間變性腦膜瘤

蛛網膜內皮瘤或間變性腦膜瘤是起源於蜘蛛網膜內皮組織的腫瘤病理。此腫瘤屬於較惡性的範疇，依WHO分類，惡性程度為三級。

間變性腦膜瘤的特徵是快速生長並強烈滲透到周圍的健康結構並隨後遭到破壞。該腫瘤被認為是侵襲性的，僅幾個月後它就可以增大並達到很大的體積。惡性過程具有明確的結構細胞異型性。[1]

流行病學

間變性腦膜瘤起源於蜘蛛網膜髓質細胞。它是中樞神經系統最常見的原發性腫瘤。它最常位於顱頂（凸面腦膜瘤）、上矢狀竇（旁矢狀腦膜瘤）和主骨翼區域。

在顱底的其他部位發現腫瘤並不常見：

• 在前顱窩或後顱窩；
• 土耳其馬鞍的結節；
• 小腦帳篷；
• 側腦室；
• 視神經鞘。

大約 6% 的腦膜瘤位於椎管內。

間變性腦膜瘤主要影響老年及中年患者。在兒童中，這種疾病僅在個別病例中發現。女性比男性更容易患這種疾病，這是由於荷爾蒙頻繁變化所致。[2]

原因 間變性腦膜瘤

科學家無法給出間變性腦膜瘤的明確病因。據推測，一些誘發因素與疾病的出現有關，例如：

• 輻射暴露（核、輻射暴露）。
• 遺傳傾向。
• 中毒、化學物質可經由呼吸系統、黏膜、食品進入體內的負面影響。
• 頭部外傷、顱腦損傷（主要以遠程後果的形式）。

潛在風險可能包括吸煙、慢性傳染病、居住在靠近電線的地方、飲食不當（以非天然食物為主）、頻繁的壓力和負面的心理情緒。

值得反思的議題之一是食物致癌物。我們談論的是人造奶油和氫化油、香腸和半成品、零食和薯條、甜碳酸飲料等。所有這些產品都會造成不可挽回的傷害，特別是在植物性食品消費量低的情況下。

外源因素始終包括環境，包括電離輻射、濕度和空氣污染。本例與腫瘤發生率有直接關係。非典型細胞開始生長、不受控制地分裂，形成間變性腦膜瘤。[3]

風險因素

重要的是要了解增加間變性腦膜瘤可能性的風險因素：

• 高齡;
• 病史中的腫瘤病理（甚至成功治療）；
• 血親癌症病理；
• 吸煙、酗酒；
• 代謝紊亂、頭部外傷；
• 某些感染過程 - 例如，人類乳突病毒；
• 接觸化學和有毒物質；
• 電離效應（包括紫外線）。

在組織和器官移植中的藥物治療以及其他免疫系統嚴重衰弱或壓力的情況下引起的免疫抑制背景下，中樞神經系統腫瘤（包括間變性腦膜瘤）的風險不斷增加。[4]

發病

在一些患者中，間變性腦膜瘤的發展可能是由於存在一種遺傳性疾病，特別是 I 型和 II 型神經纖維瘤病等。大多數此類綜合徵是透過體染色體顯性遺傳傳播的。然而，遺傳性疾病的比例不超過5-6%。其餘百分比的原發性間變性腦膜瘤病例是零星發生的——也就是說，沒有任何明確的原因。

滲透（發芽）到附近健康腦組織的瀰漫型生長是這種腫瘤過程的典型特徵。

間變性腦膜瘤發展的誘發因素問題仍具有現實意義。遺傳決定的疾病的可能性很高，但遺傳並不在所有情況下都占主導地位。可能的突變表現為染色體數量的破壞、DNA 損傷。這些變化並不影響整個生物體，而只影響某部位的組織。後天性突變或生殖突變是基於「癌症因素」的概念，但並非總是「透過遺傳」傳播。

