氯胺酮
最近審查：23.04.2024
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氯胺酮：治療的一個地方
氯胺酮不僅是獨特的血液動力學作用方面的一種特殊藥物，而且因為它可以用於兒童期前藥物治療，所以應該注射/ m。使用氯胺酮用於麻醉誘導，最優選在患者的手術並發症（上文III ASA類）當期望的支氣管擴張效果擬交感神經和氯胺酮的高風險。氯胺酮用於以下患者的麻醉：
- 血容量不足;
- 心肌病（沒有伴隨的冠狀動脈病變）;
- 出血性和傳染性中毒性休克;
- 心臟壓塞;
- 擠壓心包炎;
- 從右向左分流的先天性心髒病;
- 支氣管痙攣病
- 呼吸道（如哮喘）。
氯胺酮是進行氣管快速順序誘導和插管的首選藥物。它可以用於分娩麻醉。丙泊酚，氯胺酮和依托咪酯在患有惡性高熱，急性間歇性卟啉病的患者中是安全的。
在上述所有情況中，氯胺酮均表明維持麻醉。它可以通過長時間輸注或推注作為單甲狀腺素或與其他靜脈內或吸入藥物聯合給藥。應該注意的是，當使用氯胺酮而沒有阿片類藥物用於創傷性腔體手術時，需要大劑量，這顯著減慢了恢復。氯胺酮是婦產科選擇的麻醉劑，具有短期的診斷和治療干預措施。
與DB（咪唑安定，地西泮）和/或阿片類藥物（阿芬太尼，瑞芬太尼）聯合可軟化或消除不需要的心動過速和高血壓。這擴大了使用氯胺酮治療瓣膜和缺血性心髒病患者的適應證。另外，覺醒反應被阻止。在胸部手術和合併COPD的患者中，製造高濃度氧氣的可能性是可取的。
氯胺酮聯合DB和/或阿片類藥物成功用於鎮靜導管和區域麻醉期間以及術後時期。他證明了他在兒科實踐中的特殊用處。在兒童中，氯胺酮較少引起副作用。因此，它不僅用於誘導，麻醉和鎮靜的維持，還用於區域封鎖的表現和手術室外的手術：
- 血管外科，診斷和治療干預;
- 放射學研究;
- 治療傷口和繃帶;
- 牙科程序;
- 放射治療等
在敷料中，通常使用亞胺胺（止痛）劑量的氯胺酮。這與意識的快速恢復有助於早期進食，這對於燒傷患者是非常重要的。由於自我呼吸和鎮痛效果低，氯胺酮在面部和呼吸道灼傷患者中不可或缺。
當提供兒童心腔探查時，在解釋獲得的數據時，有必要考慮到氯胺酮自身的刺激作用。
氯胺酮通常給予IV。在兒科，他可以口服，口服，鼻內或直腸施用。隨著/ m的引入，需要更高的劑量，這可以通過藥物首次通過肝臟的效果來解釋。
在一些國家，氯胺酮的硬膜外和蛛網膜下給藥途徑的用途有限。通過這些給藥途徑，鎮痛不伴有呼吸抑制。然而，氯胺酮硬膜外麻醉的效果受到質疑，因為它對脊髓中阿片受體的親和力比嗎啡小幾千倍。LS可能不僅有脊柱，而且還有全身性的影響。鞘內給藥引起可變和短期鎮痛。將氯胺酮的S - （+）異構體加入布比卡因會增加持續時間，但不會增加硬膜外阻滯的強度。
作用機制和藥理作用
氯胺酮主要作用於丘腦皮層。其複雜的作用包括選擇性抑制大腦皮質中的神經元傳遞，特別是在聯合部位和丘腦中。同時，部分邊緣系統，包括海馬，受到刺激。因此，中腦和丘腦中存在非特異性連接的功能性解體。此外，在延髓網狀結構中的衝動轉移被抑制，來自脊髓的傳入傷害性刺激在較高的腦中心被阻斷
