淋巴腺切除术

淋巴结清扫术（Lymph node surgery，又称淋巴结切除术）是一种外科手术，切除淋巴结后检查是否存在异常细胞。淋巴结清扫术可以是局部清扫，也可以是完全清扫，具体取决于手术规模。此类手术发生并发症的可能性很高。然而，这种干预通常有助于阻止癌组织进一步扩散，从而挽救患者的生命。

程序的適應症

淋巴系统的主要作用是将液体从组织重新运输到循环系统并提供免疫力，包括抵御细菌、病毒和非典型细胞。

淋巴系统由淋巴结、淋巴管和毛细血管组成。淋巴液在淋巴管中流动，淋巴结呈豆形，遍布整个淋巴系统，起到过滤器的作用，可以捕获任何异物。

最大的淋巴结群出现在颈部、腋窝、骨盆和腹股沟区域。

淋巴系统是肿瘤细胞从病灶扩散到身体其他部位的首要接收系统：有时，这些细胞会滞留在淋巴结中并继续生长。这个过程被称为转移。医生可以通过切除多个淋巴结来确定患者是否发生转移。

淋巴结清扫术不仅用于诊断，还用于阻止癌症结构进一步扩散到全身。

此外，适应症还包括淋巴结剧烈疼痛以及保守治疗无效。

癌症淋巴结清扫术是肿瘤病理学治疗中合格且全面的方案的重要组成部分。早在手术前，外科医生就应明确“哨兵”淋巴结及其淋巴结群受损的可能性，这些淋巴结直接参与肿瘤区域淋巴液的流出。怀疑某个淋巴集合管存在转移灶，是进行淋巴结清扫术的直接指征。通常，淋巴毛细血管、淋巴输出管、淋巴回流方向（包括区域淋巴结和远处淋巴结）以及周围组织均需切除。此类手术可以显著改善术后患者的生活质量，并加快康复。

製備

准备阶段很简单，但却是强制性的。它包括以下连续活动：

1. 与将进行淋巴结清扫术的肿瘤外科医生以及麻醉师进行咨询。
2. 就干预的要点和日期达成一致。
3. 术前诊断包括一般尿液分析、一般和生化血液分析、超声检查，有时还包括淋巴结细针活检。
4. 由治疗师进行检查，并评估手术禁忌症的可能性。
5. 停用可能对手术过程和术后产生负面影响的药物（例如非甾体抗炎药，巴比妥类药物，肝素等）。
6. 淋巴结清扫术前一天，患者应限制饮食，避免暴饮暴食，避免食用油腻、甜食等重口味食物。手术当天，患者应禁食。

技術 淋巴腺切除术

在治疗肿瘤时，外科医生通常会采用以下类型的外科淋巴结清扫术，例如腋窝淋巴结清扫术（治疗乳腺癌）、宫颈清扫术（治疗甲状腺癌或颈部和头部器官癌症）、D2 淋巴结清扫术（治疗胃癌）并切除胃、肝和脾区域的淋巴结。[ 1 ]

在大多数情况下，合格的外科医生能够预测异型细胞在转移过程中会转移到哪些淋巴结。最先受到影响的淋巴结被称为前哨淋巴结。因此，医生首先会切除这些淋巴结，并立即送去检查——即前哨淋巴结活检。

