急性中毒治疗的年龄特征

小儿急性中毒重症监护特点

儿童复苏和重症监护的特殊性与成人和儿童机体在量和质上的差异有关。这些差异在幼儿期（5岁以下）最为明显，这是由于代谢过程（尤其是水盐代谢）、膜通透性增强（血脑屏障和血管内皮细胞）以及心血管系统和排泄器官（肝脏、肾脏）功能的神经和体液调节所致。

普遍认为儿童机体“缺陷”及其对毒物的低耐受性是导致儿童中毒临床病程更为严重的原因，这种观点从根本上来说是错误的。目前，年龄因素对急性中毒时机体抵抗力和适应能力的影响尚未得到充分研究。然而，基于临床毒理学数据，在血液中巴比妥类药物浓度相同的情况下，比较1-3岁儿童与成人的主要血流动力学参数（每搏输出量、每分钟输出量、外周血管阻力），儿童心血管系统对毒性物质作用的抵抗力高于成人。对同一组患者的自主神经系统进行的一项研究表明，成人和儿童的自主神经稳态均存在单向变化，表现为明显的交感神经紧张亢进，这是由自主神经系统交感神经活动增强和副交感神经活动抑制引起的。然而，儿童代偿适应机制的紧张程度不如成年人明显，这一现象可以用幼儿心血管系统和自主神经系统的解剖生理特点来解释。

众所周知，新生儿早期对许多具有刺激中枢神经系统作用的毒物（例如士的宁）或由于儿童某些酶系统发育不良而通过“致命合成”而产生毒性的毒物（例如有机磷物质、甲醇、乙二醇等）的耐受性会增强。此外，儿童对大多数水溶性毒物的肾脏清除率也较高。

关于儿童中毒病程更严重的结论基于多种情况。首先，60%-73%的儿童中毒是由药物引起的，其中超过一半是精神类药物，这些药物会抑制中枢神经系统的植物功能，而幼儿对这些药物的耐受性显著降低。儿童通常缺乏成人对麻醉性物质（酒精、毒品等）的特异性和非特异性耐受性，因此中毒的临床症状发展更快，主要表现为昏迷和昏迷状态。

其次，必须考虑到对“化学创伤”的躯体反应的更强烈性质，这取决于儿童身体的反应性增强和一些并发症（如中毒性脑水肿）的更快发展。

儿童急性中毒的治疗措施与成人中毒的复杂治疗手段并无本质区别。医生通常主要关注如何以最快速度和最有效的方法将体内毒素排出体外，包括增强自然解毒、人工解毒，以及使用解毒剂的特异性疗法和针对重要器官和系统功能障碍的疗法。

国外文献中，有关于使用吐根糖浆或阿扑吗啡对儿童进行人工催吐的讨论。在我国，由于存在明显的吸入并发症风险，这些药物不被使用。此外，阿扑吗啡会抑制幼儿的呼吸中枢。因此，在清洁胃肠道的方法中，最常用的是洗胃。如果儿童出现中毒期特征性的中毒临床表现，则洗胃被认为是合适的。

幼儿在冲洗前必须固定（包裹）。对于咽反射抑制且处于昏迷状态的儿童，冲洗操作应在初步气管插管后进行。

洗胃时，请使用室温的饮用水。

如果是腐蚀性液体中毒，必须在服毒后最初几个小时内通过管子进行洗胃。洗胃水中带血并不构成此项操作的禁忌症。在这种情况下，在插入胃之前，要用凡士林油充分润滑管子（沿其整个长度），每年皮下注射 0.1 毫升 1% 的三甲哌啶或奥美拉唑溶液。用碱性溶液中和胃酸是无效的，为此使用碳酸氢钠会显著恶化孩子的病情，因为形成的二氧化碳会使胃显著扩张。如果是腐蚀性毒物中毒，则不能使用泻药，每天口服植物油 4-5 次（3 岁以下儿童 - 1 茶匙，3 至 7 岁 - 一甜点勺，7 岁以上 - 一汤匙）。

如果发生 KMnO4 晶体中毒，可使用 1% 抗坏血酸溶液清除嘴唇、口腔和舌头粘膜上的棕黑色斑块。

如果是汽油、煤油等石油产品中毒，在洗胃前，必须注入20-50毫升凡士林油（或每1公斤儿童体重3毫升），然后按照通常的方案冲洗。

洗胃前后为吸附胃肠道内的物质，使用活性炭（或其他吸附剂），5岁以下儿童按1g/kg体重使用，5岁以上儿童按0.5g/kg体重使用。

清洁肠道对于治疗儿童中毒至关重要。为此，可使用泻药——生理盐水（0.5克/公斤体重），或脂溶性物质中毒时，使用凡士林油（3毫升/公斤体重）。此外，还可使用清洁灌肠剂来清空肠道。

强制利尿法广泛用于清除儿童血液中的毒性物质。与成人患者一样，这种方法适用于大多数水溶性毒物中毒病例，因为这些毒物的排泄主要通过肾脏进行。

根据病情的严重程度，强制利尿以口服水负荷或静脉注射溶液的形式呈现。

轻度中毒时，儿童口服补液量为5-6毫升/（公斤每小时）。中度中毒时，补液量增加至7.5毫升/（公斤每小时）。补液量在中毒的毒性阶段进行。为此，可以使用5-10％葡萄糖溶液、电解质以及饮用水、果汁、矿泉水等。如果儿童拒绝喝水、对工作人员有不良反应等，则通过管子进行补液。为此，将一根细管插入胃中，用胶带固定，然后少量多次（30-50毫升）给予所需量的液体。如果患者病情严重，则以静脉输液的形式进行强制利尿，速度为8-10（最高12）毫升/（公斤每小时）。使用短效血液稀释剂（0.9％等渗氯化钠溶液，林格氏液，5-10％葡萄糖溶液）。1岁以下儿童非电解质与电解质的给药比例为3：1，1岁至5岁儿童为2：1，5岁以上儿童为1：1。如果应用的血液稀释剂不能充分增加利尿量，则使用利尿剂-呋塞米1-3毫克/千克，甘露醇-每1千克体重1-2克干物质。在这种情况下，需要监测电解质含量，并持续静脉注射相当于每小时利尿量的电解质溶液。

