強迫症：治療

用於強迫症的藥物

過去，強迫症被認為是一種對治療有抵抗力的疾病。基於精神分析原理的傳統心理治療方法很少能夠取得成功。失望和使用各種藥物的結果。然而，在20世紀80年代，由於出現了新的行為治療和藥物治療方法，這種情況發生了變化，其效果在大規模研究中得到證實。暴露和預防反應的方法是強迫症最有效的行為療法。該展覽將患者置於一種引起與強迫症相關的不適的情況中。與此同時，患者會被告知如何抵抗強迫性的儀式 - 防止反應。

治療強迫症的主要工具是氯米帕明或選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRIs）。具有三環性質的氯米帕明是5-羥色胺再攝取抑製劑。

在強迫症藥物治療的新時代中與氯米帕明觀察60年代後半期開始，而不是其他三環類抗抑鬱藥（如丙咪嗪），是有效的強迫症。氯米帕明 - 3- hlorovy模擬三環丙咪嗪 - 強100倍抑制血清素再攝取比原料。氯丙咪嗪可能的這些獨特的臨床和藥理特點，制定一個關於血清素在強迫症的發病機制中的作用假說。氯米帕明優於安慰劑和非5-羥色胺能抗抑鬱藥的優點已經被眾多雙盲對照研究所證實。已經最徹底地研究了氯米帕明在強迫症中的作用。氯米帕明是FDA批准用於美國治療強迫症的第一種藥物。Desmetilklomipramin - 氯米帕明的主要代謝產物 - 血清素和去甲腎上腺素的有效塊的再攝取。經過長時間的治療，去甲基氯米帕明的血漿濃度高於原始物質。氯米帕明的大部分副作用可以從其與各種受體的關係預測。與其他三環類抗抑鬱藥一樣，氯米帕明常引起阻斷乙酰膽鹼受體（例如口乾或便秘）所引起的副作用。與此同時，服用氯米帕明時發生的噁心和震顫與SSRI一樣常見。服用氯丙咪嗪時，也可能會出現陽痿和性快感缺失病。許多患者抱怨困倦和體重增加。特別令人關注的是氯米帕明延長QT間期並誘發癲癇發作的可能性。施用劑量超過250毫克/天時，癲癇發作的風險顯著增加。高劑量氯米帕明（過量）的預期使用會導致死亡。

近年來，隨著強迫症的發生，新一代抗抑鬱藥的臨床試驗已經開展，這是對5-羥色胺再攝取的強有力的選擇性抑製劑。該組包括氟伏沙明，帕羅西汀，舍曲林，氟西汀和西酞普蘭。與氯米帕明不同，這些藥物中沒有一種失去選擇性，阻斷體內血清素的再攝取。此外，與氯米帕明和其他三環類藥物不同，這些藥物對組胺，乙酰膽鹼受體和α-腎上腺素能受體沒有任何顯著影響。迄今為止，臨床試驗證明在所有現有SSRIs的強迫症中都是有效的。與氯米帕明一樣，氟伏沙明對抗強迫症狀證明比地昔帕明更有效。在美國，FDA已批准在成人中使用氟伏沙明，氟西汀，帕羅西汀和舍曲林治療強迫症。氟伏沙明的抗強迫作用也在兒童中得到證實。患者一般對SSRI耐受良好。最常見的副作用是噁心，嗜睡，失眠，震顫和性功能障礙，尤其是快速激動痛。同時，對治療的安全性沒有嚴重的擔憂，並且過量的風險很小。

抗抑鬱藥，它基本上不血清素（例如地昔帕明）的再攝取阻斷作用，通常與強迫症無效。在這方面，與抑鬱症和驚恐障礙，形成鮮明對比的強迫症，正如大多數研究，對抗抑鬱藥相同的反應良好 - 無論它們對兒茶酚胺的再攝取影響選擇性的程度。這等方面的差異，通過藥物和電休克治療效果的對比評測檢測（ECT）在強迫症，抑鬱症和驚恐障礙。然而，SSRIs和氯米帕明在強迫症中的療效低於抑鬱症或恐慌症。如果在抑鬱症和恐慌症中對治療的反應往往具有“全部或全部”或“無”的性質，那麼在強迫症中它更可能被分級並且通常是不完整的。如果我們從嚴格的性能標準進行，在SSRI或氯丙咪嗪治療臨床顯著的改善可以指出僅在患者的強迫症40-60％。