为了确定淋巴结清扫术的优先节点，需要执行映射程序：将放射性同位素物质（指示剂）引入受影响的区域，指示淋巴流的方向。

淋巴结清扫手术的平均持续时间为一小时。但具体持续时间可能会因手术干预的具体情况而有所不同。

• 盆腔淋巴结清扫术可通过腹腔镜和开腹手术进行。腹腔镜检查时，需维持气腹状态（10 至 15 mm Hg），并使用腹腔镜和套管针。在髂血管区上方，沿与髂外血管平行的方向切开腹膜壁层。必须检查输尿管。使用钳夹钳住切口近端的输尿管周围组织，其中包含淋巴结和血管。用闭合的钳子将组织从髂外血管的额叶剥离。之后，分离闭孔神经，切除髂内血管周围的所有组织以及淋巴结。尤其需要小心切除髂外静脉附近的淋巴结。最好切除整条淋巴结链。最后，从髂外动脉和髂外静脉之间的间隙中取出带有淋巴结的脂肪组织。生物材料被送去进行组织学分析，并凝固受损血管以防止出血——为此，需要使用电外科手术。[ 2 ]
• 经典的腹股沟淋巴结清扫术是根据法国肿瘤学家杜肯（Duquesne）的描述进行的。手术的核心是切除股骨-腹股沟区的淋巴结，以及组织、筋膜和股大隐静脉的一部分。首先，外科医生在腹股沟韧带中部上方及下方做一个垂直切口，切至皮下脂肪层。在浅层皮下筋膜水平处分离皮肤组织。切除皮下脂肪，暴露髂骨腹壁部分和整个股三角。接下来，将切口延伸至下方肌肉，分离、结扎并在股三角顶点处交叉大隐静脉。将带有淋巴结的组织向内移动，用钩子将缝匠肌向外拉出：这有助于检查股血管床。将待切除的组织区域及血管鞘外壁与股血管分离，并向上提起至大隐静脉与股静脉直接汇合处。取出生物材料并送去进一步检查。[ 3 ]
• 腋窝淋巴结清扫术通常耗时不超过60分钟。通常，外科医生会在腋窝处开一个约50-60毫米的切口。手术在全身麻醉下进行，有时也与根治性乳房切除术联合进行。在乳房肿瘤切除术中，淋巴结可以在术中或术后切除。经典手术主要切除第一排淋巴结和第二排下部的淋巴结，然后送去进行组织学检查。通常情况下，切除约10个淋巴结（完全淋巴结清扫术则切除约24个淋巴结）。完全手术会切除腋窝链所有排的淋巴结，但目前此类手术并不常见。保留性手术需要在腋窝处切开5厘米到7厘米的组织。切除的组织将送去检查，几天后即可获得结果。这些诊断对于安排进一步的术后治疗（包括化疗、放疗等）是必要的。[ 4 ]
• 颈部淋巴结清扫术是由于颈部和头部癌症灶转移至区域颈部淋巴结所致。在这种情况下，经典的治疗方法被认为是以美国外科医生克雷尔命名的干预措施。该手术包括切除一侧舌骨上淋巴结、颈部淋巴结和锁骨上淋巴结，同时切除下颌下腺、颈内静脉、肩胛舌骨肌和胸锁乳突肌。颈部淋巴结清扫术适用于喉咽部、甲状腺、唾液腺、舌头、口腔或鼻咽部的癌性病变。最常见的手术方案是彻底切除所有颈部淋巴结（1-5 级）、改良或选择性切除，或扩大根治术。另一种常用方法是保留性干预，即切除淋巴结和组织。这种方法称为功能性颈椎解剖：手术中，胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经得以保留。[ 5 ]
