老年人药品

老年患者病情复杂多样，病情不稳定的风险较高，导致老年药物在老年病学中的应用日益广泛。老年药理学主要研究药物在老年人体内的药代动力学、药效学、治疗和毒性作用特点，以及使用老年保护剂的可能性。

药代动力学的年龄相关特点是老年人和老年患者胃肠道对药物的吸收减慢，药物在体内的分布和转运发生改变，肝脏生物转化率降低，药物排泄减慢。

老年医学中，口服药物是老年患者最常用的药物。药物在胃肠道的吸收是药代动力学的第一阶段。随着年龄的增长，消化器官的吸收面积减少，消化腺的分泌功能和消化液的酶活性降低，肠系膜血管的血流量减少，所有这些都导致药物溶解和吸收速度减慢。尤其重要的是肠道的运动功能及其在药物影响下的变化：便秘和导致肠道蠕动减慢的老年药物（阿托品、普拉替菲林、三环类抗抑郁药、抗帕金森病药、吩噻嗪类神经安定药等）会导致药物吸收增加；频繁的稀便以及使用泻药和甲氧氯普胺会降低同时使用的药物的吸收。

皮下和肌肉注射药物后，由于心输出量减少、血流速度减慢和血管壁增厚，效果稍后出现。

药代动力学的第二阶段是分布，这取决于血液的蛋白质组成、水电解质状态以及心血管系统的功能水平。此外，分布很大程度上取决于老年人使用的药物的性质。因此，老年人使用的水溶性药物分布在细胞外空间，而脂溶性药物则分布在细胞内和细胞外空间。

老年患者体内白蛋白含量降低，肌肉量和水分减少，体脂含量增加，导致血液中药物的分布和浓度发生变化。

血流速度和外周循环强度的降低也会增加药物循环的时间，增加中毒的危险。

众所周知，老年人服用的药物在血液中与血浆蛋白（通常是白蛋白）结合；与蛋白质结合后，药物没有活性。如果血液中存在两种或两种以上的药物，则与蛋白质结合能力较强的药物会取代活性较低的药物。这种情况，加上年龄相关的白蛋白水平下降，会导致老年人服用的药物中游离部分的含量增加，从而产生毒性作用的风险。磺胺类药物、苯二氮卓类药物、水杨酸盐、强心苷、嘌呤类解痉药、间接抗凝剂、吩噻嗪类神经安定药、口服抗糖尿病药、麻醉性镇痛药和抗惊厥药尤其如此。

随着年龄增长，血液蛋白质成分会发生变化，这可能是造成所给药药物运输发生改变以及通过血管组织膜扩散速度减慢的原因。

老年人和老年时肌肉质量和水分的减少导致药物分布容积的减少，同时伴随血浆和组织中水溶性药物浓度的升高，以及增加此类药物过量服用的风险，例如老年人用药，即：氨基乙醇酸抗生素、苯海拉明、亲水性β受体阻滞剂（阿替洛尔、替诺龙、纳多洛尔、索他洛尔）、茶碱、H2-组胺受体阻滞剂。

由于老年时脂质含量相对增加，脂溶性药物的分布容积增加，其在血浆中的浓度降低，这导致四环素类抗生素、苯二氮卓类、乙醇、吩噻嗪类精神安定药和安眠药等药物的作用起效较慢，蓄积趋势增加，药理活性延长。

随着年龄的增长，药物的生物转化（代谢）也会发生变化，这主要是由于肝脏酶系统活性减弱、肝细胞数量减少以及肝血流量减少（每年减少0.3-1.5%）。同时，药物的生物转化速度减慢，其在血液和组织中的浓度升高，副作用更常见，过量服用的风险也更高。

值得注意的是，确保药物葡萄糖醛酸化过程的酶的活性实际上不会随着年龄而改变，因此，对于老年人，在其他条件相同的情况下，最好开出通过这种途径灭活的药物。

还应考虑到，在某些老年人和老年个体中，药用物质的生物转化率不会因年龄相关的变化而变化。

药代动力学的下一阶段是药物从体内消除。老年患者的肾血流量减少，肾小球滤过率降低，功能性肾单位数量减少，肾小管分泌功能受损，肌酐清除率降低（65岁以上人群的肌酐清除率仅为中年人的30-40%）。药物排泄减慢。药物及其代谢物的肠肝循环延长（由于胆道运动功能减退、重吸收增加和肠道蠕动减弱）也促进了药物的排泄。

