慢性前额炎的手术治疗

慢性额窦炎的手术治疗目标如下：打开额窦至其修复所需的程度，去除病理改变的粘膜和其他病理形态学结构（肉芽组织、息肉、骨组织坏死区等），修复生理性或形成新的持久性额鼻吻合口，以确保额窦的引流和通气功能。如果同时存在其他鼻旁窦疾病，则需一次性手术清除。在所有形成新的额鼻吻合口的病例中，都需要将中鼻甲前端向内脱位，并去除筛窦迷路的所有漏斗周围细胞，这确保了自然鼻道的功能，也有利于新额鼻吻合口的形成。

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慢性额窦炎手术

慢性额窦炎的外科治疗方法分为外经额窦术（Ogston-Luc 额窦前壁钻孔术，Kunt 额窦前壁、眉弓和额窦下壁全切除，皮瓣内陷至额窦后壁区域）；外经眶术（Jansen-Jacques 额窦下壁钻孔术）；经鼻术（Halle-Wacquet-Denis 额窦前骨质切除，将弯曲的纽扣状探针插入额窦前壁）。事实上，许多其他打开额窦的方法都是上述方法的改进。值得注意的是，Kunt 手术目前不采用，因为它具有创伤性，并且术后会出现美容问题。

外部 Ogston-Luke 方法

这种打开额窦的手术方法类似于上颌窦的Caldwell-Luc手术。在国外，这种方法因其操作简便、创伤小、易于进入窦“内部”、适应症明确以及术后腔内护理良好而广受欢迎。

适应症：非手术治疗（环颅术、抗生素疗法、减充血剂等）无效；无法通过自然额窦进行额窦内引流；伴有额窦多腔结构的慢性额窦炎、息肉性额窦炎、创伤后额窦炎、额窦内存在创伤性骨碎片和异物、眼眶并发症、慢性额窦炎并发症的急性脑膜脑炎、额骨梅毒性树胶肿等。

禁忌症：急性单纯性额窦炎、14岁以下儿童、全身性疾病，且存在暂时或永久性手术禁忌症。对于存在某些禁忌症且存在重要指征的额窦手术，应根据具体临床病例并权衡风险程度后再决定是否进行手术干预。

术前准备是典型的，针对 Caldwell-Luc 手术进行了描述。

浸润麻醉包括区域浸润麻醉和局部浸润麻醉。

区域麻醉：

• 通过将 3-5 毫升 1% 奴佛卡因溶液从眉弓中间稍微向内浸润到眉弓区域来麻醉额神经；插入一根 3 厘米长的针头，直到接触到眶上壁；
• 内鼻神经筛神经支麻醉；将针头插入眼内连合上1cm处，深度2cm，直至接触骨质，检查针头未进入血管后，注射1%奴佛卡因溶液3ml。

局部麻醉包括用1%奴佛卡因溶液对眉弓及周围组织进行充分的皮内和皮下浸润，浸润面积应超过切口大小，并覆盖鼻根下3-4厘米的皮肤。麻醉过程通过对相应半鼻部、鼻漏斗、中鼻甲、鼻中隔高位和嗅裂区域进行深部应用麻醉来完成。

手术技巧。额窦的“简单钻孔术”（根据E. Eskat的定义）包括5个阶段。

1. 沿眉弓全长一次性切开皮肤和骨膜，结扎血管或热凝止血，用纱布垫保护眼睛，用直宽凿将软组织与骨膜一起分离，暴露额结节和额窦前壁，用钩子或两个 Jansen 扩张器扩张骨面。
2. 使用带槽凿或带槽 Voyachek 凿对额窦进行钻孔，从中线向外移动 1 厘米；使用骨钳将骨伤口的边缘加宽并弄平，或使用带槽 Voyachek 凿将骨伤口的边缘逐渐用小刨花切掉。
3. 检查窦腔，确定粘膜病理变化区域和病理组织的存在；进行窦腔刮除术，尤其要小心地刮除窦间隔区域，该区域可能仅由一次粘膜重复组成，以免在未感染的情况下将感染引入对侧窦；应小心地刮除窦髓壁区域；完成窦修复后，G. Laurens 建议在窦上部外部区域进行暂时填塞。
4. 形成额鼻引流管；在鼻窦下内角，找到自然额鼻管的上开口，将一把长柄、直径不超过5毫米的锋利勺插入其中，小心刮除管道，勺子的锋利边缘不要朝向眼窝，以免损伤眼窝壁。

