女性和男性的外痔

痔疮是一种常见疾病，其症状包括轻则轻微不适或不便，重则剧烈疼痛，甚至可能造成严重的社会心理后果。[ 1 ]

当肛门和直肠的静脉曲张发生，并形成曲折的结构 - 节点 - 时，人们就会谈论这种疾病，如外痔。与内痔不同，外痔病变发生在肛门向直肠的过渡区，而不是其深处。

越早开始治疗，就能越快越轻松地摆脱痛苦。如果您试图自行治疗或完全忽视它，疾病就会变成慢性病，并会通过反复发作提醒您。同时，晚期疾病发作已无法通过药物治疗：您必须求助于外科医生。因此，强烈建议您尽快就医。

流行病學

痔疮患者和误以为自己患有痔疮的人倾向于自行用药，而不是寻求适当的医疗护理。[ 2 ] 根据谷歌 2012 年的年度调查 (Google Zeitgeist)，痔疮是美国最常见的健康问题，超过了胃食管反流病和性传播疾病。遗憾的是，现在互联网上痔疮治疗信息的质量参差不齐，近 50% 的网站质量较差。[ 3 ] 因此，临床医生应使用循证医学和护理标准为痔疮患者提供建议和治疗。

几乎每个人都可能患上外痔：那些经常久坐的人，例如在办公室或开车的人，最容易患上这种疾病。生活习惯不良、营养不良、患有便秘和其他消化系统疾病的人也是外痔的“目标”。重体力劳动也是导致痔疮发生的一个先决条件，因此，负重运动员甚至举重运动员也经常成为直肠科医生的患者。

痔疮是一种常见的肛门直肠疾病，影响着美国数百万人，也是直肠出血的最常见原因。痔疮在男性和女性中的发病率相同。20岁之前很少见，发病率在45至65岁之间达到高峰。孕妇痔疮的患病率高达35%。[ 4 ]

大约有 10% 的直肠科患者因外痔而就医。

原因 外痔

专家们对外痔的确切病因尚无定论，但对此有一些基本理论。最常见的原因可能如下：

• 日常运动不足，长时间站立或坐着，导致盆腔血液淤滞；
• 与举起和搬运重物有关的过度体力活动，造成腹内压升高；
• 排便问题，大便不稳定；
• 饮食失调，包括酗酒和吃辛辣食物；
• 盆腔血流恶化，可能与特定区域过热或体温过低有关；
• 怀孕期间、自然分娩时，在静脉流出受损的背景下腹内压急剧升高；
• 体重过重，主要集中在腰部；
• 定期肛交；
• 伴有静脉流出障碍的病理（肝脏，膀胱，前列腺，肠道疾病以及盆腔肿瘤）;
• 结缔组织、静脉血管的先天性异常。

有时看似没有任何诱因，却也会出现外痔。这种情况通常发生在长期压力或情绪不稳定的情况下，导致血管壁平滑肌纤维长时间痉挛。这一因素通常不被特别重视，甚至完全被忽略。此外，还有遗传因素：如果父母一方患有外痔，那么孩子患上外痔的风险就会增加。

風險因素

导致外痔发展的因素通常分为两类：

• 内部因素包括：

1. 先天性血管缺陷；
2. 影响血管网络的系统性疾病（例如血管炎）;
3. 消化功能紊乱，常伴有便秘、大便干结等；
4. 衰老、肥胖、腹部肥胖、抑郁情绪和怀孕；[ 5 ]
5. 其他导致腹内压升高的原因。[ 6 ]

• 外部因素包括：

1. 肛门区域受到创伤（例如分娩、肛交等）；
2. 定期举起和搬运重物；
3. 缺乏运动、长时间坐着、缺乏身体活动。
4. 据报道，某些食物和生活方式因素，包括低纤维饮食、辛辣食物和饮酒，与痔疮的发展和急性痔疮症状的加剧有关。[ 7 ]

發病

症状性痔疮的确切病理生理机制尚不清楚。此前关于痔疮是由静脉曲张引起的理论现已过时——正如Goenka等人的研究表明的那样。门静脉高压症和静脉曲张患者的痔疮发病率并未增加。[ 8 ]

