可见）。此时，会形成黄褐色的平行凹槽。通常，此类凹槽首先在输卵管口周围形成，然后在子宫前壁、侧壁和（最后）后壁形成，直至整个宫腔变成黄褐色的凹槽表面。如果预计会发生闭经，则对子宫内表面进行治疗直至内口水平，否则，将激光束停止在距离内口 8-10 毫米的位置。

在汽化过程中，会产生许多气泡和子宫内膜小碎片，从而影响可视性。在这种情况下，必须等到它们全部被液体流冲走，才能提高可视性。

该方法由于激光光导发射端尺寸较小，操作耗时较长，被认为是其缺点。

非接触式技术。激光导波器的发射端尽可能近距离地穿过子宫壁表面，但不会接触。在这种情况下，需要尽量使导波器垂直于子宫壁表面。子宫壁的治疗顺序与接触式技术相同。当暴露于激光能量时，子宫内膜会变白并肿胀，类似于凝固。这些变化不如接触式技术明显。宫腔较小，因此很难将激光导波器垂直于表面，尤其是在子宫下段区域。在这方面，通常使用两种技术的组合：接触式和非接触式。

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