临床死亡：它的定义和表现形式

临床死亡是指血液循环和呼吸停止（通常由于心脏骤停引起），但通过及时复苏仍有可能逆转的情况。患者表面上失去意识，没有呼吸，主动脉也没有脉搏——这是一个“机会之窗”，如果未按要求进行胸外按压和除颤，这个机会之窗很快就会关闭。在现代分类中，这与心脏骤停同义。

区分临床死亡、生物死亡（不可逆）和脑死亡（法律上等同于因脑功能完全且不可逆地停止而导致的死亡）至关重要。如果血流在几分钟内无法恢复，临床死亡可能会发展为生物死亡；当血流无法逆转时，医院会根据严格的标准诊断脑死亡。[2]

现代救援链强调旁观者的作用：越早识别心脏骤停，越早呼叫急救服务，越早进行心脏按压，越早连接自动体外除颤器 (AED)，存活率和神经功能恢复的可能性就越高。这并非教条，而是成千上万次观察和随机试验的成果。[3]

成功恢复自主循环 (ROSC) 后，复苏后阶段至关重要：保护大脑、控制体温（预防发烧）、确保充足的氧合/灌注、及早识别病因以及治疗癫痫。这一阶段通常决定着幸存者的生活质量。[4]

流行病学

院外心脏骤停是发达国家猝死的主要原因之一。2020 年美国心脏协会 (AHA) 指南指出，院外心脏骤停的存活率与过去十年相比有所提高，但自 2012 年以来一直处于稳定状态；由于团队行动迅速，院内心脏骤停的预后更佳。这解释了为什么需要重视旁观者培训和除颤器的配备。[5]

成人心脏骤停大多为心源性心脏骤停，约三分之一至二分之一的病例以颤动/非持续性快速性心律失常为主，早期除颤至关重要。其余病例以无电击心律（无电击性心律失常/PEA）为主，其预后取决于按压启动速度和可逆性病因的消除。[6]

在医疗保健系统层面，结果取决于“生存公式”：建议质量→培训质量→实施质量。广泛普及AED知识并提供AED的城市和国家在生存率方面表现出显著优势。欧洲复苏系统指南证实了这一点。[7]

循环恢复后，死亡率仍然很高，主要原因是缺氧缺血性脑损伤和复苏后综合征引起的多器官功能障碍。标准化的重症监护病房治疗方案至关重要。[8]

原因

成人心绞痛的主要病因是急性冠脉综合征、原发性心律失常、心肌病和严重心力衰竭。非心脏原因包括大面积肺栓塞、缺氧（窒息、溺水）、失血、心包填塞、张力性气胸和中毒。临床上，这些病因被整合到“4H + 4T”规则中。[9]

儿童中，呼吸系统疾病（窒息、吸入）、代谢性疾病和先天性畸形更为常见，因此初级通气在儿童中的作用比成人更大。识别和处理原则保持不变——尽早启动心肺复苏 (CPR) 仍然是关键。[10]

院内心脏骤停通常伴有严重躯体病变或手术并发症的进展。预防措施包括监测高危患者和快速反应小组。[11]

最后，一些心脏骤停与可纠正的急性因素有关：低钾血症/高钾血症、酸中毒、低温/高温以及某些中毒。通过床旁诊断快速识别并进行针对性治疗可以显著改变预后。[12]

风险因素

主要危险因素包括动脉粥样硬化及其“经典四大危险因素”：吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病。这些因素会增加因缺血而发生致命性心律失常的可能性。控制危险因素是预防临床死亡的首要措施。[13]

高危临床情况：既往心肌梗死、射血分数降低、严重心力衰竭、先天性致心律失常综合征（长QT间期综合征、Brugada综合征）、肥厚型心肌病。对于这些患者，应考虑植入式心脏复律除颤器。[14]

无论是在家中还是在工作场所，呼叫救护车的延误、缺乏训练有素的旁观者以及公共场所缺乏AED（自动体外除颤器）都会增加风险。这些因素与其说是影响事故发生的可能性，不如说是影响事故发生后的生存几率。[15]

另外，阿片类药物过量：对于此类情况，美国心脏协会强调早期识别和使用纳洛酮以及进行基本心肺复苏的重要性。这是整个问题中一个具体但重要的环节。[16]

发病

心脏骤停后，会出现“无血流”期（完全没有灌注），随后在心肺复苏过程中会出现“低血流”期（由于按压导致部分循环）。大脑最容易受到缺血的影响：在正常体温下，3-5分钟内就会开始形成不可逆的变化，因此按压开始前的每一秒都至关重要。降温、低温疗法或快速除颤可以“延长”可逆性窗口期。

