结核病的仪器诊断

尽管检查患者的方法多种多样，但及时诊断呼吸器官结核病仍然是临床上的难题。对结核病以及其他（即使是最常见的）呼吸器官疾病的误诊情况普遍存在且各有特点。其原因并不像人们普遍认为的那样显而易见。这不仅仅是医生教育程度不足或实践技能不足的问题：肺部疾病的诊断本身就是一个复杂的临床难题，其客观原因令人信服。

首先，肺部疾病伴随症状具有临床普遍性：各种疾病的临床表现在成因上总是呼吸系统症状和中毒症状的结合。同时，所有肺部疾病的病程都千差万别，进展既可能迅速，也可能缓慢，这主要是由于患者的身体特征和反应性所致。大多数肺部疾病的呼吸系统疾病发病机制相似，这也使诊断变得复杂。然而，人们常常忽略，在每个疾病分类名称的背后都有该疾病相当典型的形态学表现——组织反应，这些表现决定了临床疾病的成因。只有考虑到疾病的形态学基础与现有临床表现之间的关系，才能对肺部病变进行可靠的诊断。

在这方面，必须规范诊断研究并严格监控诊断程序的全面实施：根据广泛的实际肺结核病学和肺病学机构可用的现代研究方法，制定肺部疾病鉴别诊断原则，并依靠统一的临床和形态学方法评估检测到的变化。

现代临床诊断是一个复杂的概念体系，它决定着结核病患者的长期命运。结核病诊断具有登记统计、流行病学、临床和预后功能。这预先决定了患者检查的复杂性，因为即使是最详尽的研究方法也无法立即解答所有需要解决的问题。同时，解决临床问题也有一定的顺序，这决定了明确的患者检查方案。现代结核病诊断的组成部分

• 疾病诊断。
• 病史，
• 临床表现，
• 过程的本地化和持续时间，
• 并发症，
• 功能障碍，
• 背景疾病，
• 患者的传染性（细菌排泄物）。
• 病原体的特性，主要是药物敏感性。

如今，结核病诊断的研究方法多种多样。这源于结核病本身的特性：它是一种发病机制复杂、临床表现多样、发展阶段复杂的疾病。每种方法都存在组织、医学、经济和心理方面的局限性，因此，仅将其中一种作为主要方法可能会造成巨大损害，因为在这种情况下，很大一部分显然对这种方法无效的患者会脱离医生的视野。

识别结核病特征性的器官和组织变化

• 间接方法：
  • 病史和体格检查：
  • 生化研究；
  • 功能研究。
• 直接方法——结构变化的可视化：
  • 组织中——形态学诊断；
  • 器官-放射诊断。

结核病原体检测

• 间接方法：
  • 结核菌素诊断；
  • 抗结核抗体测定；
  • 研究结核分枝杆菌特异性抗原影响下γ-干扰素的释放。
• 直接方法：
  • 细菌镜检诊断；
  • 细菌诊断；
  • 结核分枝杆菌抗原的测定；
  • 分子生物学方法。

所有结核病的诊断方法可分为两类。第一类适用于所有疾病，包括基于确定特定疾病特有的某些身体变化的方法。对于结核病，这类直接方法包括形态学和放射学方法；间接方法包括直接检查患者的经典方法、各种实验室研究（临床、生化、某些免疫学等）；以及功能诊断方法。

第二类方法仅用于传染病，旨在寻找和鉴定病原体。这些方法可以是直接方法，例如用显微镜观察诊断材料、分离微生物培养物，也可以是间接方法（例如，通过检测特异性抗体来确定体内是否存在病原体）。

显然，间接方法和直接方法的诊断价值并不相同。然而，它们的适用范围相当明确，并对应于特定的诊断任务。

需要强调的是，必须区分我们所说的诊断方法和获取诊断材料的方法。因此，支气管镜检查中获得的灌洗液的研究可以通过免疫学、生物化学和细胞学方法进行；外周淋巴结活检的研究可以通过组织学和微生物学方法进行，等等。

