肩關節鏡檢查
最近審查：23.04.2024
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肩部複合體是人體關節中最容易移動的。它由五個關節組成：兩個生理（或假）和三個解剖。
生理關節是肩關節和肩胛骨 - 胸骨，解剖學 - 胸鎖關節，肩鎖關節和肩關節。對於肩部複合體的正常功能，需要這些關節的精確，協調和同步的相互作用。
肩關節不穩定的原因是什麼？
醫學文獻已經積累了大量關於創傷後，復發性肩關節脫位的原因和機制的信息，然而，許多作者在評估它們在從肩部的急性創傷性脫位到其複發性不穩定的複雜鏈中的作用和位置方面存在差異。在國內作者中，Yu.M.的觀點。Sverdlov（1978），A.F。克拉斯諾娃，R.B。Akhmetzyanova（1982），D.I。Circassian-Zade等。（1992）：他們認為，這種疾病的發病機制中的主要因素是由於原發性創傷性脫位導致的肌肉失衡，這種保守治療方法並不適合。與此同時，對於關節組織的變化具有一定的意義，即肩胛韌帶拉伸的囊。這是肩關節脫位的第一次形成，脫位的外觀取決於其強度和抵抗頭部壓力的能力。在肩關節穩定的系統中的某些值具有軟骨唇（附連到葉片的關節突的邊緣）播放，根據Bankarta角色吸盤將創建肱骨的頭部和葉片的關節突之間的“真空效應”（這種效應極大地方便了肱骨頭的旋轉在整個聯合運動範圍內）。關節唇的損傷導致肩關節的水平不穩定。在國內骨科醫生中，有人認為這種損傷在習慣性肩關節脫位的發病機制中具有次要作用。DI Circassian-Zade等。（1992）第一位國內作者指出了一個非常重要的事實：由於肩關節的肩韌帶裝置不足，導致肩關節脫位和術後復發的主要原因是肩關節不穩定。肩關節的不穩定性通常是對肩關節的頂峰 - 韌帶裝置的若干不同元件的損壞的結果，每個元件具有一定的穩定功能。顯然，在這些患者中，不可能通過不考慮每個受損元件的作用的方法來恢復肩關節的丟失穩定性。
迄今為止，JPJon，Scott Lephart（1995）提出的肩關節不穩定理論是最現代和科學的理論。讓我們更詳細地談談它。
因此，囊 - 韌帶結構可以通過提供傳入反饋顯著影響穩定性 - 肩部的過度旋轉和平移運動響應肩袖和肩部肱二頭肌的反射性肌肉收縮。這些結構的損傷導致傳入反饋機制的顯著缺陷，包括急性創傷性損傷和由於囊 - 韌帶結構的累積損傷導致的複發性肩部不穩定性的逐漸發展。不穩定關節的正常解剖結構的手術恢復導致本體感覺恢復。
損傷機制，肩關節不穩定的頻率
如果傷勢很強，任何健康肩膀都可能脫臼。然而，在一些患者中，肩關節的不穩定性可能自發發生，而不會由於過大的膠囊尺寸或其他先天性異常而導致嚴重損傷。
分析肩關節創傷性不穩定的情況的大量數據表明肩部的位移發生在上肢的某個位置。當然，肩部可以在針對近端肩部的直接損傷的影響下展開，但是間接的間接力是前部外傷性半脫位或脫位的最常見原因。在外展，外展和外旋和外旋力的組合時肩部被移除到水平面以上時發生前部不穩定。由於非常強烈的肌肉收縮或驚厥性癲癇發作，也可能發生不穩定。
肩部急性創傷性不穩定的最常見原因是摔倒，強調手臂。在手掌撞擊地面的那一刻，肱骨頭的上部外部與肩胛骨的關節突的前緣發生接觸。在上述區域之間的接觸點處出現具有支點的特殊槓桿，槓桿的長臂位於該點的遠側，並且肱骨頭的近端部分變為短臂。這些肩部的長度比為1:20，結果，在短槓桿的末端，在周圍組織上產生壓力，這是幾百公斤，並且骨組織在300kg / cm 2的作用下被破壞。這是肩關節脫位發生的最典型機制，儘管各種偏差都是可能的。這種損傷機制的特徵性結果是周圍組織的巨大破壞。利用這種槓桿機構，當肩部遠離肩胛骨關節突的中心時，損傷的嚴重程度增加，因此較低的脫位更常伴有骨折，血管和神經受損。
肩關節所有不穩定性中最大的頻率落在前不穩定性上：根據不同的作者，它是75-98％。