血液循环恢复伴有再灌注综合征、炎症和凝血激活、心肌功能障碍（通常在2-3天内缓解）以及微循环障碍。这种复苏后综合征类似于脓毒症，需要有针对性的重症监护治疗。[18]

影响神经系统预后的因素包括：总无血流/低血流时间、按压质量、可电击心律下首次除颤时间、氧气/二氧化碳管理、体温以及自主循环恢复后癫痫发作活动。这些变量的管理是现代治疗方案的核心。[19]

从系统医学的角度来看，治疗结果取决于三个因素：科学质量→培训质量→本地实施（欧洲研究理事会的“生存公式”）。任何一个因素的薄弱环节都会大大降低患者治愈的机会。[20]

症状（如何识别临床死亡）

主要症状包括：失去意识，呼吸停止（或出现罕见的痉挛性“叹息”——濒死呼吸，这不应被视为正常现象），循环停止。非专业人士检查脉搏不可靠，因此重点关注呼吸停止以及对触摸/摇晃的反应。[21]

旁观者急救流程很简单：确保安全，评估反应/呼吸≤10秒，拨打911，打开免提电话，开始按压（频率100-120次/分钟，深度5-6厘米，完全胸外按压），尽快连接AED，并遵循语音提示。这是基本的CPR（对于无法听呼吸的患者，可以只用手按压）。[22]

在医院，除了识别过程外，还需监测：动脉导管无脉搏、心电图无脉搏、二氧化碳图显示呼吸暂停。心肺复苏期间呼气末二氧化碳浓度低与血流不畅有关；二氧化碳浓度急剧上升是自主循环恢复的早期征兆。[23]

如果怀疑窒息/溺水/婴儿骤停，则应增加通气量（30:2，即“30次按压后进行2次呼吸”），但不应停止按压。如果药物过量，应尽快给予纳洛酮，但不应停止按压。[24]

表 1.“生存链”（ERC/AHA）

关联	立即采取的措施	为什么这很重要？
及早识别并寻求帮助	反应/呼吸测试≤10秒，拨打112/103/911	减少无流量
早期心肺复苏	按压频率为 100-120 次/分钟，按压 5-6 厘米，尽量减少暂停	支持大脑/心脏
早期除颤	连接 AED 并按照提示进行操作。	“治疗” 颤动/TVZ
有效的 IT 协助	ALS，消除病因	增加自主循环恢复的机会
复苏后阶段	脑保护、温度控制、IT支持	决定生存质量[25]

形式和阶段

更准确地说，应该将临床死亡分为几个阶段，并进行相应的处理。第一阶段：骤停和识别；第二阶段：基础心肺复苏/除颤；第三阶段：高级生命支持（ALS），包括药物治疗和高级气道（如有指征）；第四阶段：复苏后护理。跳过任何一个阶段都会降低总体死亡风险。[26]

根据心律，可电击（颤动/无脉性心动过速）和不可电击（心搏停止/无脉性电击性心搏骤停）的心脏骤停会被区分——这决定了除颤的优先级。患者可能看起来相同，但监护仪在最初几分钟内显示的除颤策略不同。[27]

关于可逆性，4H+4T 引起的心搏骤停通常通过消除病因（吸氧、补液/输血、针刺减压、溶栓、解毒）来“治疗”。对于休克心律，除颤是关键步骤。[28]

难治性心脏骤停（最佳心肺复苏/除颤后仍无法恢复自主循环）应单独考虑——对于选定的患者，在具备该技术条件的中心会讨论体外心肺复苏（ECPR）。[29]

表 2. 时间窗口（实践指南）

事件	关键时刻
从崩溃那一刻开始压缩	≤1分钟（见证人）
首次除颤治疗可电击心律	≤3-5分钟
按压的“安全”暂停	不超过 5-10 秒（休息时间极短）
ROSC 后的主要神经预后	不早于72小时，且在消除温度/镇静影响后[30]

并发症和后果

即使恢复自主循环，患者仍会出现复苏后综合征：心肌功能障碍、血管麻痹、免疫和凝血功能改变，以及肺和肾功能障碍。低血压、低氧血症、高氧血症、发热和癫痫发作会加重神经系统预后；预防和纠正这些症状至关重要。[31]

在脑部层面，主要风险是缺氧缺血性损伤和继发性中风/癫痫发作。最初72小时内出现癫痫发作是不良反应；癫痫发作控制最好使用左乙拉西坦/丙戊酸，而非苯妥英钠。[32]