• 腹股沟股淋巴结清扫术用于切除腹股沟和股淋巴结中的癌症转移灶。外科医生沿腹股沟皱襞平行方向做两个半椭圆形切口。解剖皮肤和皮下脂肪层后，分离组织瓣，向上至腹外斜肌腱膜，向下至股三角中部。分离腹股沟韧带，切除腹外斜肌筋膜。将耻骨前组织向后移动，暴露股三角底部。然后，从髂前上棘点开始切开组织，至股三角中部，并从耻骨结节切开至股尖。切除组织块和淋巴结，然后进行髂淋巴结清扫术。这种手术技术有助于缩短疤痕持续时间，降低伤口感染的可能性，并优化术后区域的美观。 [ 6 ]
• 腹膜后淋巴结清扫术涉及切除腹膜后淋巴结。腹部手术则涉及彻底切除腹膜后脂肪组织和淋巴结。术后并发症可能包括不孕症和膀胱逆行射精。这是因为手术过程中，负责射精的节后传出交感神经纤维（位于下肠系膜动脉水平下方的主动脉旁）会交叉。最小转移灶是指大小不超过 20 毫米的转移灶：切除此类转移灶后，发生术后并发症的可能性将降至最低。[ 7 ]
• 髂淋巴结清扫术是髂腰肌-腹股沟股动脉手术的一部分，用于确诊腹股沟淋巴结转移。双侧淋巴结清扫术适用于阴茎癌或外阴癌。采用上世纪描述的经典Duquesne技术。在腹股沟韧带中部（及其交点）作一长纵切口。切口上点位于腹股沟韧带上方7厘米处，下点与股三角顶点重合。在浅皮下筋膜水平分离组织瓣，切除皮下脂肪层，暴露髂腹壁部分和股三角。接下来，分离、结扎并在伤口下角交叉一条大的皮下静脉血管，将淋巴结块连同组织向内牵拉，将缝匠肌向外牵拉。将待切除的组织逐渐与股血管分离，并将其抬高至大腿大隐静脉与股静脉的汇合处。分离腹外斜肌和腹内斜肌，将腹膜向内侧移位，沿髂血管分离细胞组织和淋巴结。将髂细胞组织与股腹股沟细胞组织一起切除。逐层缝合组织。如有必要，可进行腹股沟区整形手术。髂腹股沟-股淋巴结清扫术通常平均切除8至11个淋巴结。[ 8 ]
• 主动脉旁淋巴结清扫术涉及主动脉周围淋巴结的根治性切除。该手术在全身麻醉下采用内镜手术方法进行。该手术的范围包括切除下肠系膜动脉水平上下至左肾静脉上缘区域上线的包含淋巴结的组织。主动脉旁淋巴结清扫术已成功用于治疗子宫内膜癌。中线剖腹手术在脐口上方进行，并在耻骨联合下方完成。可使用腹膜外入路。穿过子宫圆韧带，避免损伤下腹壁血管。解剖壁层腹膜，观察输尿管区域。穿过并结扎漏斗骨盆韧带。沿髂外动脉向下解剖腹膜至子宫圆韧带。钳夹、横切并结扎韧带。在髂内动脉分支附近进行淋巴结清扫。钳夹、横切位于血管网外侧的组织块，并结扎近端以阻断淋巴回流。接下来，沿血管外侧壁切除血管周围组织和淋巴结，直至闭孔神经水平。髂外动脉内侧和股管入口处的淋巴结也需切除。同时，沿着髂外静脉至闭孔窝的脂肪层和淋巴结也需分离。探测到闭孔神经后，观察闭孔窝，牵开闭孔神经和膀胱上动脉血管之间的组织。钳夹、横切并结扎组织。操作过程需非常小心，避免损伤静脉。然后，切断并结扎子宫动脉，切除沿髂内血管的淋巴结。切除的淋巴结将送去进行组织学检查。[ 9 ]，[ 10 ]
• 乳腺癌淋巴结清扫术针对患侧腋窝淋巴结进行。淋巴结清扫范围还可延伸至颈部、锁骨上和锁骨下淋巴结。该手术与乳腺全切或部分切除术同时进行。外科医生在腋窝处做一个最长6厘米的切口。淋巴结清扫术本身根据淋巴结相对于胸小肌的相对位置，在多个水平进行。第一水平包括位于胸小肌下方的淋巴结，第二水平包括位于胸小肌正下方的淋巴结，第三水平包括位于胸小肌上方的淋巴结。在乳房肿瘤切除术中，第一水平和第二水平的淋巴结均会被切除。如果进行乳房切除术——乳腺根治术和区域淋巴结清扫术，则切除第一、第二和第三水平的淋巴结，随后进行乳房整形重建。此类手术平均持续约一个半小时。[ 11 ]