该器械向内、向前、向后、向下、向上移动，破坏自然额鼻道组织和周围筛骨细胞，使其大小足以让小指尖插入所造孔内。由于此阶段伴有大量出血，建议在实施前进行后鼻填塞，以防止血液进入咽喉。人工额鼻道形成后，从鼻窦中取出临时填塞物（参见第 3 阶段），并按照 Mikulich 的方法对额窦进行松散填塞，从鼻窦的远角开始，将填塞物放置成手风琴的形式，以便取出填塞物不会导致填塞物的其他部分卡在鼻窦中。用鼻钳将棉塞末端插入鼻道上部（鼻窦）开口，并放入鼻腔，然后将其取出，并用棉纱布锚固定在手术侧鼻孔处。保留另一半鼻孔。然后取出后鼻孔棉塞（参见手术第四阶段）。

5. 皮肤伤口用无损伤针缝合3-4针，并在缝线下放置纱布卷。术后第6天拆线。手术完成后，使用吊带和额头绷带。

根据 Kimshan 的额窦额眶钻孔术

该方法在20世纪最为广泛，因为它具有诸多优点，例如：手术区域范围广，必要时可打开几乎所有筛窦迷路甚至蝶窦；遵循完全切除病变组织的原则，并获得良好的美容效果；建立最佳的额鼻腔人工通道并采用相当有效的方法进行保存。采用该方法，可同时通过窦间隔对另一侧额窦进行手术，而无需进行第二次额切开术。正如AS Kiselev（2000）指出的，该手术更适用于中型和特别大型的额窦。适应症和禁忌症与Ogston-Luke方法相同。VV Shapurov（1946）确定了额窦Killian手术的适应症如下：

1. 额窦慢性积脓，伴有骨壁破坏，尤其是脑壁破坏；
2. 复发性额窦炎或其他外科手术干预后仍无法治愈的鼻窦炎；
3. 额窦肿瘤；
4. 因额窦损伤而导致的异物；
5. 急性和慢性化脓性额窦炎的颅内并发症。

麻醉。根据适应症和禁忌症，可使用局部麻醉或全身麻醉。目前，除非有禁忌症，所有鼻旁窦手术均在全身麻醉下进行。

手术技术。该手术（额窦额眶钻孔术或眶面额切开术）的名称源于：在手术过程中，额窦面壁及其眶壁被打开，同时保留了两壁开口之间的Killian骨桥，该骨桥使额眶区域形成“椽子”状的生理形状。从技术角度来看，根据Killian理论，经典的额窦手术包含多个阶段。