據推測，氯胺酮作用的催眠和鎮痛機制是由於對各種類型受體的作用。全身麻醉和部分鎮痛作用與通過Ca2 +離子的NMDA受體的突觸後非競爭性阻斷有關。氯胺酮佔據脊髓頭部和後角的阿片受體，並與單胺能，毒蕈鹼受體和鈣通道發生拮抗作用。抗膽鹼能作用表現為支氣管擴張，擬交感神經作用，deli妄和抗膽鹼酯酶藥物部分消除。氯胺酮的作用與中樞神經系統中的GABA受體暴露和鈉通道阻斷無關。與丘腦相比，對皮層的更大活性似乎是由於NMDA受體在中樞神經系統中分佈不均勻所致。
對中樞神經系統的影響
氯胺酮麻醉與其他麻醉劑引起的麻醉根本不同。首先，這種僵硬狀態與正常睡眠不同。患者的眼睛可以打開，瞳孔適度擴張，觀察到眼球震顫。許多反應持續下去，但不應被視為保護。因此，角膜，咳嗽和吞嚥反射並未完全被壓迫。典型的骨骼肌增加音調，流淚和流涎。可能不受控制的肢體，軀乾和頭部運動，與手術刺激無關。為了提供麻醉，血漿濃度可單獨變化：成人為0.6至2μg/ ml，兒童為0.8至4μg/ ml。
此外，與其他內/鎮靜催眠藥相比，氯胺酮導致相當明顯的鎮痛作用。此外，在血漿中藥物濃度顯著低於意識喪失時觀察到鎮痛。因此，鎮痛作用是通過亞麻醉劑量施加的，氯胺酮麻醉後也有明顯的鎮痛時期。鎮痛影響比內臟痛苦更多的身體。
靜脈注射氯胺酮（2 mg / kg）後，醒後10-20分鐘。然而，在人，地點和時間完全恢復方向發生在另一個15-30分鐘之後，有時在60-90分鐘之後。在此期間，順行性遺忘症仍然存在，但並不像苯二氮卓類那樣顯著。
對腦血流量的影響
氯胺酮是一種腦血管擴張劑，可增加MC（約60％），PMO2並增加顱內壓。維持血管對二氧化碳的敏感性，因此高碳酸血症削弱氯胺酮引起的顱內壓增加。然而，目前對於氯胺酮增加顱內壓的能力還沒有達成共識，特別是腦和脊髓損傷患者。
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腦電圖圖片
在氯胺酮的應用中，腦電圖在很大程度上是特定的。在不存在的α節奏的支配廣義gipersinhronnaya-9活性，這反映CNS激發和在丘腦癲癇樣活動，和邊緣系統（但不是在皮層）。另外，6波表示鎮痛活性，而α波表示其不存在。5-activity的出現與意識喪失一致。在高劑量時，氯胺酮能夠引起抑制暴發。基於EEG分析及其轉換的氯胺酮麻醉深度的確定由於信息量低而存在一定的困難。這也不利於使用時發生眼球震顫的可能性。氯胺酮增加皮層對SSEP的反應幅度，並且在較小程度上增加其潛伏期。對SVP的反應被抑制。
氯胺酮不會改變癲癇患者的驚厥閾值。儘管可能存在肌陣攣，即使在健康的患者中，該藥也不具有癲癇發作活性。
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對心血管系統的影響
關於對心血管系統的影響，氯胺酮是一種獨特的靜脈麻醉劑。其使用通常伴隨著血壓升高（平均25％），心率增加（平均20％）和CB。這伴隨著心肌增加的工作和氧氣消耗。在健康的心臟中，增加的氧氣需求通過CB的增加和冠狀血管阻力的降低來補償。氯胺酮可顯著增加肺動脈壓力，肺血管阻力，肺內分流。
有趣的是，氯胺酮的血液動力學效應不取決於所使用的劑量，並且重複施用該藥物引起較小甚至相反的作用。氯胺酮對血液動力學和心髒病具有類似的刺激作用。隨著初始肺動脈壓的升高（如二尖瓣或一些先天性畸形），肺血管阻力的增加程度高於全身性肺血管阻力的增加程度。