滑动肛门黏膜理论如今被更广泛地接受，该理论认为痔疮是由于肛门淋巴结的支持组织退化而发生的。年龄、剧烈的体力活动、排便时用力以及长时间坐着被认为是导致这一过程的原因。因此，“痔疮”是一个病理学术语，用来描述肛门淋巴结异常向下移位，从而导致静脉曲张。[ 9 ]

组织病理学检查显示，肛门淋巴结的改变包括静脉异常扩张、血管血栓形成、胶原纤维和纤维弹性组织退化，以及肛门上皮下肌肉变形和破裂。严重病例可出现明显的炎症反应，累及血管壁和周围结缔组织，并伴有黏膜溃疡、缺血和血栓形成。[ 10 ]

外痔伴有下静脉丛中形成的痔核肿大。这些肿块直接位于肛门处。由于炎症过程并非发生在肠道深处，而是发生在肠道外部，因此大多数情况下，肉眼即可看到问题。

肠道的最后一段，也就是大肠的末端，称为直肠。它的起点大致相当于第三骶椎的水平，终点是肛门。

五条动脉负责该区域的血液供应，其中一条被称为“痔动脉”。血液通过位于直肠粘膜下层的广泛静脉网络流出。

由于结缔组织和血管壁薄弱，血液流动存在，但流出受到干扰，导致静脉肿胀，海绵体内血液溢出。在某些情况下，“罪魁祸首”是导致直肠肌肉拉伸和无力的机械因素，这导致痔疮移动到肛门区域并从肛门脱垂。

症狀 外痔

总体而言，40% 的痔疮患者没有症状。[ 11 ]

外痔并非立即出现，而是逐渐发展，症状逐渐加重。患者通常不会立即察觉到这种疾病，而是随着时间的推移，才会开始感觉到肛门不适、牵拉、瘙痒或疼痛，尤其是在长时间坐着或排便后。

最初的症状可以通过对肛门区域进行详细检查来发现：肛门区域通常肿胀，静脉明显扩张。有时还会发现分泌物，例如卫生纸或内裤上出现血迹。如果出现上述症状中的至少一项，则需要就医。

外痔伴有痔静脉扩张：下部静脉丛靠近肛门处形成淋巴结。由于炎症不在直肠内，而是在直肠外，因此诊断主要依靠目视检查和直肠指检。

出血不会成为典型症状，但外部结节常常会发炎和受损，可以用肉眼看到。

值得注意的是，外痔很少单独发生。该问题通常是内外并存，伴有直肠海绵体和肛门区皮下静脉丛的变形。

痔疮的心身疾病

医生很少将心理问题视为痔疮等疾病的主要原因。然而，科学证明，长期的压力、焦虑和恐惧会导致严重的健康问题。

身体不适的状态应时刻引起患者和医生的警惕。及时反思自身对问题和生活的态度，可以显著改善健康状况，预防多种疾病。专家指出，痔疮的身心影响并不复杂：只需注意生活中的某些方面即可。

科学家将外痔的出现解释为人们不愿承认自己的错误和失误，不愿指出他人的问题，而忽略了自己的问题。炎症是个人不安全感的结果，痔疮出血是由于无法实现计划而产生的愤怒情绪，而静脉结扩张则是持续拖延、缺乏组织性以及经常将事情“推迟”的结果。

此外，对某件事过度“执着”会导致精力充沛，进而导致血液停滞。其他“诱因”包括持续的紧张感、对一切事物缺乏满足感以及压抑自身的情感冲动。

外锥痔疮

外痔肿块是什么？它是肛门区域一个致密的、疼痛的结节（通常只有一个或两个），对触痛非常敏感，尤其对压力敏感。这种结节位于肛门周围，甚至位于肛管深处。从患者那里，你会听到关于痔疮肿块的不同说法——它不仅是“肿块”，也是“肿瘤”、“封闭”和“脱垂”。