因此，腦膜瘤發展的發病機制應單獨考慮。那些最近親屬中曾患有該疾病的人更容易發生病理過程。如果家族中存在中樞神經系統腫瘤，則患間變性腦膜瘤的風險實際上會加倍。

症狀 間變性腦膜瘤

間變性腦膜瘤的症狀多種多樣，主要取決於病理過程的部位和盛行率。神經體徵的評估在確定臨床表現方面佔據主導地位。

• 一般腦部症狀：
  • 頭痛;
  • 血壓升高、腦積水。
• 局部神經系統症狀：
  • 某些功能受損或喪失－特別是運動和感覺障礙、腦神經功能障礙、精神和言語障礙、記憶障礙等；
  • 癲癇發作。
• 內分泌失調（當涉及腦下垂體時）。

根據病程的不同，再生障礙性腦膜瘤可能是明顯的，也可能是無症狀的。最初的徵兆通常會突然出現，例如癲癇樣或腦積水閉塞性癲癇發作或出血。

此疾病最常見的初始表現：

• 頭部疼痛（鈍痛、持續疼痛、容易惡化）；
• 與食物攝取無關的嘔吐、噁心；
• 頭暈，前庭障礙；
• 視力障礙、言語障礙；
• 癲癇發作；
• 感覺減退、四肢無力、輕癱或麻痺（較常見的是單側）。

階段

腦膜瘤的分類：

1. 良性腫瘤，未發芽至周圍組織。
2. 惡性病灶復發率高，侵襲性相對較大，生長較快。
3. 惡性病灶復發率高、生長快、累及週邊腦組織。

昌分類：

• T1 - 腫瘤直徑達 30 厘米，位於小腦蚓部和第四腦室頂部。
• T2 - 腫瘤直徑超過 30 毫米，發芽到鄰近組織，或第四腦室部分充盈。
• T3A - 直徑超過 30 毫米的病灶生長到腦導管區域或 Luschka 和 Majandie 孔中，造成腦積水。
• T3B - 病灶超過 30 毫米，生長至腦幹。
• T4 - 腫塊超過 30 毫米，因腦脊髓液流出通道阻塞而引起腦積水，並長入腦幹。
• M0 - 無轉移。
• M1 - 顯微鏡顯示腦脊髓液中的腫瘤細胞。
• M2 - 第三腦室和第四腦室下腔內的轉移。
• M3 - 轉移至脊髓下間隙。
• M4 - 中樞神經系統以外的轉移。

形式

腦膜瘤有不同的組織學物種歸屬。根據此原則，可區分以下病理類型：

• 腦膜瘤性腦膜瘤包括具有圓形或橢圓形核和中等數量染色質的馬賽克細胞。腫瘤基質具有小的脈管系統和圍繞細胞區域的薄結締組織纖維。結構是典型的，由鱗狀腫瘤細胞分層組成，病灶中央部分鈣化。
• 纖維性腦膜瘤的特徵是成纖維細胞樣結構平行排列並以含有結締組織纖維的束的形式交織在一起。原子核的形狀被拉長。
• 移行性腫瘤由纖維性腦膜瘤和腦膜瘤樣腦膜瘤成分組成。
• 砂粒瘤樣腫瘤包括許多砂粒瘤。
• 血管瘤性腦膜瘤有發達的血管網絡。
• 微囊性腦膜瘤表現為多個微小囊腫，周圍有星狀結構的腫瘤細胞。
• 分泌性腦膜瘤是一種罕見的腫瘤，往往會分泌形成透明包涵體的成分。
• 化生性腦膜瘤伴隨著腦膜上皮結構轉變為其他類型的結構。

並發症和後果

治療後間變性腦膜瘤復發的可能性估計為 60-80%。存活率通常不超過2年。

在術後階段，可能會出現感染性發炎併發症，包括傷口化膿、腦膜炎、顱骨化膿等。[5]

對於術後初期有凝血障礙或有高血壓傾向的患者，手術區域可能會出現內出血。[6]

其他可能的併發症包括：

• 間變性腦膜瘤復發（復發）；
• 子腫瘤病灶擴散到其他組織和器官（轉移）。

診斷 間變性腦膜瘤

腦部磁振造影被認為是疑似中樞神經系統原發性腫瘤的診斷標準。使用造影劑注射、無對比增強的 T1 模式、T2 模式、T2 FLAIR、有對比增強的 T1 或在三個投影中或在 SPGR 模式中。這些方法提供了有關腫瘤的位置、規模、結構、其滲透到鄰近組織、發芽到血管的最完整資訊。