迄今为止，专家们尚未就乳腺肿瘤病变中切除所有区域淋巴结的可行性达成共识。大多数外科医生和乳腺科医生认为，只有在存在明显转移风险的极端情况下才需要进行这种彻底的干预。通过进行哨兵活检或哨兵淋巴结活检可以确认是否存在转移风险。哨兵淋巴结是最靠近肿瘤病灶的淋巴结——非典型细胞首先出现在这些淋巴结中，并形成转移。因此，切除哨兵淋巴结的干预措施始终是确定肿瘤转移可能性的有效方法。如果活检结果为阴性（未检测到非典型细胞），则无需进行大规模淋巴结清扫术，即切除所有级别的淋巴结。[ 12 ]，[ 13 ]

• 甲状腺切除术联合淋巴结清扫术是治疗甲状腺癌的标准手术类型。甲状腺癌通常转移到第六组（中央）颈部淋巴结。对于直径超过 10 毫米的肿瘤，专家建议并实践进行甲状腺切除术，并一次性切除中央淋巴结。这种方法可以降低复发的可能性，并避免在该区域重复手术。在这种情况下，中央淋巴结清扫术包括切除喉前淋巴结、气管旁淋巴结和气管前淋巴结，以及位于颈动脉和颈内静脉内表面的淋巴结。[ 14 ]
• 直肠切除术联合扩大淋巴结清扫术可采用多种技术，主要取决于肿瘤所在的肠段。如果直肠上1/3受累，则进行前切除术。如果直肠中1/3受累，则进行低位前切除术。第一次和第二次手术均经腹腔进行。医生在肚脐左侧腹壁上做一个切口。在发现并切除肿瘤后，连接剩余的肠段，切除附近的淋巴结，仔细检查所有组织并缝合。如有必要，可放置引流管（持续数天）。对患者来说，最困难和最痛苦的是手术切除直肠下1/3。这项手术称为腹会阴切除术，或称Miles手术：将肿瘤连同肛门一起切除。为了使患者能够排便，外科医生会进行永久性结肠造口术。手术通常如下：医生在下腹腔和会阴处切开，切除乙状结肠和直肠，以及肛门和附近的淋巴结。在大多数情况下，患者必须同时接受化疗。此类手术可能持续数小时（平均2.5小时）。[ 15 ]
• 胰十二指肠淋巴结清扫术是治疗胰头腺癌的常用手术类型，胰头腺癌具有两排区域淋巴结。这些淋巴结环绕胰腺或位于附近的大型血管（腹主动脉及其分支，包括腹腔干、肾上动脉和肠系膜动脉）周围。为了明确胰腺癌的肿瘤分期，建议切除至少十个淋巴结并进行组织学诊断。穿过胃结肠韧带后，外科医生在网膜囊内进行粘连内脏松解术，游离腺体下缘并暴露肠系膜上静脉。然后穿过右侧胃网膜血管。采用Kocher法游离十二指肠，并在近端段穿过。接下来，游离部分肝十二指肠韧带，切断胃十二指肠动脉和小肠。游离钩突后，沿肠系膜上动脉血管进行淋巴结清扫术。[ 16 ]
• 胃癌淋巴结清扫术有三种方案。第一种方案是经典胃切除术，进行D1淋巴结清扫，包括切除胃旁淋巴结——根据日本分类，区域淋巴结排数为1-6排。第二种方案是根治性胃切除术，进行D2淋巴结清扫，包括切除位于腹腔干分支方向的淋巴结——7-11排淋巴结。第三种方案是扩大根治性胃切除术，切除腹膜后淋巴结（12-16排）。选择哪种淋巴结清扫术与胃癌的分期直接相关。例如，在第一个“A”期，根治性手术干预可能包括内镜胃黏膜切除术或使用其他技术，直至经典胃切除术。[ 17 ]

结肠切除术中的淋巴结清扫术

结肠手术可采用多种技术进行，具体取决于肿瘤位于肠道的哪个部位。通常，手术会切除受影响的肠段以及肿瘤淋巴汇入的淋巴结。这是因为淋巴结清扫术可以降低癌症复发的风险。此外，专科医生可以仔细检查切除的组织结构，这将直接影响后续治疗的方案。[ 18 ]

手术切除肠道部分称为结肠切除术。如果癌性病变位于结肠右半部分，则称为右半结肠切除术；如果位于结肠左半部分，则称为左半结肠切除术。标准切除术最多可切除40厘米的结肠，但具体长度很大程度上取决于患者的体重和身高。