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肺部疾病诊断的阶段

在发现肺组织变化后，对患者进行初步全面检查，目的是确定初步诊断，或至少将待鉴别的疾病范围缩小到两到三种。在此阶段的检查中，还应确定功能障碍的程度，并识别可能影响治疗策略选择和/或限制第二阶段诊断方法应用的背景疾病。这类检查可在住院患者和门诊进行。考虑到准备经支气管肺活检组织学标本所需的时间，初步检查的持续时间不应超过10-14天。

如果在第一阶段的检查之后诊断困难仍然存在，就需要转向更复杂的技术方法，而这些方法对于实际医疗机构来说更难以获得，而且费用更高，对患者来说往往负担更重，因此必须个性化使用。

呼吸器官结核病的放射诊断

自伦琴发现X射线后，70多年来，诊断结核病的唯一放射方法是放射学。三代结核病学家、放射科医生和形态学家精心研究了结核病的临床和放射学图像，并将不同器官和系统的结核病的放射学和形态学进行了比较。随着现代放射性核素诊断技术（20世纪70年代中期）积极应用于临床实践，计算机断层扫描（CT）、超声波以及稍后的核磁共振成像（MRI）将各种类型和阶段的结核病的放射诊断提升到了一个全新的定性阶段。由此，一个新的专业——结核病放射诊断应运而生。尽管并非所有新技术都基于X射线的使用，但这门专业仍然得以创立。X射线或超声波的不同性质并非归结为单一的分母，而是显示屏上的医学图像。根据世界卫生组织的定义，医学图像是利用电磁波或其他弹性振动获得的一组内部器官图像。这类图像是通过最常见的研究方法获得的——X射线、放射性核素、超声波、磁共振、热成像。

一位接受过良好X射线放射学基础培训的医生无疑能够更有效地掌握所有诊断技术。诊断放射学领域各专业的分化可能导致组织上的不统一，从而影响到在各种情况下合理使用各种放射诊断手段，并最终影响整个诊断学的发展。临床医生必须明白，诊断完全没有必要使用所有昂贵的技术手段，而确定实现目标的最短路径的权限应该属于放射诊断代表的职权范围。

直到最近，在大规模人口筛查中，荧光透视（将 X 射线屏幕上的图像拍摄到胶片上）才被用于识别呼吸系统有可疑变化的个体。根据设备的不同，可以获得 70x70 毫米或 100x100 毫米的尺寸。该方法生产率很高，但也存在一些技术限制（特别是不能足够清晰地显示微小的病理结构）。因此，无法基于此准确诊断结核病；需要进行额外的放射检查。随着数字荧光透视的引入，其宽动态范围和高对比灵敏度等功能以及计算机图像处理成为可能，从而可以可靠地检测到不同密度的生物组织中的微小变化。同时，与标准胶片荧光透视相比，患者的辐射负荷减少了 10 倍或更多，与大幅面 X 射线相比减少了 2-3 倍。该方法的有效性取决于图像采集速度（几秒钟）、图像缺陷的完全不存在（胶片荧光摄影为 8-15%）、无需使用昂贵的摄影胶片、摄影实验室设备和试剂，以及存档结果的可靠性。

放射影像学检查是确诊呼吸器官结核病的主要放射检查方法。如果技术条件满足，该方法高度标准化，能够直观、快速地呈现检查结果并进行可靠的归档。另一个优势是检查成本相对较低，且信息量较大。对于某些患者，该方法能够提供足够的信息来确诊。

为了明确射线照相所揭示的变化的性质，使用X射线（纵向）断层扫描 - 获得肺组织和纵隔器官的逐层图像，从而可以更精确地定义病理变化的结构。

基于X光和断层扫描数据，形成了“主要X光综合征”的概念，并以此为基础对各种临床类型的呼吸道结核病进行鉴别诊断。这些方法同样有助于确定治疗过程中结核病变化的动态，其结果是治疗效果（浸润吸收、坏死腔闭合）的标准之一。