1. 沿眉毛线一次性切开皮肤和骨膜软组织，从其外缘（呈拱形）开始，沿外鼻侧面至鼻唇沟（梨状口边缘）。AS Kiselev（2000）建议不要在眶上内侧缘区域切开骨膜。VV Shapurov建议在切开前，仅制作垂直于未来切口线的引导切口，深度不超过表皮，以便在最终缝合时美观地正确对齐伤口边缘。止血。
2. 沿切口线从眶上缘向上分离软组织1-1.5厘米，但不要剥离骨膜，特别注意确保眼球上内角处的骨膜仍然附着在骨上。这对于未来骨骨膜瓣的正常营养至关重要。
3. 与第一个切口平行，在上方0.5-1厘米处切开骨膜。这标志着未来Killian桥的边界。
4. 将骨膜从切口处向上剥离，露出额骨面部表面的皮质层。
5. 额窦前壁钻孔术，可用带槽凿进行，或用沃亚切克（Voyachek）带槽凿“犁”开皮质并去除松质骨屑。开口最初较小，用于确定窦的大小和内容，以及相对于未来牙桥上缘的方向。
6. 额窦面壁钻孔的扩大可使用便捷器械（例如哈克钳、骨钳、沃亚切克凿等）。钻孔大小取决于窦体及其内容物（息肉、胆脂瘤、肉芽肿、肿瘤）、窦壁病理状态（骨髓炎、死骨和瘘管）、病理过程的性质。有时，根据这些指标，可能需要切除整个额窦面壁。
7. 根据Killian的说法，下一步是清除额窦内的所有组织。目前，如此激进地切除额窦黏膜的做法是不可接受的。对此的态度取决于Caldwell-Luc手术描述中的考虑因素。如果出现颅内并发症（硬膜外和硬膜下脓肿、额叶脓肿、脑膜脑炎等），手术干预将具有扩展性，并取决于颅内病理过程的类型。
8. 沿切口边缘下方的线剥离骨膜，保留 2 号和 3 号切口之间附着于骨头的骨膜。剥离部位为额窦下壁（眶壁）和外鼻侧面。剥离部位仅为眶壁表面内侧三分之一，以免损伤附着更靠外的上斜肌肌腱。在外鼻侧面，将骨膜分离至泪囊窝上缘。在第 8 阶段，用纱布巾和适当大小的茶匙保护眼睛。骨钻孔时，要小心处理纸盘。
9. 额窦下壁钻孔术从骨膜切口下方开始，标记鼻梁下缘，并沿上颌骨额突继续钻孔，直至进入鼻腔。将按钮探针从鼻梁下方的窦侧插入，通过额鼻管进入鼻腔，作为用窄槽凿去除骨时的引导。通过在鼻骨和鼻黏膜上向后内侧开口，如有必要，可以打开筛窦迷路细胞，小心处理筛窦和纸板。蝶窦也可以通过相同的方法打开。
10. 逐层缝合伤口，下层用羊肠线，皮肤用无损伤针缝合，同时匹配引导切口。
11. 手术的最后阶段是放置一根由橡胶或聚合物材料制成的引流管。引流管的上端应位于额窦底部，但如果位置较高，则需在位于额窦内的引流管侧壁开窗，以便积聚的渗出液和血液流入引流管，并通过其下端排出。引流管延伸至鼻前庭1厘米处，缝合后用丝线扎紧并固定在头部，以防止引流管在术后从鼻腔中脱落。术后需使用吊带绷带。术后第二天，用消毒液冲洗额窦，并注入抗生素溶液，也可使用白屈菜、圣约翰草、洋甘菊、红景天和其他草药制剂的浸液，以促进额窦的修复和再生过程。术后3周后拔除引流管。

术后治疗。术后治疗的性质取决于鼻窦的初始状态，即作为手术干预指征的病理改变、鼻窦的体积和术后腔的状况、是否存在并发症（包括眼眶和颅内并发症），以及特定医疗机构采用的技术。通常，对于无并发症、骨组织无损伤且黏膜部分保留的化脓性额窦炎，术后治疗仅限于抗生素的肠外给药以及每日使用上述溶液之一冲洗额窦。在复杂情况下（额骨骨髓炎，脑壁破坏，眼眶蜂窝织炎等），伤口处理公开：每天用抗生素溶液冲洗，更换其成分，用浸泡在溶胶凝胶或其他修复剂中的棉塞松散地塞住，直到伤口清除坏死组织并出现正常的肉芽组织，这是伤口愈合的第一个迹象。随后，伤口逐渐被肉芽组织填充，同时沿着切口边缘形成疤痕组织，将其拉入腔内。