間變性腦膜瘤最終診斷的基本標準是組織學分析的結果。高度惡性腫瘤過程的主要特徵被認為是細胞異型性、多態性、細胞質體積小、有絲分裂活性高、細胞成分密集定位、血管內皮增殖、針狀出血和組織壞死區域以及細胞間基質變化。

在具有明顯死亡風險的嚴重病例中，可以根據臨床和放射學資訊來診斷間變性腦膜瘤。[7]

血液檢查（一般檢查和生化檢查）被規定為標準診斷措施的一部分。評估凝血品質、貧血和發炎過程的可能性。

• 擴展臨床血液工作。
• 血液生化（尿素、肌酸酐、總蛋白、白蛋白、總膽紅素、乳酸脫氫酶、丙胺酸轉氨酶、天門冬胺酸轉氨酶濃度）。
• 研究凝血系統、止血指標。
• 血液檢測腫瘤標記（血漿 AFP、絨毛膜促性腺激素、乳酸脫氫酶活性）。

建議對生物材料中的 IDH1-IDH2 基因突變進行分子遺傳學分析以及 MGMT 基因甲基化評估。

大多數情況下會進行儀器診斷：

• CT 掃描增強掃描；
• MRI 對比。

不應低估早期診斷措施的好處，因為間變性腦膜瘤隨著時間的推移生長得更快，並且對鄰近組織和結構更具攻擊性，這可能對患者的生命構成直接威脅。[8]

鑑別診斷

鑑別診斷是針對非腫瘤病理進行的，例如，動脈或動靜脈畸形患者的出血、假瘤型脫髓鞘過程、腦部發炎性疾病（膿瘍、弓形蟲病等）。

此外，也區分了中樞神經系統的原發腫瘤過程和轉移瘤。為此，進行磁振造影，以相當高的準確度識別間變性腦膜瘤，並指出與其他類似病理的差異。

當有指示時，主治醫師可能會要求進行有或沒有造影劑的CT 掃描、CT 血管攝影或MR 血管攝影、磁振造影纖維束影像、功能性MRI 評估運動區和語言中樞、CT 灌注或MR 灌注。

治療 間變性腦膜瘤

腦膜瘤的位置並不總是便於切除。只有當重要的大腦功能區域沒有受到損害或受到損害的風險最小化時，才需要進行手術。

間變性腦膜瘤被認為是一種惡性腫瘤，儘管它具有惡性腫瘤和良性腫瘤的特性。病理過程可以破壞腦組織、擠壓腦組織、擴散轉移。為了阻止這種疾病，主要使用手術（最佳）和放射外科策略。

進行手術的禁忌症被認為是：

• 患者年事已高；
• 缺乏足夠的通道進入病灶（例如，其生長到海綿竇）。

經典放射療法實際上並未被使用，因為它無效並且對大腦和脊髓的健康區域造成損害的可能性很高。在某些情況下，放射治療與手術切除相結合，以破壞不可手術區域的病理病灶，或降低腦膜瘤重新形成的風險。

使用射波刀設備進行放射治療被認為是消除直徑尺寸達 35-40 毫米的腦膜瘤的最現代、創傷最小的方法之一。電離輻射流射向焦點。將對周圍結構造成損壞的風險降至最低。

借助射波刀，可以安全地切除間變性腦膜瘤。該手術在門診進行，無需住院。[9]

藥物

可根據個體化方案進行化療，[10]例如：

• 洛莫司汀 100 毫克/平方公尺、長春新鹼 1.5 毫克/平方公尺、丙卡巴肼 70 毫克/平方公尺；
• 替莫唑胺作為放射化療的一部分 75-100 mg/m²；
• 替莫唑胺 150-200 毫克/平方米，順鉑或卡鉑 80 毫克/平方米。