X射线不用于检测和诊断呼吸器官结核病。然而，由于其可进行多体位、多角度检查，且可直接接触患者，因此仍保留了其作为辅助检查方法的价值，尤其是在怀疑胸腔内存在液体或气体的情况下。电子光学转换器和视频记录设备的出现，使得降低辐射负荷成为可能，因此该检查方法被广泛用于穿刺和内镜活检的辅助检查，以及呼吸器官的功能评估。

计算机断层扫描

CT的快速发展使得各种部位结核病的X射线诊断进入了一个新阶段。计算机断层扫描（CT）是呼吸系统疾病放射诊断的基本方法，尤其擅长识别精细的形态结构。CT在胸部器官结核病的复杂诊断中占有重要地位，在许多情况下甚至占据主导地位。

该方法可以在不增加辐射负荷的情况下确定结核病灶的定位、范围和并发症。同时，螺旋扫描技术可以构建被检查结构的三维图像，包括传统放射学检查无法发现的区域。该方法能够以高分辨率可靠地确定病理改变的密度，并避免叠加效应。CT的引入改变了诊断算法：检查肺部时，只需进行直接X光检查和胸部CT检查。使用CT扫描可以减少对许多复杂侵入性诊断技术的需求。

适应症

原发性结核病儿童计算机断层扫描的适应症：

• 有感染结核分枝杆菌风险的儿童；
• 为了观察淋巴结肿大而对胸内淋巴结进行“轻微”结核检查；
• 确定过程的定位、流行程度、节点的结构、周围组织的状况；
• 明确原发性结核病复合体和胸内淋巴结结核的活动迹象；
• 胸内淋巴结药物阴性结核病和原发性结核病复合体；
• 进行鉴别诊断；
• 明确手术指征和手术干预范围。

成年呼吸器官结核病患者接受计算机断层扫描检查的适应症：

• 阐明（定义）结核病的临床形式及其变体；
• 明确（确定）结核病过程的阶段；
• 澄清（识别）结核病过程活动的迹象；
• 确定不明确的细菌排泄来源；
• 药物阴性结核病的观察；
• 确定肺部结核病过程的流行情况和结核病后变化；
• 确定支气管的状况、支气管镜检查对结核病和其他肺部疾病的适用性和必要性；
• 确定渗出性胸膜炎的肺部变化；
• 对结核病与其他肺部疾病进行鉴别诊断；
• 诊断性CT引导下穿刺活检；
• 明确肺结核手术指征及手术干预范围。

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结果解释

CT检查在呼吸道结核病中的应用，符合现代对呼吸道疾病X射线诊断水平不断提高的实践。

CT检查在儿童结核病临床中的应用表明，使用平面X线摄影诊断胸内淋巴结结核会导致严重的诊断错误。66%-70%的患者存在胸内淋巴结结核的过度诊断，主要发生在通过间接X线征象诊断为“轻微”结核病的儿童身上。初步临床诊断错误是由于对肺根结构、血管动态模糊和胸腺的X线图像进行主观评估造成的。淋巴结肿大的误诊包括对肺根正常和异常血管结构的错误解读、纵隔肿瘤和囊肿等非结核性病变以及胸膜肿瘤。

感染结核分枝杆菌并伴有胸内淋巴结“轻微”结核病的儿童，其过度诊断的例子可以是主动脉窗区域的一个单一钙化，在平面X线摄影中被评估为动脉（博塔洛）导管的钙化淋巴结。在CT扫描中，钙化表现为动脉韧带的钙化——动脉韧带是位于降主动脉和肺动脉之间的条带状或不规则形状的结构。

CT扫描使结核病的早期诊断成为可能——以肺部表现的形式出现，但淋巴结未受累。不完全原发性结核病灶通常表现为单个小的、常位于胸膜下的病灶，有时伴有胸膜炎。

在胸腔内淋巴结肿大的诊断中，CT扫描对受累淋巴结的分析作用在于识别各类淋巴结、其精确定位和大小。CT扫描可以根据淋巴结的密度对其进行表征，识别淋巴结的形态，包括均质性、坏死性、钙化性。CT扫描可显示淋巴结大小，例如3毫米淋巴结和1毫米钙化淋巴结。