长时间心肺复苏可能导致肋骨/胸骨损伤、出血和气胸，而正确的操作可以最大程度地降低这些风险。在医院，预防血栓形成、感染和应激性溃疡至关重要。[33]

心理后果不仅会影响患者（创伤后应激障碍、认知障碍），也会影响其亲人。目前的治疗方案建议进行强化康复后康复、神经心理评估以及以家庭为中心的沟通。[34]

诊断

现场诊断非常有限：失去意识，呼吸不正常，开始心肺复苏，连接AED。任何延误按压/除颤的“诊断”都会使结果恶化。例外情况是可立即治疗的病因（窒息→呼吸道清除）。[35]

在急诊科/重症监护室，与ALS同时进行以下检查：心电图（缺血/阻滞/电解质）、血气成分、电解质、血糖、肌钙蛋白和毒理学检查（如有指征）。现场超声检查（FoCUS）有助于识别心包填塞、血栓栓塞（间接征象）、低血容量和气胸。[36]

自主循环恢复后，根据需要进行脑CT扫描（以排除出血），并进行冠状动脉评估（根据美国心脏协会（AHA）最新焦点更新，对于可电击除颤心律和缺血体征的患者，应进行侵入性评估）。术后≥72小时，采用多模式指标（临床表现、脑电图模式、背景反应、体感诱发电位、生物标志物）进行预后预测，且仅在体温恢复正常并停用镇静剂后进行。[37]

体温管理：目前的指南支持对自主循环恢复（ROSC）后的昏迷患者进行主动发热预防，而不是强制所有患者进行深度降温。相关决策受到大型试验（包括TTM2）和2023-2025年随访回顾数据的影响。[38]

表 3.“4H + 4T”：心脏骤停的可逆原因

4H	示例	4T	示例
缺氧	气道阻塞、吸入	填塞	外伤、梗塞→积液
低血容量（低血容量）	失血、脱水	张力性气胸	创伤、机械通气
低钾血症/高钾血症+代谢紊乱	糖尿病酮症酸中毒（DKA），肾衰竭	血栓形成	肺栓塞、冠状动脉
低温/高温	体温过低/过热	毒素	阿片类药物、三环类抗抑郁药等[39]

鉴别诊断

有时目击者会将临终呼吸与正常呼吸混淆——后者是罕见的痉挛性呼吸；在这种情况下，应立即进行心肺复苏。正常的昏厥反应（晕厥）会伴随意识和呼吸的快速恢复——这并非临床死亡。[40]

成人癫痫发作可能看起来像心脏骤停，但发作后期呼吸和意识会恢复。如有疑问，最好立即进行胸外按压：在心脏仍在工作时进行短暂的心肺复苏危害很小，但在真正的心脏骤停的情况下，这至关重要。[41]

严重低血糖、中毒和低体温是指患者失去意识，呼吸浅而缓慢的情况。在这些情况下，除了心肺复苏和吸氧外，还需要采取特殊措施（葡萄糖、纳洛酮和复温）。[42]

脑死亡是另一个单独的类别。在日常生活中，它有时会与昏迷或临床死亡混淆。然而，脑死亡是一种不可逆的状态，需要通过严格的程序来确定；在脑死亡阶段采取的复苏措施并不能使患者康复。[43]

表 4. “这真的是一个停靠点吗？”——快速参考点

符号	更像是一个停留点	可能不会停止
没有意识	是的	可能会出现昏厥或抽搐。
气息	无/痛苦的叹息	有规律的呼吸
对治疗/疼痛的反应	不	是的，甚至很弱
行动	立即进行心肺复苏 + AED	病因评估，非心肺复苏的协助 [44]

治疗

基础心肺复苏 (BLS)：适用于呼吸停止的成人：按压频率为每分钟 100-120 次，深度为 5-6 厘米，完全胸外按压，停顿时间最短（少于 10 秒），对可电击的心律进行早期除颤，并使用 AED 进行除颤。由训练有素的救援人员或有明显呼吸道疾病的患者/儿童患者，可进行呼吸机辅助通气 (30:2)。[45]

高级心肺复苏 (ALS)：持续按压、监测/心电图、按方案除颤，对于不可电击的心律，尽早给予肾上腺素；对于可电击的心律，在第二次除颤后给予肾上腺素；对于难治性心房颤动，给予阿米达隆/利多卡因；保持气道通畅（优先缩短无按压间隔）。同时，有针对性地寻找并纠正“4H+4T”。[46]