後外傷性肩關節脫位是最罕見的肩關節不穩定類型：在2％的病例中遇到。一般來說，這是嚴重的直接傷害，車禍，手術，電擊治療的結果。在這種類型的不穩定性中，肩部的頭部在肩胛骨的關節突處後面被子宮頸移位，並且經常發生其後部的印模骨折。由於這種不穩定性，診斷錯誤是最常見的。根據Cyto他們的材料。NN Priorov，所有錯誤都是由於他們沒有在軸向投影中進行X射線檢查。
肩關節的垂直不穩定性首先由M. Meddeldorph在1859年以較低位錯的形式描述。純粹的形式，這是一個非常罕見的不穩定方向。這會導致軟組織的嚴重損傷，近端肩部的骨折和肩胛骨關節突的下緣。
根據M. Wirth的說法，上位錯在1834年登記在文獻中，他還報告了12例描述的病例。在現代文獻中，幾乎沒有提到這種類型的創傷性脫位：有報導稱孤立的觀察。發生這種損壞的通常原因是極力，向前和向上，並作用在撤回的臂上。隨著這種移位，肩峰骨折，肩鎖關節，大結節發生。關節囊，肩袖，周圍肌肉發生極端軟組織損傷。通常存在神經血管並發症。
20- 30歲患者的肩關節創傷性急性和復發性不穩定在55-78％的病例中發生在運動期間。
肩關節的創傷性不穩定
對創傷性肩肩不穩定性的第一次和詳細描述是指公元前460年。例如，它屬於希波克拉底。他首先描述了肩關節的解剖結構，脫位的類型以及他自己開發的第一次外科手術，以減少“肩關節脫位的廣闊空間”。在接下來的幾個世紀中，發表了關於肩關節脫位的創傷病理的更準確的描述，但關於“主要病變”的問題仍然是爭議的主題。
由於在脫位期間與肩胛骨的關節突接觸的前緣接觸，在肱骨頭的後部外部發生的創傷性缺陷早已被確定。
1940年，希爾和薩克斯發表了一篇非常明確和具體的評論，提供了有關肩關節脫位的肱骨頭病理解剖的信息。他們的信息的本質如下。
- 肱骨頭的印模骨折發生在大多數肩關節脫位的情況下。
- 肱骨頭保持駐留的時間越長，這種缺陷就越大。
- 這些印模骨折通常較大，前脫位比前脫位大。
- 肱骨頭的缺損通常越來越大，肩部重複前脫位。
在過去的十年中，許多作者在大型臨床材料的82-96％的病例中通過關節鏡確定了這種損傷。
此外，關節鏡手術的可能性使得有可能顯著加深對Bankart損傷的形態學理解。由於R. Minolla，PL Gambrioli，Randelli（1995）的工作，創建了這種損傷的各種變體的分類。肩關節的複發性肩關節韌帶複合體的損傷分為五種類型。
- 經典損傷Bankart - 軟骨唇與肩胛骨關節突的前緣分開，與囊和肩 - 肩韌帶一起分開。
- 對Bankart的不完全損傷 - 軟骨唇和肩關節囊未完全脫離肩胛骨的關節突。
- 將膠囊從肩胛骨的頸部切下，切除並分離軟骨唇。在這種情況下，膠囊明顯多餘，下肱骨 - 肩韌帶過度伸展並向下移動。在肩胛骨關節突的前緣處，在2-4點位置，確定在第一次脫位期間由肱骨頭的後部外部部分的創傷性衝擊引起的骨和軟骨損傷。這是一種典型的，最常見的損傷，伴有復發性前肩關節脫位。
- 肩胛骨關節突前下骨邊緣骨折，下肩 - 肩韌帶向下移動，囊被拉伸，軟骨唇可能在2-6小時的位置不存在。
- 前囊膜過度減少。在這些情況下，由於軟骨唇的瘢痕變性和肩 - 肩韌帶的複合，難以識別病變。
關節鏡穩定肩關節
從Perthes和Bankart的作品中可以看出，肱骨肩韌帶複合體和軟骨唇在肩關節穩定運作中的重要性。在創傷性肩關節脫位的外科治療中，很大比例的病例（超過90％），許多作者發現這些韌帶和軟骨唇從肩胛骨關節突的前下緣分離。下肩 - 肩韌帶作為主要靜止止動件，防止肱骨頭在肩外展期間向前移動。另外，作為解剖學形成的軟骨唇有助於形成相對平坦的肩胛腔的整個凹陷的25-50％。完整的軟骨唇的功能就像帶有吸盤的杯子的邊緣，在負載的肩部產生真空效果，這有助於旋轉袖帶的肌肉使肩胛骨的肩部中心具有活躍的運動幅度。在創傷性肩關節脫位後，肱骨 - 肩關節韌帶和軟骨唇的功能喪失，主要是由於它們與肩胛骨的解剖學連接的喪失。
軟骨唇的血液供應一方面由骨膜製成，另一方面由關節囊製成。在創傷性分離軟骨唇後，癒合過程只能以周圍軟組織為代價開始。這些病例的成纖維細胞癒合處於危險之中。由於這些原因，與這些解剖結構的損傷相關的重建措施應首先針對它們儘早固定到肩胛骨的關節突。