如果任其发展，就会形成回缩性瘢痕，影响美观。因此，当该区域肉芽组织充分生长后，应通过切口修复伤口边缘，切除瘢痕组织，并进行二期缝合，并在伤口侧角留置橡胶引流管数日。为了防止人工额鼻管在拔除导管后堵塞，应使用尖勺将其中出现的肉芽组织捏出或去除，或用硝酸银烧灼，并用Ritter额探头进行探条探查。术后这一阶段的患者管理最为繁重，也最为负责，因为绝大多数慢性额窦炎复发和重复手术都是由额鼻管过度生长引起的。某些人自身组织在受伤后容易形成大面积粗糙瘢痕，这也有助于这一过程的进展。为了防止术后额鼻道狭窄和闭塞，已提出了多种方法，包括使用惰性聚合物材料、多种同种异体材料、异种材料以及各种探条扩张术和刮除术。然而，正如我们经常观察到的那样，大多数病例只有在作者本人使用某种方法时才能取得成功。

在这方面，我们注意到了Gerard Schager（1990年）在VT Palchun诊所开发的一种方法，该方法基于使用从内部用钛镍合金强化的冻干动脉，该合金具有所谓的结构记忆功能，以螺旋管的形式作为额鼻管的假体。冷却至+10°C后，该螺旋管很容易拉伸成条状，并以这种形式插入冻干动脉的管腔中，并作为“引流移植物”，用肠线缝合预先准备好的额鼻管骨床进行加固。加热至体温后，金属条再次呈现螺旋状，并加固动脉壁，防止其塌陷。吻合口和窦的进一步护理采用普遍接受的方式进行。 30天后，取出金属加强螺旋，首先用冷却的消毒液冲洗额鼻管。冷却后，螺旋具有塑性，可以用镊子或钳子轻松取出，拉伸成条状，留下成形良好的吻合口。由于溶解动脉部位结缔组织的形成，吻合口壁具有必要的弹性。

经眶额窦切开术，NV Belogolovov 主刀。NV Belogolovov 称其为“哈雷手术”（Halle's vzryachuyu），正如 VP Shapurov（1946）所写：“……哈雷手术用鼻内枪完成，Belogolovov 则采用体外切开术，但其操作便捷、窦道清晰可见、操作安全便捷、操作简便，使其比哈雷手术更受欢迎。” 或许，在现代条件下，随着显微视频内镜技术的应用日益广泛，经鼻哈雷手术在某些情况下可以再次成为“首选方法”，例如，如果患者（主要是女性）不同意体外切开术。

其适应症与Killian手术相同。正如AS Kiselev（2000）所指出的：“该手术是额窦切开术中最温和的变体之一，尤其适用于无需对骨壁进行大范围钻孔的小鼻窦。其独特之处在于从梨状窦开口侧移除骨块，从而显著简化了手术操作。”

操作技术包括以下几个阶段。

1. 眉间凹口用于缝合时伤口边缘的正确对齐。Killian 弧形切口；止血。
2. 软组织和骨膜脱离。
3. 额窦眶壁钻孔术（参见 Killian 手术第 9 阶段）。
4. 通过扩大额窦下壁开口进行额窦修复术，尤其适用于视频手术。清除额窦内的病理内容物。暂时填塞。
5. Belogolovov方法的独特之处在于，从梨状孔一侧打开额鼻管，为此，在上颌额突处切开一个凹槽，该凹槽平行于额突与鼻骨之间的缝合线。沿着形成的骨间隙的整个长度将骨头切除至鼻黏膜，同时尽量不损伤黏膜。
6. 从该黏膜切取一个特殊的皮瓣，该黏膜在骨间隙和鼻腔之间形成一个隔膜，并将其放置在骨伤口的边缘。为此，需沿骨间隙沟的前缘或后缘在黏膜上切开一个切口，并在其下方再切开一个横向切口。切下的皮瓣很容易折叠回骨伤口的边缘。
7. 将橡胶或其他材料的管子通过鼻子插入额窦，尽量不使皮瓣移位并确保其与该管子固定。
8. 伤口缝合、敷料处理。术后处理与Killian手术基本相同。2-3周后移除引流管。如果使用金属螺旋加固的冻干动脉，则30天后移除金属螺旋。