阻斷血清素再攝取可能只是過程鏈的第一步，最終預先確定了反強迫症的效果。根據從實驗動物的電生理研究數據，研究人員推測，在前額皮層，這是這些藥物的長期給藥期間觀察到的血清素增加傳輸相關強迫症的SSRIs的作用機制。

由於目前有幾種有效的5-羥色胺再攝取抑製劑，為了做出選擇，重要的是要知道它們在抗癡呆活性方面是否不同。多中心研究結果的薈萃分析顯示，氯米帕明在氟西汀，舍曲林和氟伏沙明方面的療效優於氟西汀。然而，薈萃分析的結果應慎重 - 它們可能取決於不同研究中包含的患者的不平等特徵。此前對氯丙咪嗪的多中心研究是在沒有其他有效藥物的情況下進行的，而在隨後的研究中，往往包括對其他藥物（包括yumimipramine）耐藥的患者。比較藥物有效性的最好方法是進行直接的，比較性的，隨機的，雙盲研究。最近發表了幾項比較SSRIs和氯米帕明療效的研究結果。一般來說，這些研究沒有發現氯米帕明優於SSRIs。至於副作用，這裡的結果是不同的。與SSRIs相比，使用氯米帕明的嚴重副作用更少，SSRIs的耐受性通常優於氯米帕明。

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治療強迫症的初始階段

識別和正確診斷強迫症是正確治療這種疾病的第一步。例如，患者的強迫症往往是確定的抑鬱和焦慮的症狀，如果醫生支付對他們的關注，但沒有注意到強迫症的表現，被指派處理將是無效的，因為不是所有的抗抑鬱藥，只有少數抗焦慮藥（然後在很大的問題下）有反強迫行為。在另一方面中，所述治療有效強迫症，也可以是其他障礙，如精神分裂症，妄想性障礙與或強迫型人格障礙的治療效果不佳。

強迫症的治療應從足量服用SSRIs 10-12週開始。優先考慮SSRIs，因為它們比氯丙咪嗪更好耐受，更安全，但效果不遜色於它。當從SSRI組中選擇藥物時，它們受預期副作用和藥代動力學特徵的指導。預測特定患者哪種藥物更有效幾乎是不可能的。在治療的早期階段，主要問題是通過說服他嚴格按照規定的方案服用藥物來確保患者的依從性。由於這些症狀雖然會引起嚴重的不適和功能障礙，但是持續多年，並且患者幾乎習慣了這些症狀，所以特別困難。SSRI劑量可每3-4天的門診治療（和略快於在醫院環境中處理），但副作用增加劑量率下降的外觀（尤其是噁心）逐漸增加。氟西汀，帕羅西汀，舍曲林和西酞普蘭可每天給藥一次。該插入說明建議用雙倍劑量的氯米帕明和氟伏沙明開始治療，但在大多數情況下，這些藥物通常會在夜間服用一次，因為它們經常引起鎮靜。相反，氟西汀具有激活作用，所以最好早晨服用，以免藥物影響睡眠。如果患者在服用氟伏沙明時出現失眠，應改變方案，以便在早晨開始服用主要部分的日劑量或全部日劑量。

儘管專家們一致同意，抗抑鬱藥治療的適當時間應該為10-12週，但他們對適當劑量水平的看法並不明確。一些（但不是全部）對SSRIs和氯米帕明的研究（其中已經固定了藥物劑量）表明，較高劑量的強迫症比較低劑量更有效。在帕羅西汀的情況下，20mg的劑量不超過安慰劑效力，並且最小有效劑量為40mg /天。

氟西汀治療強迫症的研究表明，60 mg /日劑量比20 mg /日劑量更有效，但20和40 mg /日劑量比安慰劑更有效。然而，氟西汀劑量為60毫克/天時，常引起副作用而不是較低劑量。在實踐中，建議氟西汀以40毫克/天的劑量服用約8週 - 只有在做出決定後