体外心脏复苏 (ECPR) 是一种挽救生命的策略，适用于经过严格筛选的难治性心脏骤停患者（通常由旁观者诱导、快速心肺复苏且存在可能可纠正的病因）。在这种策略下，中心已做好准备，能够快速插管并随后纠正病因（例如，经皮冠状动脉搭桥术）。ECPR 并非一种“通用”方法，但其作用正在日益增强。[47]

ROSC 后：维持平均动脉压 (MAP)（通常以个体化控制为目标，≥65 mmHg），氧分压调整（避免低氧血症和高氧血症），维持正常碳酸血症的机械通气，如果怀疑有缺血性病因，则进行冠状动脉床治疗，昏迷患者至少 72 小时积极预防发热（并非每个人都必须进行深度降温），使用现代抗惊厥药物预防/治疗癫痫发作，进行多领域康复治疗。[48]

表 5. 见证人的 BLS 算法（8 行）

步	行动
1	确保安全
2	检查反应/呼吸≤10秒
3	拨打 112/103/911，打开扬声器
4	将双手放在胸部中央并开始按压。
5	频率100-120次/分钟，深度5-6厘米，全回流
6	携带/连接 AED，按照提示操作
7	每~2分钟更换一次，不要延迟除颤
8	持续到救援到达或出现生命迹象 [49]

表 6. 复苏后护理：最初几个小时的关键目标

目标	距离/进近
氧合	SpO₂ ~94-98%，避免高氧血症
通风	血碳酸正常（EtCO₂ ~35-45 mmHg）
灌注	MAP≥65 mmHg（个体）
温度	积极预防发热≥72小时
原因	根据指征进行早期冠状动脉评估
抽搐	首选左乙拉西坦/丙戊酸治疗[50]

表 7. ROSC 后的神经预测（何时以及如何）

原则	解释
学期	不早于72小时，在体温正常并停用镇静剂后
方法	仅多模式（临床+脑电图+诱发电位+生物标志物+可视化）
“这是被禁止的”	根据一个迹象/提前得出结论
沟通	与家人坦诚讨论不确定性和评估步骤[51]

预防

一级预防包括控制心血管危险因素（血压、血脂、血糖、体重和戒烟）、体育锻炼、治疗冠心病和心力衰竭，以及接受心脏病专家的心肌病/心律失常监测。这可以降低心脏骤停的可能性。[52]

死亡的二级预防包括：对亲人进行心肺复苏术（CPR）和自动体外除颤器（AED）的使用培训，为高危患者制定家庭行动计划，在有阿片类药物的家庭中提供纳洛酮，以及在社区广泛使用自动体外除颤器（AED）。掌握这些技能的人越多，社区死亡率就越低。[53]

预报

临床死亡的预后各不相同，且取决于时机：早期启动心肺复苏和除颤、短暂无血流、可电击的心律以及高质量的复苏后护理，可以提高死亡几率。即使开局不利，旁观者和团队的有效行动也能改变事态发展。[54]

神经系统预后取决于脑缺血总量和重症监护质量。目前的数据支持采取以下策略：控制体温（预防发热）、维持常氧/常碳酸血症，以及72小时后进行延迟、多模式预后评估。这降低了过早决策的风险，并增加了生活质量可接受的患者比例。[55]

常问问题

• “还”一个人，需要多少时间？

几分钟。在正常体温下，3-5分钟的脑缺血就已经对大脑造成危险。但这并非袖手旁观的理由：按压和除颤会延长“窗口期”，而某些因素（例如降温、快速除颤）则会使其延长。

• 是否需要进行人工呼吸？

对于成年人，旁观者“仅进行按压”是可以接受的，除非你接受过通气培训或不愿进行操作。对于儿童、溺水和窒息，更重要的是进行人工呼吸。关键是不要延迟按压，并尽快连接AED。[57]

• 临床死亡与脑死亡有何不同？

临床死亡有时是可逆的（如果血流迅速恢复）。脑死亡是不可逆的，在法律上等同于死亡；脑死亡需在医院根据严格的规程进行诊断。[58]

• ROSC 后每个人都需要降温吗？

不是。目前的指南强调预防昏迷患者的发热，而不是强制所有患者进行深度降温。具体决定将根据临床和资源需求进行个体化。[59]

• 我们什么时候可以谈论预测？

不早于自主循环恢复后 72 小时，在常温下，不受镇静剂的影响，仅采用多模式——结合临床、脑电图、诱发电位、生物标志物和成像。[60]