氯胺酮對血液循環的刺激作用機制尚不清楚。有理由相信，這不是一個外圍的，而是通過NMDA受體在單一途徑的細胞核中產生影響的核心。因此，中樞交感神經刺激優於氯胺酮對心肌的直接負性肌力作用。還有腎上腺素和去甲腎上腺素的交感神經元釋放。
對呼吸系統的影響
氯胺酮對呼吸中樞對二氧化碳敏感性的影響很小。然而，誘導劑量後MOD可暫時降低。過量高劑量，快速給藥或聯合使用阿片類藥物可導致呼吸暫停。在大多數情況下，動脈血氣不會顯著改變（RaCO2在3mmHg以內增加）。當與其他麻醉劑或止痛藥結合使用時，可能會出現嚴重的呼吸抑制。在兒童中，氯胺酮對呼吸作用的抑製作用更明顯。
氯胺酮，氟烷，安氟醚或類似物，鬆弛支氣管平滑肌，減少了在亞麻醉劑劑量的肺阻力，這是有效地緩解支氣管痙攣即使哮喘持續狀態。氯胺酮支氣管擴張作用的機制尚不清楚。據推測，它與兒茶酚胺的擬交感神經影響，以及直接抑制突觸後菸鹼的，支氣管的毒蕈鹼和組胺受體相關聯。
考慮（特別是在兒童中）氯胺酮背景下流涎增加以及氣道阻塞和喉痙攣的相關風險是很重要的。此外，儘管持續存在吞嚥，咳嗽，打噴嚏和嘔吐反射，但氯胺酮麻醉期間仍有不明顯的誤吸情況。
對胃腸道和腎臟的影響
即使重複給藥，氯胺酮也不影響肝臟和腎臟功能。雖然有證據表明氯胺酮可將肝臟血流量減少約20％。
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對內分泌反應的影響
氯胺酮的內分泌效應在很大程度上是相互矛盾的。血液循環的高動力是由於腎上腺皮質系統的活化，內源性去甲腎上腺素的釋放和腎上腺素的作用。隨後，出現了更多關於這些心血管反應的中樞機制的證據。氯胺酮誘導後，催乳素和促黃體激素水平也增加。
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對神經肌肉傳導的影響
氯胺酮可增加肌肉張力。但據信它增強了非去極化肌肉鬆弛劑的作用。這種互動的機制尚未建立。這表明它干擾了結合鈣離子或它們的運輸，以及突觸後膜對鬆弛劑的敏感性降低。由琥珀膽鹼引起的呼吸暫停持續時間增加，可能反映了氯胺酮抑制血漿膽鹼酯酶活性。
寬容和依賴
氯胺酮的長期給藥刺激酶活性。這部分解釋了接受重複劑量藥物的患者對鎮痛作用耐受性的發展。例如，在氯胺酮麻醉下頻繁敷料燒傷的患者中觀察到類似的情況。目前沒有關於重複使用氯胺酮安全限值的可靠數據。耐受性的發展也與氯胺酮依賴性的報導一致。氯胺酮是指非醫療目的濫用藥物。
藥代動力學
氯胺酮的藥代動力學尚未像許多其他靜脈麻醉藥那樣仔細研究。氯胺酮在脂肪中的溶解度高（比硫噴妥鈉高5-10倍），這反映在相當大的分佈體積（約3 l / kg）中。由於其脂溶性和低分子量，它很容易穿過BBB並具有快速的效果。IM注射後1分鐘和20分鐘後達到峰值血漿濃度。在20-45分鐘後施用鎮靜作用（取決於劑量）。與血漿蛋白的結合可以忽略不計。
LS的動力學由兩部門模型描述。藥丸給藥後，藥物迅速分佈到器官和組織（11-16分鐘）。氯胺酮的代謝通過細胞色素P450微粒體酶參與肝臟的發生。在這種情況下，幾種代謝產物形成，N-去甲基化主要發生在norketamina的形成，然後羥基化為羥基喹諾酮。諾他胺的活性比氯胺酮低3-5倍。其他代謝物（羥基酮）的活性很少被研究。將來，以無活性的葡萄醣醛酸苷衍生物的形式，代謝物會被腎臟排出體外。不變的氯胺酮不到4％在尿液中排泄，不到5％ - 排泄。