CT检查采用胸内淋巴结的解剖学分类，包括13组：胸骨后淋巴结、血管旁淋巴结、气管旁淋巴结、腔静脉后淋巴结、主动脉旁淋巴结、主动脉窗淋巴结、分叉淋巴结、食管旁淋巴结、气管支气管淋巴结、支气管周围淋巴结、肺淋巴结、肋旁淋巴结和下膈淋巴结。胸内淋巴结结核最常累及血管旁淋巴结、腔静脉后淋巴结和气管支气管淋巴结。

根据CT扫描数据，胸腔内淋巴结结核的病变淋巴结可分为一组或多组，最多可达13组。单个淋巴结大小为1至18毫米，淋巴结聚集体最大可达40毫米。大多数儿童受累淋巴结大小为4至10毫米。

CT检查时，通过淋巴结的多个性（一组）、多组病变、淋巴结结构及结节周围组织异常来鉴别正常淋巴结和软组织密度腺病。

使用 CT 对淋巴结肿大进行客观评估使我们能够通过淋巴结的大小来识别胸内淋巴结结核的变体：

• 明显的淋巴结肿大 - 淋巴结的大小超过 10 毫米或多个小淋巴结（小于 10 毫米）聚集；淋巴结是新鲜的、浸润性的、干酪样的；
• 轻度淋巴结肿大 - 淋巴结大小为 5 至 10 毫米；淋巴结新鲜、浸润性、或含有致密的干酪样物质，或部分或完全钙化。

小于5毫米（即在正常范围内）、聚集性淋巴结和多组淋巴结均被评估为微多发性淋巴结病。CT扫描除了可显示软组织均质淋巴结外，还可显示点状致密性淋巴结、钙化灶性淋巴结和完全钙化的软组织淋巴结。

明显的小淋巴结肿大和微多发性淋巴结肿大提示结核病灶活跃。微多发性淋巴结肿大表现为单个或多个小的、软组织、均质淋巴结，并不排除非特异性病变的可能性。如果化学预防无效，微多发性淋巴结肿大可能转化为胸内淋巴结结核。结核分枝杆菌感染儿童的胸内微多发性淋巴结肿大被认为是潜伏性结核感染的客观表现。CT扫描检测微多发性淋巴结肿大有助于早期诊断儿童结核病并进行合理的化疗。

播散性肺结核的临床和形态学表现多种多样。由于其临床和放射学表现与间质性肺疾病中的多种疾病类型相似，播散性结核的间质型诊断最为困难。大多数患者就诊时被诊断为“原因不明的播散性结核”、“结节病”、“癌性淋巴管炎”或双侧肺炎。淋巴-血源性播散性结核的形态学特征为不同程度的肺实质和间质组织损害。

播散性结核病的间质亚型以间质成分的各种结构重组为特征。其主要CT标记是双侧弥漫性间质性肺损伤，伴有网状或网状结节状宏观结构。损伤部位以小叶间、小叶内及支气管血管周围间质浸润为特征。

播散性结核病的间质型以小叶间质损害为主，临床表现为亚急性播散。此类损害的定位特征为小叶间质或隔间质浸润所致的大型网状结构。

患者主要病变为小叶内间质结构，类似于慢性病程播散性结核，伴有炎症反应。CT表现为增厚的小叶内间质细网状结构，为特征性表现。

播散性结核的间质亚型主要损害支气管血管周围间质，表现为间质-实质结构炎症所致的大环状和网状线状结构。此类病例除间质炎症外，还可观察到支气管结核的CT图像特征，如支气管周围腺泡灶、支气管小叶肺炎灶，有时伴有腐烂和海绵状改变。

在抗结核治疗的影响下，CT检查发现的早期恢复体征是小叶内腺泡周围间质浸润的消除。治疗一个月后CT检查可记录到这一体征，并可用于评估治疗效果。

CT局灶性结核表现为小叶内、小叶内（渗出性或增生性）支气管病灶，或伴有孤立结核的间质性炎症。“新鲜”、新发现的局灶性结核的特征是小叶内病灶和支气管膨出，反映了细支气管的干酪样损害。