为什么出现肿块会引起疼痛？静脉扩张内的血凝块会拉伸血管壁，影响神经末梢，从而引起疼痛。

患者就诊时主要症状为异物感和疼痛。排便、体力活动和久坐时，不适症状会加剧。根据病情发展阶段，“肿块”可能呈红色或蓝色。肛裂出现时，会出现出血。

女性外痔

痔疮的外部表现可能困扰任何人，无论性别。但男性和女性的发病过程略有不同。这到底是怎么回事？

月经和排卵期激素周期性波动会加重女性慢性外痔的病情。这种波动会导致肛门不适、沉重感和疼痛。这些症状在某种程度上是自然的，也很容易解释：随着新月经周期的开始，血液大量流向盆腔器官，静脉血溢出，这成为病情加重的一个因素。

为了降低复发的可能性，月经来潮前几天应停止食用盐、糖和辛辣刺激性食物。如果由于排便冲动而导致病情恶化的风险增加，建议将含有颠茄的直肠栓剂插入直肠，以缓解痉挛、减轻负荷并放松直肠括约肌。

妊娠期外痔在女性中最为常见，尤其是在妊娠晚期。[ 12 ] 子宫增大导致排便困难，激素水平变化又会导致便秘。大量粪便在肠道内积聚，挤压血管，阻碍静脉血液回流。血液淤滞，导致血管壁扩张。

自然分娩是痔疮恶化的另一个诱因，因为用力分娩会导致腹部肌肉过度紧张，从而影响血管血液循环。结果会导致静脉结扩张、疼痛和肿胀。

男性外痔

在人类强壮的一半的代表中，外痔经常与其他病症结合在一起 - 例如内痔，前列腺炎等。男性问题出现在这些因素的影响下：

• 主要从事久坐工作（司机、程序员等）；
• 酒精和尼古丁滥用（消化系统受到干扰，出现慢性中毒）；
• 普遍的营养失调（快餐、加工食品、薯片、零食、干零食；
• 肥胖，腹部多余的体重；
• 提举、搬运重物（引起肛门环状肌肉紧张甚至痉挛，以及腹内压升高）。

在大多数情况下，男性会因为痔疮这种棘手的问题（病情已经发展到晚期）而寻求医生的帮助，这是很常见的情况，因为他们会忍耐，尽可能地“拖延”就诊时间。但到了晚期，出现副作用的风险会显著增加，而且病情也更加难以治疗，通常需要手术治疗。

为了避免问题困扰并影响男性的生活，专家建议定期去看医生进行预防性检查，合理饮食，拒绝各种“有害”饮料和酒精饮料，进行可行的体力劳动，避免过重的体力劳动和久坐的消遣。保持私密卫生是必要的，一旦出现不适症状，不要羞于就医。

階段

• 外痔第一期很少引起患者的担忧，因为疾病的症状尚未充分显现。轻微的不适感通常出现在肠道疾病、身体负荷过重、久坐或体温急剧变化后。排便后轻微的瘙痒和灼烧感会自行消退，且消退速度相对较快。这一期比其他阶段更容易治疗，但人们也很少就医。
• 外痔二期的特征是淋巴结肿大、壁变薄、出现裂纹。身体负荷过重时，可能会出现剧烈用力、出血和轻微疼痛。长时间坐着会伴有疼痛。
• 外痔3期的特征是血管壁营养不良性改变和无力。患者主诉持续不适、瘙痒、疼痛、括约肌张力下降。患者无法坐下或工作。
• 第四期：痔疮始终位于肛门外，无法再推回肛门内。通常有少量肛门黏液从肛门排出。此期也称为直肠脱垂。[ 13 ]

形式

一般来说，痔疮不仅有外痔，还有内痔和混合痔（内外痔混合）。外痔的特点是痔核扩张形成于下静脉丛，紧邻肛门。外痔位于齿状线以下，经下直肠静脉流入生殖血管，再汇入髂内静脉。这些血管被由鳞状上皮构成的肛门表皮覆盖。[ 14 ]

该疾病还分为急性病程和慢性病程。

急性外痔发病突然，症状在短时间内加重，炎症迅速蔓延至邻近组织，剧烈疼痛令人不适。

慢性外痔的特点是症状逐渐加重，并周期性加重。该病持续时间较长，可达数月甚至数年。

外痔恶化时，会出现出血、疼痛和剧烈不适。结节增大，触诊时疼痛剧烈。症状缓解期间，患者几乎无任何不适，但很快病情又会复发。

並發症和後果

如果不及时就医，外痔可能会引发更痛苦的症状：

• 出血，出血——无论是在排便后，还是在破裂的背景下，甚至没有特定原因；
• 扩大的静脉结脱垂 - 在疾病的慢性过程中更常见，在长期便秘的背景下;
• 发炎的悬垂淋巴结受到机械损伤；
• 扩张静脉血栓形成，伴有肿胀、剧烈疼痛、炎症和坏死过程。 [ 15 ]