在進一步增加劑量。為了正確評估給定藥物的有效性，應確定試驗治療是否充分的標準。試驗治療氯米帕明，氟伏沙明，氟西汀，舍曲林，帕羅西汀和西酞普蘭應持續10-12週，最小每日劑量應sootvetstvenno150，150，40，150，40和40mg。雖然氟西汀40毫克/ sutv 8-12週的審判似乎快要氟西汀電阻足夠的結論應承擔的劑量增加至80毫克/天後才（假設良好的耐受性）。

在青少年和8歲及以上強迫症兒童中進行的氟伏沙明多中心研究顯示，在這個年齡段，應該開始每晚25毫克的劑量治療。然後每3-4天將劑量增加25毫克，最大 - 最高200毫克/天。從75毫克/天的劑量開始，氟伏沙明應該每天服用2次，大部分劑量在夜間使用。在老年人和肝功能不全患者中，通常使用較低的劑量。

長期治療強迫症

目前尚不清楚強迫症患者在接受試驗治療後應該服用多久。實際上，大多數患者繼續服用藥物至少1年，在某些情況下，需要進行永久性治療。如果在強迫症中突然停用抗抑鬱藥，復發的可能性非常高 - 在一些研究中達到90％。在這方面，需要進行一項特殊的對照研究來確定長期（如6個月或更長時間）逐漸停用藥物（如臨床實踐中通常的情況）會導致較低水平的複發。逐漸但穩定地停用藥物的替代方案可能是將劑量降低至新的穩定水平。正如臨床經驗和最近的研究表明，強迫症的維持劑量可能低於達到最初治療效果所需的劑量。

隨著氯米帕明，帕羅西汀，氟伏沙明和舍曲林的突然停藥，副作用是可能的。氟西汀突然中斷的戒斷綜合徵相對較少報導，這是由於主要藥物及其代謝物norfluoxet的半衰期較長。症狀複雜的情況下SSRI是可變的，但最常見的包括流感樣症狀，頭暈，頭昏，失眠，多夢，煩躁和頭痛，歷時數天，有時超過1週。儘管沒有記錄嚴重的副作用，但這些症狀會給患者帶來嚴重不適。為減少戒斷綜合徵的風險，建議逐漸減少氯米帕明和所有SSRIs的劑量，但氟西汀除外。

糾正副作用

由於該疾病的慢性性質，即使是輕微的藥物副作用也會對患者的依從性和生活質量產生顯著影響。如通過與氯米帕明患者長期治療的臨床經驗往往擾亂體重增加，嗜睡，性功能障礙（陽痿或性快感缺失），口乾，尿瀦留，便秘，震顫。服用氯米帕明時，可能會增加血液中肝臟轉氨酶的水平，因此，肝臟檢查應至少每年進行一次。這些相同的建議與可疑的藥物性肝炎有關。當添加增加三環類抗抑鬱藥血漿濃度的藥物時，可能需要減少氯米帕明的劑量。隨著SSRIs的延長入院，患者可能會受到日間困倦，睡眠障礙，性快感失調，體重增加（不如氯米帕明的頻率增高），震顫感到不安。昏昏欲睡在早上最為明顯，尤其是在單調的活動中，例如駕車時。因為副作用通常是劑量依賴性的，所以當它們發生時，應首先降低藥物的劑量。在某些情況下，使用額外的補救措施來糾正失眠或性功能障礙。