慢性局灶性结核（纤维灶性）在CT上的表现为包膜内、边界清晰的干酪样病灶或病灶聚集，部分钙化和/或纤维化，并伴有支气管扩张和肺气肿。活动性局灶性结核（无论是新诊断的还是慢性复发的）在CT上最常见的表现是小叶内病灶和支气管囊肿。

浸润性结核的CT图像具有明显的多态性，由其参与实质、间质和支气管结构损害的病理过程的程度决定。

浸润性结核的实质型与结核感染的支气管播散有关。在CT上，这种类型的结核性支气管肺炎是由小叶向肺叶延伸的致密结构形成的。它主要伴有渗出性炎症反应。

间质型浸润性结核的CT表现主要表现为小叶内至大型支气管血管周围结构的间质炎性致密化。炎症反应以增殖型为主，病程缓慢，为特征。

浸润性结核病亚型的选择涉及差异化化疗方案。CT上的干酪性肺炎表现为腺泡状、小叶状和大叶状实变，病灶类型广泛且体积较大。干酪性肺炎肺部改变在CT上的特征是不同密度的结构，由干酪性肺炎的不同转化阶段和渗出性炎症引起。

CT在结核瘤诊断中的应用，使CT符号学更接近于此类结核病的病理学理解。结核瘤的CT符号学符合均质性、层状性和融合性形态学概念，这使得结核瘤能够与浸润性肺炎型假结核瘤相鉴别。99%的病例可通过CT检查发现周围组织的改变，这对于结核瘤的诊断至关重要。

CT扫描数据显示，海绵状腔是由于肺组织破坏而形成的空腔，其直径在3毫米或以上。通过CT扫描，我们可以清晰地看到海绵状腔在形成和修复阶段的宏观结构，并结合海绵状结核的形态特征，从而区分急性（未成形）、已成形和慢性海绵状腔。

浸润性肺泡性致密化中出现的急性空洞，应考虑为浸润性结核的海绵状化阶段。空洞壁已形成，且伴有明显的局灶性浸润性改变，应考虑为浸润期的海绵状结核。

CT 中的慢性海绵状肺结核表现为以支气管硬化成分为主、以支气管血管周围间质纤维化为主或多海绵状肺破坏的变异型。

抗菌治疗期间的 CT 扫描可以让人们了解洞穴内修复过程的动态。

肺硬化是肝硬化性结核的一种，其诊断依据是结核性改变（钙化灶、裂隙状空洞、钙化淋巴结）。肝硬化活动性最可靠的CT征象被认为是支气管播散。

临床上，支气管结核通常指内镜下可进行诊断的大型支气管分支的结核病。因此，改进支气管结核的X射线诊断方法是临床迫切需要的，尤其是对于纤维支气管镜检查能力有限的儿童结核病门诊。

在CT检查中，支气管结核可诊断为伴随结核性肺病变和腔内淋巴结转移的病变，或诊断为导致继发性病变的孤立病变。支气管结核的CT诊断基于一系列数据，包括支气管壁的密度和轮廓、管腔状态、腔内包涵体的存在以及周围肺组织和纵隔的状态。

螺旋CT扫描技术的应用，使得应用体积图像变换（二维和体积）成为可能。这些程序可以执行虚拟可视化技术，特别是虚拟支气管镜检查，从而评估支气管壁、管腔内和支气管周围结构的空间关系。

结核病的放射性核素诊断

结核病放射性核素诊断能够在各种病理状况的早期阶段识别出功能性和解剖性异常，而其他方法则难以做到这一点。传统的临床、放射学和功能性研究方法并不总是能够阐明通气灌注障碍的发病机制，无法详细描述肺部微循环的特征，无法评估支气管的黏膜纤毛清除功能以及颅内淋巴结的功能。为了解决这些问题，需要使用放射性核素标记的药物。放射性测量设备（扫描仪和闪烁伽马射线照相机）也可用于诊断。伽马射线照相机不仅可以获取被检查器官功能的静态数据，还可以获取动态数据。这些设备配备了视频记录和计算机分析系统，可以直观地显示器官的变化，并以图形图像的形式获取被检查器官的动态特征。检查时长取决于目标（1-15分钟）。