扩张静脉的持续机械损伤会导致恶性组织退化：这种情况发生在约 10% 的病例中。

然而，该疾病最常并发急性痔血栓形成或出血后贫血。为了预防此类不良反应，建议定期服用静脉输液剂，注意饮食，并戒除不良习惯。

晚期痔疮的一个严重后果是痔核膨出段组织发生坏死。坏死初期的特征是淋巴结变黑，疼痛可能减轻或完全消失。这个问题只有在医院才能解决：需要外科医生的帮助才能切除坏死区域。

外痔会持续几天？愈合时间取决于几个因素——首先，取决于病情发展到什么阶段。因此，这个问题目前没有明确的答案。例如，第一阶段可以在一周内治愈。但到了第二阶段或第三阶段，治疗时间肯定会更长：可能需要几周甚至更长时间。如果采用手术干预，那么愈合时间取决于手术的创伤程度和创伤性。

如果外痔持续不消退该怎么办？疾病本身无法自行消退，需要治疗。因此，有必要就医，无需感到尴尬或害怕。越早就医，预后越好，期待已久的缓解也就越快到来。切勿忘记，晚期外痔的治疗难度更大：药物治疗通常已经无效，因此需要手术切除扩张的静脉结节。

外痔在病情加重时或出现肛裂时会疼痛，肛裂位于外痔结节后面，可能完全看不见，只有在诊断检查时才能发现。

但外痔出血的情况很少见。即便出现出血，也可能引发另一种并发症：出血后贫血。规律的出血会不知不觉地导致相当严重的失血，这在之后的实验室检查中才能发现。贫血还会引发其他症状：患者会感到持续虚弱、头晕、恶心、黑眼圈，睡眠和食欲也会受到影响。

外痔血栓形成被认为是一种严重的并发症，会伴有剧烈疼痛，如果不及时治疗，可能会导致组织坏死。预防血栓形成的方法包括使用静脉扩张剂和抗凝剂，以及调整饮食和饮水习惯。[ 16 ]

扩张的静脉血管会破裂吗？当然会，但这种情况很少发生在外痔破裂时——更常见的是内痔破裂。如果静脉血栓形成或出血，例如严重长期便秘，则更容易发生破裂。

但外痔炎症可能发展为急性直肠旁炎——这是一种影响直肠旁组织的疼痛过程。其病理特征是直肠旁化脓的体征：肿胀、疼痛、中枢性波动、体温升高至低热。随后出现全身中毒症状。在这种情况下，应紧急就医。

当出现肛周瘙痒性皮炎等不适症状时，患者会感到外痔瘙痒。这种情况并不常见，其原因通常是会阴卫生不良或未按时排便。如果瘙痒持续存在，医生可能会建议使用止痒药，以及含糖皮质激素成分的软膏。[ 17 ]，[ 18 ]，[ 19 ]

診斷 外痔

直肠科医生的标准诊断包括收集病史（询问患者）和指诊。如果无法进行指诊（例如，疼痛剧烈），则应立即开具治疗方案，并在疼痛症状消失后继续进行诊断。[ 20 ]

一般来说，外痔的诊断包括：

• 通过触诊可以确定疾病的类型。
• 仪器诊断：

1. 肛门镜检查，即将特殊装置插入直肠腔，深度达 140 毫米；
2. 直肠镜检查需要插入配备光学系统的直肠镜并在计算机显示器上显示图像；
3. 膀胱镜检查涉及使用对比剂拍摄 X 射线。