远端切除术是指切除乙状结肠远端三分之二段及直肠上段三分之一段，并结扎直肠上段及乙状结肠血管。术后进行吻合术以恢复直肠功能。

左半结肠切除术及扩大淋巴结清扫术包括切除左半结肠，包括乙状结肠、降结肠和横结肠的远端。结扎并横切下肠系膜血管，形成横直肠吻合口。

右侧半切除术及扩大淋巴结清扫术包括切除盲肠和回肠远端（约100-150毫米）。同时切除升结肠和横结肠近端1/3，结扎并横切回结肠血管、右结肠动脉和中结肠动脉右支。此外，形成回肠横结肠吻合口。

该手术还有另一种变体：部分切除术，切除整个结肠，但不切除乙状结肠远端部分。在这种情况下，所有为结肠提供营养的基本血管都会被分离。

淋巴结清扫术的分类

不同类型的癌症需要不同程度的淋巴结清扫。更彻底的切除被称为扩大淋巴结清扫术，根据切除淋巴结的位置，扩大淋巴结清扫术又细分为若干亚型，例如：

• 主髂淋巴结清扫术；
• 胰十二指肠；
• 髂骨盆等

与扩大淋巴结清扫术不同，区域淋巴结清扫术仅涉及切除靠近肿瘤部位的某些淋巴结。

辅助术语是根治性淋巴结清扫术，即切除肿瘤附近（沿淋巴流）的所有或大部分淋巴结。

根据手术方法，淋巴结切除可以采用开放式或腹腔镜式。

腹腔镜淋巴结清扫术是通过在皮肤上开孔，外科医生插入专用腹腔镜设备和器械来进行的。这种方法创伤较小，并发症发生率也较低。如今，腔内淋巴结清扫术已不常见：我们讨论的是经典方法，即通过切口解剖组织，并直接进入淋巴结。腹腔镜手术后，伤口愈合速度更快，出血和伤口感染的风险也更低。

淋巴结清扫术和淋巴结切除术

肿瘤疾病治疗的经典根治性干预措施包括整体切除区域淋巴结。至于预防性扩大淋巴结清扫术，该术语用于描述切除受累器官和区域转移区域的外科手术。事实证明，与淋巴结切除术相比，“淋巴结清扫术”一词意味着更广泛的干预，因为它不仅切除淋巴结，还切除整个淋巴回流区以及筋膜鞘内的皮下脂肪层。因此，如果进行区域性淋巴结切除，则谈论淋巴结切除术是合适的；如果切除了淋巴结、淋巴管和脂肪组织，则谈论淋巴结清扫术是合适的。

禁忌程序

如果无法完全切除原发性肿瘤，则不建议进行淋巴结清扫术。这种情况通常发生在肿瘤发展到晚期才被发现。在这种情况下，我们讨论的与其说是禁忌症，不如说是淋巴结清扫术的不恰当之处，因为肿瘤病灶不仅已经扩散到最近的淋巴结，还扩散到远处的组织和器官。即使切除淋巴结后，体内仍会残留一些非典型结构，从而诱发新的癌性（继发性）病灶。

如果患者病情严重，例如患有严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病，或发生急性脑血管意外，则不会进行淋巴结清扫术。这些病症可能会影响手术的整体效果和麻醉效果。

手術後的後果

淋巴结清扫术后最常见的副作用是淋巴水肿，这是一种并发症，表现为手术区域淋巴液引流困难。大约每十分之一的患者中就会出现这种疾病。主要症状是严重的组织肿胀。该疾病的发展分为几个阶段：

1. 肿胀会在一天中持续发生，但当受损区域处于垂直位置时会消失。如果用手指按压，会形成一种“凹坑”，它会慢慢消失。
2. 无论损伤部位在何处，都会出现水肿。皮肤变得更致密，按压时不会出现“凹坑”。
3. 肿胀明显，类似象皮病。