呼吸功能障碍的严重程度和闪烁扫描图像取决于病理过程的形态学变化、发生率和持续时间。闪烁扫描检测到的病变可能比放射学确定的肺部变化更为明显。

肺部区域血流和通气情况的评估是通过器官的模拟图像进行，并通过计算机数据处理定量记录每个肺部以及“感兴趣区域”的放射性辐射。计算机程序可以更准确地解释所获得的数据。

放射性核素研究的生理性质、相对简单性以及在患者治疗期间进行重复研究的可能性使得该方法可用于诊断肺外结核病。

目标

放射性核素诊断方法用于阐明通气灌注障碍的发病机制，评估粘膜纤毛清除、肺微循环和纵隔淋巴结的功能。

放射性核素方法可以研究肾脏的功能状态（肾小管分泌、肾小球滤过、尿动力学、血管床和实质的状态）、肾脏的形状、输尿管的收缩能力；用于监测患者治疗的有效性。

骨组织检查用于明确骨组织的结构和破坏部位，评估病理过程的进展情况，以及在骨折和根治性修复手术后修复骨组织。

适应症

该方法用于明确病理过程的发生、定位和活动程度，在结核病诊断中识别器官功能障碍的区域，确定手术治疗的指征，并动态评估治疗效果和手术结果。

禁忌症

咯血、肺出血、高体温、急性精神病、妊娠、婴儿期（一岁以下）。

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方法论和结果解释

^{使用放射性133} Xe对肺部进行通气闪烁扫描。

使用连接到呼吸描记器（一种封闭式患者呼吸描记器系统）的橡胶吹嘴充气注入气体。确定气管支气管的通畅性，并研究气管支气管腔内¹³³氙的充盈、混合时间和半衰期。肺部辐射负荷不超过0.06毫希沃特，γ量子辐射能量为81千电子伏特，半衰期为5.27天，生物半衰期约为1分钟。

肺灌注闪烁显像

^将133氙水溶液静脉注射，并在深吸气屏住呼吸的情况下进行研究。该方法可以表征“扩散”速率——放射性药物（RPD）穿过毛细血管床膜进入肺泡和气管的速率。基于这些数据，可以评估肺毛细血管床的灌注情况，检测隐匿性肺气肿并确定其定位。133氙水溶液的物理化学特性^与气态氙相同。

区域肺血流闪烁显像

使用短寿命药物：锝（^99m Tc）或铟（^113m In）。该技术基于肺毛细血管床的“微栓塞”，旨在确定肺部微循环障碍的定位、患病率和活动程度。肺部辐射负荷为0.057 mSv。99m Tc的γ量子辐射能量为¹⁴⁰ keV，半衰期为6小时。113m In的能量为³⁹³ keV，半衰期为1.7小时，辐射负荷为0.005 mSv。

使用碘标记的白蛋白聚集体（^131I）需要“阻断”甲状腺，因为放射性碘会从白蛋白中分离出来，进入甲状腺后会对其产生显著的辐射作用。在检查前两天和检查后一周，患者需要每天两次服用4-5滴卢戈氏溶液。131I的辐射能量^为360 keV，半衰期为8.2天。辐射负荷为1.8 mSv，其分辨率低于使用其他放射性同位素的情况。

^99m Tc标记大颗粒支气管气溶胶闪烁显像

这项研究旨在检查支气管黏膜纤毛清除功能，评估治疗效果，并确定肺和支气管外科手术的适应症。药物通过超声吸入器（粒径10至50微米）给药。每次吸入2-3毫升放射性药物悬浮液，活性为300-400 MBq。

这项研究使我们能够识别两种类型的黏液纤毛清除障碍，即急性或慢性病程。代偿期：正常值（药物在气管支气管树中均匀分布，并在1小时内几乎完全消除）。失代偿期：记录到支气管树上药物包涵体减少的区域。

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并发症

结核病的放射性核素诊断充满了对放射性药物的各种过敏反应。

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