• 实验室检查：

1. 粪便分析（共同程序、粪便潜血检查）；
2. 一般临床血液和尿液检查。

鑑別診斷

鉴别诊断包括肛裂、直肠良恶性肿瘤、溃疡性结肠炎、外伤、孤立性溃疡病变、克罗恩病[ 21 ]、直肠脱垂、粘膜下血管瘤。如果出现剧烈疼痛，应与急性静脉扩张血栓形成、加重的肛周炎、肛门肿瘤、直肠痛和克罗恩病相鉴别。如果出现肛门瘙痒，应排除肛门括约肌功能不全、绒毛状直肠肿瘤形成、慢性肛周炎、糖尿病、真菌感染、蠕虫病和肛周尖锐湿疣。有时，此类症状与会阴和生殖器卫生习惯的不遵守有关。

与既往研究相反，门静脉高压症患者的痔疮发病率与一般人群并无差异[ 22 ]。静脉曲张是门体静脉通过痔静脉进行交通的结果，在门静脉高压症患者中很常见。然而，直肠静脉曲张出血很少见，在门静脉高压症大出血中所占比例不到1%。[ 23 ]

如何了解痔疮是外痔还是内痔？

外痔是肛门附近静脉血管的结节性扩张。大多数情况下，由于炎症发生在肛门外而非直肠内，因此肉眼可见。但外痔出血通常不会引起不适：主要症状仍然是疼痛。[ 24 ]

内痔病变位于直肠黏膜下组织。这种痔疮很难被发现，但可以观察到血液的存在——例如，粪便中带血，或卫生纸或内裤上出现红点。在疾病晚期，肿大的淋巴结会滑出肛门。

内痔和外痔经常同时出现，并相互结合：在这种情况下，他们谈论的是疾病的混合形式。这种病理的特征是直肠海绵体和肛门区域皮下静脉网络的变形。

治療 外痔

痔疮的治疗需要综合方案，因为单一药物或疗法无法治愈。早期采用保守治疗，包括改变营养和生活方式，以及使用全身药物和外用药物（软膏、乳膏等）。

对于对症治疗，可使用含有各种局部麻醉剂、皮质类固醇或抗炎活性成分的外用制剂。值得注意的外用制剂包括0.2%硝酸甘油，已被研究用于缓解I度或II度痔疮。[ 25 ] 患者也常自行使用含有苯肾上腺素、矿物油和鲨鱼肝油（具有血管收缩和保护作用）的制剂，这些制剂可暂时缓解急性痔疮症状，例如排便时出血和疼痛。[ 26 ] 外用皮质类固醇乳膏或软膏也常被使用，但其有效性尚未得到证实。

含黄酮类化合物的口服制剂是治疗痔疮最常用的静脉扩张剂。据称，黄酮类化合物可以增加血管张力，降低静脉容量，降低毛细血管通透性，改善淋巴引流，并具有抗炎作用。[ 27 ] 2012 年一项关于静脉扩张剂在痔疮治疗中的应用的大型荟萃分析发现，静脉扩张剂对出血、瘙痒、分泌物排出以及症状的整体改善具有显著的益处。静脉扩张剂还能缓解痔疮切除术后的症状。[ 28 ]

口服羟苯磺酸钙是另一种常用于治疗糖尿病视网膜病变和慢性静脉功能不全以及急性痔疮症状的静脉张力性药物。[ 29 ] 羟苯磺酸钙已被证明能降低毛细血管通透性，抑制血小板聚集，改善血液粘度；从而减少组织水肿。[ 30 ] 一项治疗痔疮的临床试验发现，羟苯磺酸钙与纤维补充剂相结合可有效缓解急性出血症状，并且与痔疮炎症反应显著减少相关。[ 31 ]

除血栓形成的情况外，内痔和外痔都很容易通过保守药物治疗得到反应。

当常规治疗无效时，才会考虑手术治疗。对于血栓性外痔患者，由于疼痛和肿胀在48小时内达到高峰，因此在血栓形成后72小时内进行手术探查和干预可显著缓解症状。[ 32 ] 然而，48-72小时后通常不考虑手术，因为血栓已经机化，症状减轻。此时，痔疮切除术的疼痛将超过血栓本身的疼痛。

除了抗炎，镇痛，抗菌，静脉扩张和抗凝药物外，还应特别注意饮食：

• 每天应至少摄入500克植物性食物；
• 在饮食中添加麸皮是有益的；
• 选择面包时，需要选择全麦面粉制成的产品；
• 重要的是从菜单中排除辛辣调味品、油炸和熏制食品、酒精饮料，并且戒烟；
• 不建议抑制排便的冲动。