早晚用浸有3%硼酸溶液的棉球擦拭眼睛，然后将1-2滴1%的胶原蛋白溶液或20%的磺胺甲噁唑溶液滴入结膜囊内。引流物排出后，监测人工额鼻道的状况，必要时可采用中鼻镜或鼻内镜进行某些操作，以防止人工额鼻道闭塞（例如去除肉芽组织、使用Ridder探条进行探条成形术、用20%硝酸银溶液烧灼等）。

经鼻打开筛窦额窦的哈勒方法

在国内鼻外科医生将内窥镜视频内镜手术方法引入实践之前，由于在狭窄的鼻腔内手术中存在技术困难，Halle 方法并未得到广泛普及。但是，如果手术侧鼻腔较宽且额窦前后尺寸足够大（根据侧位头颅 X 线片），这种手术方法不会带来任何特殊困难。但是，如果无法通过自然开口将弯曲探针插入额窦，那么正如 VV Shapurov（1946）所建议的那样，必须放弃 Halle 方法并改用外部方法。插入自然开口的探针是进行这种鼻内手术的骨阶段的必要参考点。在现代条件下，使用基于 Halle 方法的内镜手术方法，特别是当患者反对外部切口时，变得越来越重要。

主治：单纯性额窦慢性积脓，单侧额筛窦炎。

手术技术包括以下手术阶段。

1. 通过在骨上做一个U形切口，从位于中鼻甲前方的鼻侧壁粘膜上切出一个四边形皮瓣，并将其向后向下分离至下鼻甲前端的水平；将按钮探针插入额鼻管，作为手术干预骨性部分的主要参考点。
2. 用带槽凿敲下或用钻头钻出位于探头前方的骨性突起（鼻骨），始终以探头的位置为准。用凿子或钻头从梨状窝边缘到额窦底部形成一个凹槽。
3. 使用相同的器械，在额窦底部穿孔并扩张至一定大小，以便将窄而尖的勺子（可弯曲）或刮匙插入额窦。利用视频光纤技术检查额窦。
4. 使用上述器械盲刮额窦黏膜直至出血停止，自然地，那些尚未发生深层病理形态学改变且能够修复的黏膜区域，甚至健康的黏膜都会被破坏。采用视频手术方法去除额窦病理内容物的过程极其温和，有助于缩短术后周期，并由于保留了能够再生并覆盖在暴露骨质上的正常黏膜岛，从而促进修复过程的进行。盲刮时，“器械触感”至关重要，外科医生可以通过触觉判断被切除组织的密度、硬度、体积和其他特性。在这种情况下，在额窦的眶壁和脑壁区域进行操作时应格外小心。完成刮除术后，将一根细干拭子插入额窦，最终清除窦内残留的病理碎片和血液。
5. 将从粘膜上切下的皮瓣放置在先前形成的骨床中，以形成覆盖物。
6. 手术步骤如下：通过在额窦上打一个孔，将引流管插入额窦，管端进入窦腔，高出窦底 4-6 毫米。通过适当的外部测量实现，将管子放在面部，使其下端距鼻孔边缘 1 厘米，上端距眉弓 0.5 厘米。在管子上端的壁上，切出 2-3 个小窗口，直径 2-3 毫米，以便更有效地引流窦液。用棉塞将管子固定在鼻腔侧面，如果将管子的外端用结扎线扎住并用丝线固定在头部，则无需棉塞。在这种情况下，在管子的鼻前庭周围安装棉过滤器，并使用吊带状绷带。

患者的术后护理与 Belogolovov 手术相同。

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