在治疗巴比妥类药物、水杨酸盐和其他溶液呈酸性的化学物质的急性中毒以及溶血性毒物中毒时，应联合强制利尿疗法进行血浆碱化。

服用大量药物、中毒症状迅速加重以及增强自然解毒过程的方法没有取得积极效果，这些都是对儿童使用人工解毒方法的指征。

血液置换手术 (BRS) 是儿科实践中最简单但效果最差的排毒方法之一。

儿童使用OZK的适应症主要是对血液造成毒性损害的物质中毒 - 高铁血红蛋白的形成和大量溶血，以及在没有可能使用更强化的解毒方法的情况下的严重药物中毒 - 血液吸收和HD。

血液置换采用单组Rh血型相容的个体化选择供血，置换25%的BCC（BCC=70-75毫升×公斤体重）即可见效。

最佳替换量为1个BCC。操作速度应为每小时BCC的25-30%。使用含柠檬酸钠的供血时，每输血100毫升，静脉注射10毫升4%碳酸氢钠溶液和1-2毫升10%葡萄糖酸钙溶液。根据情况给予抗组胺药、激素和吸氧。在人工解毒方法中，最有效的是血液吸收疗法，该疗法广泛用于治疗儿童多种中毒。儿童血液吸收疗法的主要禁忌症是血压降低，尤其是外周总阻力降低。

近年来，使用“人工肾”装置进行血液透析治疗在儿童透析剂中毒治疗中越来越常见。其适应症与成人无异。此外，血液透析治疗的绝对适应症是中毒导致的急性肾衰竭的无尿期。

为了增强整体排毒效果，可以结合使用上述方法。

儿童急性药物中毒的治疗方案中，具体的解毒药物治疗按照与成人相同的规则进行，即根据疾病的阶段和严重程度进行区分。在中毒的毒性阶段，解毒治疗基于公认的适应症，并严格遵守适合年龄的药物剂量。

输液治疗及其他对症措施除根据患者年龄和体重进行明显调整外，无特征性表现。急性中毒患儿的治疗应在儿科重症监护病房进行。

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老年急性中毒重症监护特点

在老年人和老年时期，由于身体适应能力的下降，中毒的临床过程具有某些特点，这些特点对疾病的结果和强化治疗的性质有明显的影响。

老年患者和高龄患者通常具有以下特征：急性中毒的主要病理症状发展缓慢，并发疾病频繁，慢性疾病加重。例如，老年患者发生肺炎的几率是年轻患者的2倍，在中毒的躯体化阶段发生急性心血管衰竭（“继发性躯体化衰竭”）的几率是年轻患者的3倍以上。因此，老年患者的恢复期较慢，且疾病更容易转为慢性病程（例如食道和胃的化学性烧伤、中毒性肝营养不良和肾病）。

与此同时，老年人和老年患者因化学创伤而出现急性应激状态的频率较低，且发生时间较晚。例如，腐蚀性液体中毒后，仅有10.2%的老年患者会发展为外毒性休克（而年轻患者的比例为17.6%）。

特别要注意老年患者对各种毒性物质的耐受力的降低，其表现为血液中毒性物质的临界浓度和不可逆浓度急剧下降，到70岁以上时，下降幅度可达10倍甚至更多，许多毒物的血药浓度阈值已与临界浓度相差无几。

因此，针对这些患者，治疗方法的选择必须严格个体化。首先，这涉及输液治疗的剂量。老年患者心血管系统液体超负荷非常危险，因为容易快速出现高水合物、OL、空洞性水肿和外周水肿以及其他循环衰竭征象。这是由于心肌收缩力下降、肾脏滤过功能下降等原因造成的。因此，需要更仔细地监测中枢和外周血流动力学、酸碱平衡和渗透压、血浆碱性电解质含量、每小时尿量和体重等主要指标。

中毒后最初2～3小时输液治疗，速度为5～6ml/min，以后随着尿量增加、CVP下降，可增加至15～20ml/min，使CVP保持在80～90mmH2O。

选择利尿剂时，优先选择呋塞米，每次50-80毫克，分3-4次给药，间隔1小时，以维持稳定的每小时（300-500毫升/小时）和每日（4-5升）尿量。所用电解质溶液的成分必须包含葡萄糖-钾混合物以及天冬氨酸钾和天冬氨酸镁。

在老年人肾外净化方法中，最容易接受的是肠道灌洗、静脉-静脉输液（V-VGF）和腹膜透析（PD），这些方法如果操作正确，不会引起明显的血流动力学紊乱。同时输入腹腔的透析液量不应超过1.0-1.5升，昏迷患者必须在整个手术过程中进行人工呼吸。为防止腹腔液体潴留，透析液中的葡萄糖含量应增加（20-30%）。

当血液中的毒素浓度明显较低（约低 10 倍）时，所有其他类型的人工解毒都是首选方法。

对老年患者进行药物治疗需要特别小心并考虑个体的药物耐受性。

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