急性蝶窦炎：病因、症状、诊断和治疗

急性颅底窦炎（急性筛窦蝶窦炎）。此类疾病包括筛骨后部和蝶窦黏膜的炎症，且多同时发生，且多为筛骨后部与蝶窦交通较为顺畅的鼻源性炎症。因此，在国外文献中，“急性筛窦蝶窦炎”这一术语使用最为广泛。

急性筛窦蝶窦炎是筛窦后部黏膜和蝶窦黏膜的急性非特异性炎症，其主要病因是急性普通型鼻炎或流感性鼻炎，或（极少数情况下）由前鼻旁窦的急性一过性炎症引起。该病多发于成人。

病因和发病机制。急性筛窦蝶窦炎多由病毒性或细菌性急性流行性鼻炎引起，并伴有过敏反应。在这种情况下，疾病通常表现为全鼻窦炎。如果该类鼻炎的临床病程进展缓慢，以高热、出血、鼻黏膜及筛窦骨组织出现化脓性溃疡坏死性病变为特征，则感染很容易蔓延至蝶窦并引发急性炎症。鼻疽、脑膜炎球菌感染、梅毒以及儿童感染引起的鼻黏膜病变也可能导致急性筛窦蝶窦炎。正如 AS Kiselev（1997）所述，目前，鼻病毒与细菌菌群的结合在鼻窦炎症性疾病的发生发展中起着重要作用。鼻腔中底外伤也可引起筛骨后部和蝶窦黏膜的感染。鼻筛窦和鼻咽部（颅底）的肿瘤，如果沿筛窦蝶窦方向生长，导致蝶窦出口引流功能受损，则肿瘤内会产生渗出液，渗出液随后会引发感染，并导致急性化脓性炎症。

急性筛窦蝶窦炎发病机制的一个重要因素是蝶窦和筛骨后部的气化程度。如前所述，鼻旁窦炎症性疾病的发生频率和严重程度与其大小直接相关。这在很大程度上也适用于蝶窦。

症状和临床病程急性筛窦蝶窦炎分为以下临床类型：

1. 开放型和闭合型；第一种类型的特点是出口功能正常，临床病程较轻；第二种类型的特点是出口堵塞，蝶窦内积聚炎性渗出物，临床病程严重急性，常需要紧急手术干预；这种类型常发生急性筛窦蝶窦炎的严重颅内并发症；
2. 病因和发病形式 - 细菌，病毒，特异性，过敏性；
3. 病理形态学形式 - 卡他性，浆液性，化脓性，骨坏死性;
4. 复杂形式-伴有视神经炎、脑膜脑炎、脑脓肿的基底OXA。

蝶窦位置深，邻近重要解剖结构，决定了急性和慢性蝶窦炎的症状、临床病程和并发症的特征。急性筛窦蝶窦炎的特点是临床病程隐匿，初期症状不明显，难以明确提示病变部位，因此诊断通常较为困难，但放射学数据有时并不清晰，这也有助于诊断。

急性筛窦蝶窦炎出现的主观症状通常被评估为急性筛窦炎的体征，通过放射学检查可以更清楚地诊断。

急性筛窦蝶窦炎患者常主诉鼻腔深部有压迫感和膨胀感，并蔓延至邻近区域和眼窝。该区域出现的疼痛呈爆裂性疼痛，并放射至头顶、枕骨区域，有时甚至延伸至额叶。疼痛多为持续性，周期性急剧加剧，并伴有恶心和呕吐。摇头时，疼痛会与头部振动同步急剧加剧。急性筛窦蝶窦炎引起头痛的原因既包括炎性渗出过程本身，导致病理内容物在蝶骨腔内积聚，也包括支配蝶窦的神经纤维的毒性神经炎：后筛神经（来自三叉神经的第一分支）、鼻神经（来自三叉神经的第二分支，导致疼痛放射至额叶）和翼腭神经节的分支）。

急性筛窦蝶窦炎的其他重要主观症状包括嗅觉敏锐度下降和视力下降。嗅觉敏锐度下降是由于筛骨后部细胞的炎症过程引起的，而视力下降是由于视神经管血管周围水肿引起的。开放性急性筛窦蝶窦炎会出现一个特征性症状——鼻咽部持续有分泌物，促使患者咳出并吐出，这也是筛骨后部细胞炎症的典型症状。