氯胺酮從體內的總清除率幾乎等於肝血流量（1.4 l / min）。因此，肝血流量減少會導致氯胺酮清除率下降。高肝清除率和大量分佈解釋了消除階段相對較短的T1 / 2LS - 從2到3小時。
容忍和副作用
有關於氯胺酮氯丁醇穩定劑對蛛網膜下腔和硬膜外給藥的神經毒性的數據。據信氯胺酮的S - （+）異構體對這種毒性的可能性很低。
給藥時疼痛
隨著氯胺酮的引入，靜脈壁幾乎沒有反應。
在誘導期間，甚至用氯胺酮（無肌肉鬆弛劑）維持麻醉時，肌肉張力增加，骨骼肌纖維顫動和不隨意的肢體運動成為可能。更常見的情況不是麻醉不足的跡象，而是刺激邊緣系統的結果。
與其他類固醇麻醉藥相比，孕烯醇酮在誘導期間不會引起興奮。
抑制呼吸
大多數情況下氯胺酮有短期呼吸抑制。但隨著快速用藥，使用大劑量，與阿片類藥物聯合使用，患者減弱通常需要呼吸支持。同樣重要的是氯胺酮的介導作用 - 增加咀嚼肌的張力，舌根下沉，唾液和支氣管粘液的過度生成。為了防止咳嗽和喉痙攣與hypersalivation相關，指出使用gli-coprolrolate。優選阿托品或東莨菪鹼，其易於穿透BBB並可能增加deli妄的可能性。
血流動力學變化
刺激心血管系統是氯胺酮的副作用，並不總是令人滿意的。DB，以及巴比妥類藥物，氟哌利多，吸入麻醉劑可最好地預防這些影響。有效使用腎上腺皮質激素（和α，β），可樂定或其他血管擴張劑。此外，使用輸注氯胺酮的技術（有或沒有DB）觀察到較小的心動過速和高血壓。
注意氯胺酮的患者是高動力效果與不合時宜的體積更換和抗休克治療嚴重不足，血容量不足可導致心肌代償的可能性枯竭。隨著休克時間的延長，在延髓和延髓結構水平上對心臟活動的調節受到干擾，因此，在使用氯胺酮的背景下沒有對循環的刺激。
過敏反應
氯胺酮不是一種組胺藥，通常不會引起過敏反應。
術後噁心嘔吐綜合徵
氯胺酮和較少程度的羥丁酸鈉是高度致敏藥物。
靜脈鎮靜催眠藥中能夠激發POTR氯胺酮的藥物僅與依托咪酯相當。但是，通過適當的預防，可以防止大多數情況下的藥物效應。
覺醒的反應
儘管根據文獻，氯胺酮作為唯一或基本麻醉藥的覺醒頻率在3％到100％之間變化，但在10％到30％的病例中發現成人患者的臨床顯著反應。覺醒反應的頻率受年齡（15歲以上），劑量（> 2 mg / kg IV），性別（更常見於女性），心理敏感性，性格類型和其他藥物使用的影響。對於通常會看到生動夢想的人來說，夢更可能。麻醉期間的音樂不會減少心理模擬反應的頻率。在兩性的孩子中，覺醒反應不太常見。施用氯胺酮和吸入麻醉藥後，兒童的心理變化沒有區別。表達喚醒反應在重複使用氯胺酮時較少見。例如，他們在三次氯胺酮麻醉和更多之後很少見。氯胺酮不具有特異性拮抗劑。根據一些消息來源，各種藥物，包括巴比妥類藥物，抗抑鬱藥物，DB，抗精神病藥物被用於削弱和治療覺醒反應，但是一些消息來源稱，氟哌利多可能會增加deli妄的可能性。DB顯示最好的效果，特別是咪達唑侖。這種效應的機制是未知的，但它可能是由於DB的鎮靜和遺忘效應。在手術結束時通過給予吡拉西坦來實現有效的預防。
發生喚醒反應的原因是由於聽覺和視覺中樞核的抑制導致對聽覺和視覺刺激的感知和/或解釋的違反。皮膚和肌肉骨骼敏感性的喪失降低了感覺引力的能力。