一项荟萃分析纳入了七项比较膳食纤维与其他膳食纤维的随机试验，结果表明，补充膳食纤维（7-20 克/天）可使痔疮症状和出血风险降低 50%。然而，膳食纤维摄入并未减轻脱垂症状、疼痛或瘙痒。[ 33 ]

因此，纤维补充剂被认为是治疗痔疮的有效方法；然而，可能需要长达 6 周的时间才能看到症状的明显改善。[ 34 ] 由于纤维补充剂安全且价格低廉，因此它们仍然是初始治疗以及其他痔疮治疗后的治疗方案中不可或缺的一部分。

此外，还特别重视身体活动。

外痔运动

痔疮和运动往往是水火不容的概念，尤其是在职业体育领域。然而，某些类型的体育活动甚至受到欢迎：最重要的是，不要忘记过度的负荷只会加剧病情。

外痔允许进行的运动类型应有助于恢复盆腔血流，并减轻已受累静脉的负担。理想情况下，患者应进行游泳、运动或北欧式健走，并练习瑜伽。

至于其他运动，你应该咨询医生，因为医生的建议可能因人而异。一般来说，以下原则很重要：

• 在病情恶化期间，应完全排除任何压力；
• 痔疮手术后不能立即进行体育运动；
• 您不能自行用药或忽视医生的医嘱和建议。

对于外痔患者来说，以下运动被认为是极不适宜的，甚至是不安全的：

• 力量运动，举重；
• 举重，健身；
• 骑自行车、骑马；
• 各种武术。

外痔锻炼

对于外痔患者，有一些允许甚至推荐的体育活动。例如，为了促进血液循环并减轻肛门区域的负担，建议进行以下锻炼：

• 众所周知的“桦木式”：仰卧，将双腿与骨盆一起抬起至垂直位置，保持几分钟，然后回到起始位置。
• “剪刀”：仰卧，将伸直的双腿抬起，与地面稍微成一定角度，做像用剪刀剪东西一样的交叉动作。
• “半桥”：仰卧，尽量将骨盆向上抬起，挤压臀肌（不用手支撑）。

痔疮患者不建议进行深蹲，也不建议进行常规的“俯卧撑”，因为这些运动会对痔疮静脉造成高压。竞走是保持体形的好方法，而且不会损害健康。运动应在餐后约两小时开始，并根据自身情况选择合适的速度。

还有另一种简单易行、不易察觉的运动，可以用于治疗和预防。其原理如下：绷紧肛门肌肉，感觉像是在往深处拉。保持这个姿势几秒钟，然后放松。重复最多十次。这项不易察觉的运动有助于消除直肠部位的淤血。

預防

最好的治疗是预防。在预防方面，应特别注意营养和生活方式。[ 35 ] 应牢记并始终遵循以下要点：

• 对于容易患痔疮的人来说，特别理想的产品包括水果和蔬菜、绿叶蔬菜和浆果、麸皮、发酵乳制品（开菲尔或发酵烘焙牛奶、天然酸奶、酸奶和奶酪）以及谷物 - 特别是荞麦、燕麦片、大麦粒。
• 不要喝全脂牛奶、酒精饮料，不要吃香肠和熏肉、糖果和糕点、辛辣、油腻和过咸的食物。
• 如果您感到肛门区域有任何不适，请不要自行采取任何措施；最好立即就医。
• 每次排便后，建议清洗自己或用湿布擦拭肛门。
• 便秘不应该发生，但也不建议依赖泻药。便秘和频繁的稀便都会对直肠健康造成危害。
• 如果您容易患外痔，则不建议去桑拿、洗热水澡或坐在热或冷的表面上。
• 应避免排便时过度用力。
• 保持活跃、经常散步和少举重很重要。

預測

外痔的预后取决于对疾病的忽视以及是否及时就医。如果不结合饮食、生活方式的调整和运动的建立，处方药物治疗不会取得预期的效果。

不幸的是，对于大多数患者来说，保守治疗只能“缓解”疼痛症状，而无法彻底治愈外痔。因此，通常需要采用手术方法——微创手术和传统手术。