一旦发现淋巴水肿的早期阶段，就必须立即就医。这可以阻止病情进一步发展，在某些情况下甚至可以减轻其症状。

除了肿胀之外，术后早期发现的出血也可能成为危险的情况。

手術後的並發症

一般来说，医生有时会遇到与淋巴结清扫术相关的以下可能并发症：

• 由于神经纤维受损（切断）导致手术部位的敏感性丧失或降低。大多数患者在一段时间后会恢复敏感性。
• 虚弱、麻木、“爬行感”、挛缩的感觉，需要采取特殊的治疗措施来减轻不适感。
• 淋巴水肿是淋巴肿胀。
• 手术区域出现静脉炎，并可能发展为血栓性静脉炎。及时服用血液稀释剂和抗炎药物，此类症状可迅速消失。
• 感染，伴有介入区域疼痛、发红和肿胀。这种情况需要抗生素治疗。

淋巴结清扫术相关的并发症最常发生在老年患者以及患有糖尿病和肥胖症的个体中。

手術後小心

淋巴结清扫术后，患者立即转入术后病房，并在那里接受观察直至麻醉药效消退。如一切正常，患者将被转入普通病房。

必要时可抬高患处，如腋窝淋巴结清扫后将介入侧手臂向上抬高，腹股沟淋巴结清扫后将患者双腿抬高。

有时，在手术后的第一天，患者需要连接导管来收集尿液，在某些情况下，还需要连接临时或永久性结肠造口袋（取决于淋巴结清扫术的具体位置和程度）。

如果手术期间安装了引流管，则在病情好转后（通常是几天后）将其移除。

如果患者无法独立进食，则需要静脉注射营养物质。如果手术干预影响了消化系统，则需要告知患者饮食方面的调整。

住院时间需单独协商。

出院后，建议患者不要提起或携带重物，并避免穿着紧身或束缚的衣服或配饰。

所有接受淋巴结清扫术的患者均需接受康复治疗。这些措施包括：

• 预防心理问题的出现；
• 消除疼痛；
• 防止并发症的发展；
• 更快地恢复正常生活方式。

标准康复方法包括运动疗法（一套特殊的运动方法）、物理疗法、维生素疗法以及其他保守治疗。主要目的是恢复组织营养和淋巴循环，加速血液循环和愈合。

如果淋巴结清扫术后，患者体温升高，或突然出现寒战、恶心、阵发性呕吐、大小便困难、出血或剧烈疼痛等可疑症状，则应立即告知手术医生。

腋窝淋巴结清扫术后淋巴按摩

淋巴引流按摩是一种物理疗法，其主要目的是加速淋巴回流。进行淋巴按摩的人应该了解淋巴系统的位置和淋巴回流的方向。该按摩不会引起疼痛，因此建议以轻抚和轻微按压作为基本效果。建议每周进行1-2次。[ 19 ]

在这种按摩的影响下，淋巴流动受到刺激，有助于：

• 减少组织肿胀；
• 增加皮肤弹性；
• 优化代谢过程；
• 提高局部免疫力；
• 激活血液循环。

淋巴结清扫术后淋巴按摩的禁忌症可能包括：

• 急性血栓性静脉炎；
• 皮肤病；
• 心血管疾病；
• 感染性病理学。

治疗结束后，患者应静卧十分钟。可以喝一杯温水。通常，在第一次或第二次治疗后，效果就会显现。

评论

淋巴结清扫术通常是决定治疗效果的强制性手术。该手术包括切除受影响或可疑的淋巴结，并将其送至实验室进行组织学检查。手术评价大多为正面，因为它有助于防止病变进一步扩散，减轻或完全消除疾病症状。如果您严格遵循医生的建议，术后并发症很少发生：

• 限制活动并且不要对手术的身体部位施加压力；
• 不要用衣服或配饰挤压或勒紧患侧；
• 避免交叉双腿（针对已进行腹股沟淋巴结清扫术的患者）。

并发症的发生率还取决于淋巴结清扫术的受累区域。例如，约10%的腋窝淋巴结清扫术病例会导致淋巴水肿和皮肤不适。盆腔淋巴结清扫术仅有6%的病例会并发淋巴水肿，腹股沟淋巴结清扫术则有15%的病例会并发淋巴水肿。然而，这很大程度上也取决于患者的总体健康状况和手术医生的资质。