對免疫力的影響
氯胺酮不僅不會抑制免疫力，甚至會稍微增加T淋巴細胞和B淋巴細胞的含量。
相互作用
不建議使用氯胺酮而不使用其他藥物進行麻醉。首先，精神模擬反應在覺醒時被阻止。這比恢復期的一些放緩帶來的不便帶來的不便。其次，它有助於減少每種藥物的其他副作用。第三，氯胺酮的鎮痛作用不足以進行創腔干預，大劑量給藥顯著延長了恢復期。
氯胺酮可中和硫噴妥鈉和異丙酚對麻醉誘導和維持期間血流動力學的抑製作用。此外，它大大降低了Propofolovuyu麻醉的成本。它們之間的相互作用是相加的，所以每種藥物的劑量應該減少大約一半。
由吸入麻醉劑和DB引起的中樞神經系統抑制可防止不必要的中樞交感神經影響。因此，他們與氯胺酮聯合使用可能伴有低血壓。此外，揮發性麻醉藥本身可引起聽覺，視覺，丙型腦膜炎幻覺和混亂。可能發生覺醒反應的風險增加。硫噴妥鈉和地西泮阻斷氯胺酮誘導的MC增加。氯胺酮與阿托品的聯合使用可導致過度的心動過速和節律紊亂，特別是老年患者。另外，阿托品可增加術後deli妄的可能性。泮庫溴銨可以增強氯胺酮的心臟刺激作用。維拉帕米可降低氯胺酮誘發的高血壓，但不會降低心率。
使用可減少肝血流量的藥物可導致氯胺酮清除率下降。這種效果尤其可以是揮發性麻醉劑。地西泮和鋰製劑也減緩了氯胺酮的消除。氯胺酮和葉酸聯合使用可減少癲癇發作。在相同的注射器中混合氯胺酮和巴比妥酸鹽會導致沉澱。
注意事項
儘管非巴比妥類鎮靜催眠藥具有明顯的獨立優勢和相對安全性，但有必要考慮以下因素：
- 年齡。在老年患者和貧血患者中，建議減少成人推薦的孕烯醇酮和氯胺酮的劑量。在兒童中，氯胺酮的誘導推注劑量可能導致呼吸抑制並需要呼吸支持;
- 干預的持續時間。由於氯胺酮麻醉背景下長時間的干預，麻醉深度評估和確定藥物劑量方案可能會出現困難;
- 伴隨心血管疾病。患有全身性或肺性高血壓的患者應謹慎使用氯胺酮，因為血壓升高的危險更大。氯胺酮的心臟抑製作用可能出現在兒茶酚胺類物質缺乏創傷性休克或敗血症的患者身上。在這種情況下，需要術前培訓來恢復BCC;
- 伴隨的腎臟疾病不會顯著改變氯胺酮的藥代動力學和劑量方案;
- 分娩麻醉，對胎兒的影響，GHB對胎兒無害，不抑制子宮收縮力，便於宮頸開放，因此可用於麻醉分娩。如果在誘導後10分鐘內提取氯胺酮，則認為氯胺酮對胎兒是安全的。後通過使用氯胺酮後自然的方式更高的傳遞狀態的神經生理新生兒與用鈉硫噴妥鈉dinitrogenom氧化物組合相比，雖然在這兩種情況下比硬膜外麻醉後更低。有關胎兒依托咪酯安全性的資料不存在。單一參考文獻指出其在妊娠和哺乳期間使用的禁忌症。對於分娩鎮痛，由於缺乏鎮痛活性，其使用是不切實際的。
- 顱內病理。氯胺酮在顱內損傷和顱內壓增高患者中的使用是禁忌的，應該記住許多關於藥物對ICP的影響的早期研究是在自我呼吸患者的背景下進行的。在同一類患者中，在機械通氣背景下使用氯胺酮伴隨著顱內壓降低。咪達唑侖，地西泮或硫噴妥鈉的初步使用不會導致顱內壓顯著增加，並且使氯胺酮的使用更安全;
- 門診麻醉。它應考慮使用氯胺酮背景下增加的流涎，以及覺醒期間精神反應的可能性;
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