關節鏡治療肩關節不穩定的手術技術的基礎，我們採用Morgan和Bodenstab描述的方法恢復對Bankart的損傷。對於手術，使用具有Artrex公司的手術器械的Storz和Stryker公司的關節鏡組。
在處理手術區域並在肩關節的界標的皮膚上施加標記之後，從肩胛骨的喙突處的頂部的中間部分的後方進入，用帶有穿刺針的注射器刺穿肩關節。同時，撞擊肩關節的針以輕微“浸漬”的形式感覺到，之後滑液開始流出針頭。接下來，將50-60ml用於其關節腔的鹽水注入關節腔。之後，在後部通道的投影中做出0.5厘米長的皮膚切口。通過它，使用鈍的套管針，重複穿刺針的方向，將關節鏡外殼插入關節中，用帶攝像機的光學關節鏡替換套管針。通過位於喙突過程頂部和肱骨頭之間的前部通道，塑料套管沿著引導導管插入關節中以從關節排出流體。通過該套管，將必要的關節鏡儀器插入關節中，然後使用直徑為4mm的標準30度關節鏡進行肩關節的診斷性關節鏡檢查。
使用機械泵通過關節鏡外殼進行流體進入關節的流動（以保持關節中鹽水的恆定壓力）。經驗表明，使用機械泵是安全的，並有助於外科醫生不斷監測組織可能的出血。在視覺上診斷出Bankard損傷後（從肩胛骨的關節突中撕裂肩胛骨中下部軟骨唇的前下部和肩關節的囊，有時帶有骨碎片）脖子。
當軟骨唇的脫離很小時，必須藉助特殊的手工銼刀增加它。
接下來，通過塑料套管，將電旋轉硼注入關節中以治療骨表面（關節鏡），在其幫助下，肩胛骨的關節突的整個前緣被加工成出血性骨傷。
這個階段非常重要，因為它為Bankart的損傷和肩胛骨的關節突之間的成纖維細胞癒合創造了條件。我特別要注意對骨表面進行整齊均勻的治療，以免損傷關節軟骨而不會干擾肩胛骨關節突的球形表面。當獲得從骨頭流出的點時，認為治療深度是足夠的。
分離的肩 - 肩複合體（下肩 - 肩韌帶+軟骨唇）用特殊的夾子導向器夾住，移動到肩胛骨關節突上的附著解剖部位並保持在該位置。
下一個非常重要的階段是強制使用transglenoid縫合線。通過夾頭注入帶耳朵（長30厘米，直徑2毫米）的針頭，軟骨唇被刺穿，整個複合體移位到最大（頭部）5-10毫米。這是下肩胛骨刀片的生理張力及其在肩胛骨關節突前緣的附著解剖部位的固定中非常重要的一點。同時，針應該在關節突的邊緣下方2-3mm處，穿過肩胛骨的頸部，與關節盂平面成30°角和10-15°。在鑽頭的幫助下進行針頭，針頭的尖端通過肩胛骨頸部的後表面和皮膚下的使用者肌肉下方伸出。用手術刀切開1厘米長的切口，將輻條的尖端插入其中。使用立體弧預先確定輻條在肩胛骨表面上的出口位置，該立體弧固定在鉗夾導向器的基部上，從而避免對肩胛上神經（上肩胛上肌）的意外損傷。將單線縫合線“聚二噁烷酮”No.1插入針的針中，在尖端移除針，縫合線穿過軟組織複合體和肩胛骨的頸部。第一個針頭首先以1厘米以上（顱骨）的方式進行，第一個針頭的自由端系在耳朵上，第二個針頭系在第二個針頭上。隨著穿過肩胛骨，將線帶入第一個上方1cm處的皮膚切口。當從肢體和手臂移除牽引力時，第一線的末端在肩胛下筋膜下連接在一起，給出重影和內旋的位置。
共放置3-4個這樣的接縫，從底部到頂部串聯排列。接縫可靠地將軟骨唇固定在解剖位置的肩胛骨的關節突上。在這種情況下，肱骨肩韌帶和軟骨唇的重建複合體應該看起來像拉伸結構，並且唇緣應該位於肩胛骨關節突的前緣上方，均勻地沿著整個周邊。
皮膚傷口是縫合和無菌敷料。肢體固定在固定輪胎的內旋中。
因此，在肩關節的原發性或複發性創傷後不穩定的情況下，關節鏡下Bankcard縫合線的主要操作原理是關節盂複合體在解剖學上重新固定關節盂唇。glenohumerale到肩胛骨關節突的前緣。在關節鏡重新固定之後，軟骨唇可以再次起到這些韌帶的附著部位的作用，並且作為肩胛骨的關節突和肱骨頭之間的密封環，在肩關節的整個運動範圍內由於該空間中的負壓而提供抽吸效果。
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