以下方案適用於復發性間變性腦膜瘤：

• 每 28 天一次貝伐珠單抗 5-10 mg/kg（第 1、15 天）和伊立替康 125-200 mg/m²（第 1、15 天）；
• 每 6 週一次貝伐珠單抗 5-10 mg/kg（第 1、15、29 天）及洛莫司汀 90 mg/m²（第 1 天）；
• 每六週一次貝伐單抗 5-10 mg/kg（第 1、15 天）和洛莫司汀 40 mg/m²（第 1、8、15、22 天）；
• 每 28 天一次貝伐珠單抗 5-10 mg/kg（第 1、15 天）。

補充療法也是根據個人情況制定的：

• 皮質類固醇藥物地塞米松、潑尼松龍的劑量取決於症狀的嚴重程度（規定了最低有效劑量）。症狀消退後，逐漸減少劑量至完全停藥。建議與皮質類固醇同時服用胃部保護劑（質子幫浦阻斷劑）。若水腫嚴重，另外服用利尿劑（呋塞米）或滲透性利尿劑（甘露醇）。
• 如果出現癲癇發作或癲癇樣表現，則使用抗驚厥藥物。優選丙戊酸、左乙拉西坦、拉莫三嗪。在化療的背景下使用卡馬西平、苯巴比妥和苯妥英是非常不可取的。為了預防癲癇發作，不使用抗驚厥藥物。治療方案是個別化的。
• 鎮痛藥用於脊髓或脊椎病變的患者。它們主要是麻醉性鎮痛藥，例如單劑量的芬太尼、曲美哌啶。
• 矯正止血涉及在圍手術期給予低分子肝素，如那屈肝素鈣、達肝素鈉等，以預防肺栓塞。持續服用血液稀釋藥物（阿斯匹靈、氯吡格雷）的患者，最遲在幹預前一周更換為低分子肝素，術前一天進一步停藥，術後48小時恢復。

手術治療

進行手術的目的是盡可能縮小間變性腦膜瘤的大小，並使顱內壓正常化，減少神經功能不全並去除必要的形態物質。

為了進行切除和活檢，患者被送往特殊的神經外科部門或診所，其專家在進行神經腫瘤幹預方面擁有豐富的經驗。手術過程中必須使用顯微外科技術和手術顯微鏡。

手術進入是透過骨塑環鑽在預期手術操作的投影中進行的。

如果手術計劃在解剖學上靠近皮質運動區或運動通路或靠近顱神經核進行，則還包括術中電生理監測。

最好在診斷後兩週內介入。如果不這樣做，可能會導致神經系統狀況迅速惡化並發展成危及生命的病症。

使用神經導航套件和術中 5-氨基乙醯丙酸螢光導航，使手術盡可能完整和徹底。

在術後階段，切除間變性腦膜瘤的患者接受對比增強電腦斷層掃描或磁振造影。

預防

世界各地的科學家不斷研究中樞神經系統癌症的誘發因素和預防方法。不幸的是，每年有成千上萬的人被診斷出患有腦膜瘤，而這些患者中的大多數由於發現較晚而無法治癒。

重要的是，絕對所有風險因素都應該在個人對自身健康負責的框架內被認識到。關於營養、消除不良習慣、防止紫外線輻射的建議往往被大多數人忽視。儘管存在已證實且合乎邏輯的根本原因，但人們仍然酗酒、吸煙、消費含有大量致癌物質的產品。

最簡單、最實惠的預防措施首先是維持健康的生活方式。這顯著降低了間變性腦膜瘤和其他惡性腫瘤的風險，並增加了許多已經與這種疾病作鬥爭的患者的生存機會。

預測

病理結果取決於間變性腦膜瘤的位置和盛行率。在許多情況下，腫瘤會復發、轉移，這會顯著惡化疾病的預後。要完全切除此類腫瘤過程並不總是可能的，例如，鐮狀小腦幕角、顱底和海綿竇、岩斜病灶、多個腫塊的腦膜瘤的切除存在困難。

由於症狀多樣且不明確，及時診斷往往很困難。在老年患者中，腫瘤過程的圖像有時會被誤認為是與年齡相關的大腦變化，這進一步加劇了情況。及時懷疑問題並轉診患者進行診斷措施（磁振造影和電腦斷層掃描）以及諮詢腫瘤科醫生、神經外科醫生、放射治療師非常重要。

平均而言，間變性腦膜瘤的復發率為 70%。存活期僅限1-2年。