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老年病药物治疗的基本原则

应尽量减少药物种类（老年人1-2种），并尽量简化用药顺序（每日1-2次）。仅开具疗效和副作用已知的药物。

如果使用非药物方法能够达到治疗效果，那么尽可能地使用。

有必要治疗目前决定患者病情严重程度的潜在疾病或综合症。

需要严格个性化治疗，以及为特定患者选择最佳剂量的药物。

采用小剂量规则（一般接受剂量的一半、三分之一），然后慢慢增加，直至达到治疗效果，并调整维持剂量。

建议针对患者现有的疾病开出具有多向作用的复杂药物。

使用老年药物和饮食来正常化衰老生物体的反应性、代谢和功能，降低出现副作用的风险：水溶性和脂溶性维生素复合物、重要的微量和大量元素、氨基酸、适应原。

应该记住，由于年龄相关的胃肠道吸收能力下降，肠内给药的药物效果可能会较晚出现，并且可能不够明显。

需要控制液体摄入量、尿量和肾功能状态。液体摄入不足可能导致药物中毒。

长期服用多种药物（镇静剂、止痛药、安眠药）会导致快速耐受（成瘾），并增加药物剂量，从而增加中毒风险。需要频繁更换药物并使用“脉冲疗法”。

在诊所环境中，应为老年人开出处方建议和药物，并将其写下来交给患者。

在接受多药治疗的患者中，应区分存在药物毒性、副作用和反常作用风险增加因素的患者。这类患者包括：有复杂过敏史、肾衰竭或肝衰竭征兆、心输出量减少、体重进行性下降、低白蛋白血症的患者。80岁以上、神经精神状态改变、听力和视力下降的患者，药物治疗并发症的风险较高。

每次就诊时，检查患者服用了哪些针对老年人的药物以及处方药的剂量。鼓励患者记录与治疗相关的感觉。

定期监测生理重要过程的参数（血压、脉搏、利尿、血液的电解质成分），防止其数值突然变化。

与年龄有关的生理过程变化

胃肠道吸收面减少，肠系膜血流量减少，胃内容物pH值升高，蠕动减慢。

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吸收不良

肌肉量、体液总量、白蛋白含量减少，酸性α-糖蛋白含量、脂肪含量增加，药物-蛋白质键发生变化。

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违反分配

肝脏血流量减少，肝实质肿块增大，酶活性降低。

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代谢紊乱

功能肾元数量减少，肾小球滤过率及肾小管分泌功能减慢，排泄物经胃肠道、皮肤、肺脏排泄缓慢。

排泄障碍

例如，对神经安定剂的敏感性增加，导致意识模糊、锥体外系症状、直立性低血压和尿潴留。使用硝酸盐和奴佛卡因酰胺会导致动脉血压下降幅度比中年人更大，并可能恶化脑循环。已发现患者对抗凝剂的敏感性增加。

另一方面，在老年人中，肾上腺素、麻黄碱和其他肾上腺素能药物的作用较弱。阿托品和普拉替菲林对心率的影响较弱，解痉作用（药物与M胆碱受体结合的变化）也较弱。

巴比妥类药物的抗惊厥作用较不明显。β受体阻滞剂的降压作用减弱，且使用时副作用增多。

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随年龄变化的药代动力学变化总结

老年药物不仅取决于其在体内的浓度，还取决于组织或靶器官和受体的功能状态。随着年龄的增长，神经组织中的受体数量会减少，功能衰竭和反应性降低，这通常会导致用药剂量不足，甚至在使用强心苷、糖皮质激素、硝酸盐、肾上腺素能和肾上腺素能阻滞剂、某些降压药、镇痛药、巴比妥酸盐、苯二氮卓类镇静剂、抗帕金森病和抗惊厥药物时出现反常反应。老年人体力活动减少、便秘倾向、维生素缺乏、组织血液供应减少以及神经系统兴奋过程相对占主导地位，都会导致药物产生反常反应。