如果服用SSRI的患者出現失眠，重要的是要排除這種可能性，這是由於共患抑鬱症治療不足或持續的強迫觀念所致。如果排除這些原因，建議開一種藥物來糾正這種副作用。在大多數情況下，這種情況被用於抗抑鬱曲唑酮，三唑並吡啶衍生物的存在（50-100毫克在晚上），因為它具有鎮靜作用，而不引起成癮。曲唑酮的替代品可能是具有催眠作用的苯二氮卓類。注意，氟伏沙明可通過抑制其在肝臟中代謝的增加的血漿濃度triazolobenzodiazepinov（例如，阿普唑崙），但不影響勞拉西泮的代謝。唑吡坦在結構上與苯二氮卓類藥物不同，儘管它是苯並二氮雜受體的激動劑。它比苯二氮卓有優勢，因為根據一些報導，它會減少依賴性和遺忘效應。服用精神藥物的患者發生性功能障礙總是需要全面調查以確定其原因。在可能與服用該藥有關的情況下，提供多種行動選擇。據報導，賽庚啶 - 抗組胺劑，也阻斷5-HT2受體 - 促進性快感缺失的回歸和射精延遲，引起血清素能藥劑，特別是氟西汀。然而，當服用賽庚啶時，經常觀察到嗜睡，這可能是劑量依賴性的。根據一項小型的公開研究，α2-腎上腺素能受體育亨賓的拮抗劑可以抵消氯米帕明和氟西汀對性領域的不利影響。還描述了由氟西汀引起的50歲患者性功能障礙的消退以及安非他酮的添加情況。安非他酮對性功能的積極作用的機制尚不清楚。還有報導稱，在一項開放研究中確定的30個SSRI引起的性功能障礙患者的醫療假期的積極影響。服用帕羅西汀和舍曲林但不是氟西汀的患者報告在為期兩天的醫療假期後性功能顯著改善。

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治療強迫症病例的方法

儘管在強迫症的藥物治療方面取得了進展，但大約50％的患者用單一藥物達不到預期效果。而且，即使在出現積極效果的情況下，也可以完全消除其中的一小部分症狀。在這方面，需要新的，更先進的強迫症治療方法來治療耐藥性治療。

增加劑量並更換抗抑鬱藥。如果SSRIs或氯米帕明的攝入量不夠有效，那麼如果藥物的耐受性良好，則可將其劑量提高至最大推薦水平。幸運的是，即使在高劑量下，SSRI通常也是安全的。相反，如果沒有仔細的醫療監督（例如，常規心電圖登記）和嚴格的適應症，氯米帕明通常不應該以超過250毫克/天的劑量給藥。

雖然文獻討論與氯丙咪嗪低效管理SSRIs類藥物的合理性，也有一個事實，即SSRIs類藥物可改善患者的病情，如果另一種藥物，包括氯米帕明，是無效的例子不勝枚舉。這些報告的作者建議任命一個新的SSRI，如果這個班的另一位代表的適當的試驗治療不成功。通常情況下，推薦切換到聯合治療。如果患者不能耐受其中一種SSRIs，則建議嘗試另一種藥物，並考慮到可能的副作用進行選擇。

如果SSRIs或氯丙咪嗪無效，可以開具其他類別的抗抑鬱藥。初步資料顯示文拉法辛在一些強迫症患者中有效。Fenelzin單胺氧化酶抑製劑也可用於強迫症，但無法事先預測哪些患者在臨床數據方面有效。

聯合治療：加用另一種藥物的SSRIs或氯丙咪嗪。

如果單用一種SSRI或氯丙咪嗪導致只有部分改善或者治療試驗不同的SSRIs的兩門課程均告失敗，這是一個聯合治療。迄今為止，大多數組合療法的策略涉及到除了先前指定的SSRIs或能夠調節血清素能傳輸，如色氨酸，芬氟拉明，鋰，丁螺環酮，吲哚洛爾或其他的SSRIs的氯米帕明第二藥物。可能和添加抗精神病藥物。

已經描述了僅分離的病例，其中加入色氨酸（血清素的氨基酸前體）是有效的。目前，美國不使用口服色氨酸藥物，因為存在發展嗜酸性肌炎綜合徵的風險 - 這是一種非常嚴重的血液和結締組織疾病，可能導致致命的後果。

在一個小的開放研究除了SSRIs的d，1-芬氟拉明（pondimena）或右芬氟拉明（終極版）增強血清素釋放並阻斷其再攝取，導致的強迫症的症狀的改善。然而，沒有對這些藥物進行對照研究。1997年9月，製造商（Wyeth-Ayerst）在報告嚴重的心臟並發症後，從市場上撤回了這些藥物。此外，當使用這些物質是可能的，例如嚴重的並發症如原發性肺動脈高壓，神經毒性作用和血清素綜合徵（當與SSRI組合）。