客观症状包括鼻黏膜弥漫性肿胀，伴有急性筛窦炎的所有特征性体征、鼻道阻塞、“后”鼻漏、嗅觉减退、流泪、畏光、巩膜充血、调节功能和视力受损。前鼻镜检查可见鼻道内有少量脓性分泌物，后鼻镜检查可见大量脓性分泌物，覆盖中下鼻甲后端，并沿鼻咽后壁流下。

临床病程的性质取决于上述疾病的临床形式。最严重的是所谓的闭合性形式，其中病变最常进展为化脓性和化脓性坏死性病变，并常扩散至脑基底结构，导致急性筛窦蝶窦炎和其他颅内并发症。急性筛窦蝶窦炎的进展可能与其他鼻旁窦的急性炎症过程相同。其发展主要取决于菌群的毒性、免疫力水平、全身状况、蝶窦和筛窦迷路的引流程度以及是否及时启动适当的治疗。

一般症状包括：中度发热（38-39°C），呈间歇性发热，体温日波动在1.5-2°C以内；全身乏力、食欲不振、夜间头痛加剧导致失眠。血液检查可发现全身炎症过程的典型变化（中性粒细胞增多，过敏时嗜酸性粒细胞增多，血沉增快等）。一般精神神经症状可能包括：易激惹或冷漠加剧，对环境漠不关心，喜欢独自待在黑暗的房间里，以及不愿与人交流。

诊断。在大多数情况下，直接诊断很困难，最终诊断需要对患者进行数周甚至数月的观察。如今，随着视频内镜、X射线诊断、CT和MRI等现代方法的出现，如果临床病程典型，最终诊断时间可以缩短至数天。对于复杂的疾病类型，遗憾的是，有些病例只有在尸检或受累器官和系统发生不可逆的器质性和功能性改变时才能确诊。

临床诊断基于病史中存在急性普通鼻炎、流感鼻炎或特定鼻炎，且在典型疼痛综合征（鼻腔深处撕裂样疼痛，放射至头顶、后脑勺和眼窝）发作之前。疾病发作时出现的嗅觉敏锐度受损可解释为鼻塞症状，但如果同时存在眼部症状（巩膜充血、敏锐度受损，尤其是视野受损）且分泌物稀少或在急性筛窦蝶窦炎的典型部位没有分泌物，则应提示为急性闭式渗出性蝶窦炎。如果有分泌物，通常位于上鼻道，流向中鼻甲后端，进一步流向鼻咽部。通过 X 光或 MRI 可确诊。

急性筛蝶窦炎需与其他鼻旁窦的炎症性疾病、颅枕颈神经痛（例如患病的枕神经痛）、内鼻神经痛、筛蝶窦肿瘤、颅底肿瘤和眶后蝶窦肿瘤进行鉴别。在鉴别诊断中，排除急性筛蝶窦炎的标准是：与急性筛蝶窦炎类似的疾病，非手术治疗甚至手术治疗均无效。

急性筛窦蝶窦炎在临床表现单纯的情况下预后良好，关键在于及时、充分的临床分期治疗。对于进展至化脓坏死期的迁延性病例，可能出现视神经和脑膜并发症。如果此时不进行蝶窦的紧急手术干预，中颅窝病变将不可避免地以基底软脑膜炎和前脑膜炎（ACA）的形式慢性化，从而导致严重的视力障碍。如果出现海绵窦血栓形成和脑脓肿等并发症，患者的生命预后将十分糟糕。

急性筛窦蝶窦炎的治疗主要包括非手术治疗、药物治疗、局部治疗和全身治疗，并可采用一些操作方法，例如“转移法”、蝶窦置管术、在筛骨后房出口处进行显微手术，以促进蝶窦引流，从而促进蝶窦血液通过开放的后房排出等。急性筛窦蝶窦炎的治疗中，早期局部治疗和全身治疗至关重要。局部使用消炎药、减充血剂、抗菌剂和皮质类固醇，其唯一目的是减轻蝶窦自然出口处的炎症反应，并确保其功能正常。同时，可采用胃肠外或口服给药，给予广谱抗生素或针对蝶窦置管术中获得的特定致病菌群的抗生素。还开出了抗组胺药、静脉注射氯化钙和抗坏血酸（以加强屏障和细胞膜）以及排毒疗法。

治疗急性筛窦炎的一种非常有效的方法是蝶窦导管插入术，最合适的是使用 VF Melnikov (1994) 发明的双套管，这种方法对闭合性筛窦炎尤其有效，因为使用单腔套管将液体引入窦内会急剧增加窦内压力，增加疼痛，并且存在液体通过裂隙、血管周围间隙和病理性糜烂渗入周围组织的危险。

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