已經證明，添加鋰藥增強了抑鬱症中抗抑鬱藥的作用。有人建議，鋰可以增強抗抑鬱藥的作用，通過增加大腦某些部位5-羥色胺的突觸前釋放來增強5-羥色胺能傳遞。儘管有一些令人鼓舞的早期報導，但在控制性研究中尚未證實添加鋰在強迫症中的有效性。儘管一般來說，鋰在強迫症中的有效性很小，但它對某些患者有用，特別是如果有明顯的抑鬱症狀。

在兩項開放性研究中，將5-HT1受體丁螺環酮部分激動劑加入先前處方的氟西汀中，導致強迫症患者的改善。然而，這些令人鼓舞的數據在隨後的三項雙盲對照研究中未得到證實。在存在伴隨廣泛性焦慮症的情況下，加用丁螺環酮可能對強迫症患者有用。

吲哚洛爾 - 非選擇性β-腎上腺素受體拮抗劑，其也具有高親和性對5-HT1A受體和5-HT1A受體阻斷突觸前動作激動劑。一些研究表明，吲哚洛爾可以降低或增強抗抑鬱藥在抑鬱症中的作用。類似的強迫症研究尚未作出明確的結論，但正在進行其他研究。

一些強迫症患者對SSRI單藥治療有耐藥性，醫生同時開兩種SSRIs。然而，這種策略在經驗和理論上都很少被證實。基於關於這些藥物的藥效學的現代觀點，難以解釋在高劑量單一藥物之前開具兩種SSRI製劑的優點。需要進行雙盲，對照研究，比較兩種藥物與高劑量SSRI單藥治療的有效性。

雖然本身抗精神病藥在OCD是無效的，收集的數據，即一個SSRI和抗精神病藥的組合可在一些患者中與相關聯的抽動強迫症是有用的。正如雙盲安慰劑對照研究所顯示的那樣，在對抗抑鬱藥耐藥的患者中氟伏沙明加入氟伏沙明可能會導致改善。在一項研究中，對氟伏沙明單藥治療耐藥的患者隨機分組是隨機的。在接下來的4週內，除固定劑量的氟伏沙明外，患者被分配氟哌啶醇或安慰劑。事實證明，氟哌啶醇和氟伏沙明的聯合治療可以使共患病患者的強迫症症狀更顯著地減少。根據初步數據，非典型抗精神病藥圖peridon（rispolept）阻擋雙方多巴胺和血清素5-HT2受體，能夠減少在加入到SSRIs的強迫症的。

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治療強迫症的新方法和實驗方法

當使用強迫症和其他一些治療方法。首先，應該提及氯米帕明的靜脈注射 - 唯一的方法，其有效性通過或多或少有說服力的經驗數據來證實。最近，隨著強迫症的發生，對“第二介質”肌醇的前身的有效性開始了研究。目前，已對PANDAS患者進行免疫調節劑（例如潑尼松龍，血漿置換，IV免疫球蛋白）或抗菌劑（例如青黴素）的臨床試驗。

治療強迫症的非藥物治療方法包括電休克療法（ECT）和神經外科手術。被認為是治療抑鬱症的“黃金標準”的ECT被認為在強迫症中價值有限，儘管一些報導稱其對抗藥物治療有效。在某些情況下，ECT的積極作用是短暫的。

現代立體神經外科手術方法不應該與以前使用的相當粗糙的神經外科手術方法相提並論。最近的研究表明，束腰（cingulotomy）或內囊（囊）的大腿前部立體定向破壞可導致顯著的臨床改善部分患者有強迫症，不伴有嚴重的副作用。然而，有關神經外科治療強迫症的一些問題仍未得到解答：

1. 手術治療的真正療效是什麼（與安慰劑相比）？
2. 什麼方法（tsingolotomiya，capsulotomy，邊緣白細胞切開術）更有效和安全？
3. 什麼是最適合受到影響的目標？
4. 是否有可能根據臨床數據預測立體定向手術的有效性？

目前立體定向精神外科應被視為最後的機會，以幫助患有嚴重的強迫症誰沒有回應治療幾個SSRIs類藥物或氯丙咪嗪，用於聯合治療的至少兩種方案行為治療率的持續開展了5年記錄足夠的歷程（包括SSRI和TBS的組合）時，試驗治療和單胺氧化抑製劑新的抗抑鬱藥（例如文拉法辛）ST（抑鬱症）。