坏死性溃疡性小肠结肠炎

坏死性溃疡性小肠结肠炎是一种后天性疾病，多发于早产儿和患病新生儿，以肠黏膜甚至更深层的坏死为特征。

坏死性溃疡性小肠结肠炎的症状包括喂养耐受性差、嗜睡、体温不稳、肠梗阻、腹胀、胆汁性呕吐、血便、呼吸暂停，有时还会出现败血症的征象。诊断基于临床表现，并由影像学检查确诊。坏死性溃疡性小肠结肠炎的治疗以支持治疗为主，包括经鼻胃管暂时排空胃液、静脉输液、全肠外营养、抗生素治疗、感染时隔离，以及通常需要手术治疗。

75%的坏死性溃疡性小肠结肠炎 (NUEC) 病例发生在早产儿中，尤其是在分娩过程中出现胎膜破裂时间过长或胎儿窒息的情况下。食用高渗配方奶粉的婴儿、小于胎龄儿、患有先天性心脏缺陷并伴有紫绀的婴儿以及接受过换血治疗的婴儿中，坏死性溃疡性小肠结肠炎的发病率较高。

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坏死性溃疡性小肠结肠炎的病因是什么？

罹患坏死性溃疡性小肠结肠炎的儿童通常有 3 个肠道因素：先前的缺血性损伤、细菌定植和管腔底物（即肠内营养）。

病因尚不清楚。目前认为缺血性中风会损害肠黏膜，使其通透性增强，更容易受到细菌入侵。当儿童开始进食时，肠腔内充满了足够的基质，细菌得以繁殖，这些细菌可以穿透受损的肠壁并产生氢气。气体会在肠壁积聚（肠积气），或渗入门静脉系统。

缺血性中风可能由于缺氧期间肠系膜动脉痉挛而发生。在这种情况下，肠道血液供应显著减少。换血期间血流减少、脓毒症以及喂养婴儿时使用高渗配方奶粉也可能导致肠道缺血。同样，先天性心脏病导致全身血流减少或动脉血氧饱和度降低，也可能导致肠道缺氧/缺血，并成为坏死性溃疡性小肠结肠炎的诱因。

坏死始于黏膜，并可能扩展至整个肠壁，导致肠穿孔，随后发展为腹膜炎，腹腔内出现游离气体。穿孔最常发生在回肠末端；大肠和近端小肠受累的几率要小得多。1/3 的患儿会发展为败血症，并可能致命。

坏死性溃疡性小肠结肠炎可能在新生儿重症监护病房 (NICU) 中以聚集性或暴发性形式发生。一些暴发似乎与特定病原体有关（例如，克雷伯菌、大肠杆菌、葡萄球菌），但通常无法确定具体的病原体。

坏死性溃疡性小肠结肠炎的症状

患儿可出现肠梗阻，表现为腹部膨胀，进食后胃内容物与胆汁混合滞留，直至出现呕血，或便血（可通过目测或实验室检查确定）。脓毒症可表现为嗜睡、体温不稳、呼吸暂停频繁发作以及代谢性酸中毒。

坏死性溃疡性小肠结肠炎的诊断

对所有肠内喂养的早产儿进行粪便潜血筛查，可能有助于早期发现坏死性溃疡性小肠结肠炎。早期腹部X线平片检查可能发现肠梗阻的征象。肠管呈加重状扩张，且重复影像学检查后未见改变，提示为坏死性溃疡性小肠结肠炎。坏死性溃疡性小肠结肠炎的X线征象包括肠道气化和门静脉系统积气。气腹提示肠穿孔，是紧急手术的指征。

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坏死性溃疡性小肠结肠炎的治疗

死亡率为20-40%。积极的保守治疗和合理的手术治疗可增加生存机会。

70%的病例，保守治疗即可。如果怀疑为坏死性溃疡性小肠结肠炎，应立即停止喂养，并使用双腔鼻胃管间歇性抽吸肠道内容物以减压。由于小肠结肠炎和腹膜炎会导致大量体液丢失，应通过肠外途径给予足量的胶体和晶体溶液以维持基底细胞癌（BCC）。需要进行14-21天的全肠外营养，直至肠道状况恢复正常。应从一开始就给予全身性抗生素治疗，起始药物为β-内酰胺类抗生素（氨苄西林、替卡西林）和氨基糖苷类。也可开具其他有效的抗厌氧菌药物（例如克林霉素、甲硝唑），疗程为10天。由于某些疫情可能具有传染性，应考虑隔离患者，尤其是在短时间内出现多例病例的情况下。

新生儿应接受动态观察：至少每6小时检查一次，反复进行腹部影像学检查，进行全血细胞计数和血小板计数，以及酸碱平衡检查。坏死性溃疡性小肠结肠炎最常见的晚期并发症是肠狭窄，10%-36%的患儿会出现肠狭窄。狭窄最常发生在大肠，尤其是左侧大肠。之后需要切除狭窄部位。

不到三分之一的患儿需要手术。绝对指征包括肠穿孔（气腹）、腹膜炎体征（肠蠕动消失、皮肤弥漫性紧张、压痛或充血，腹壁粘膜变性），或腹腔穿刺术中抽吸到腹腔脓性内容物。对于患有坏死性溃疡性小肠结肠炎的患儿，即使接受保守治疗，病情和实验室检查结果仍恶化，应考虑手术。术中，切除坏疽性肠道并建立造口。（如果没有剩余肠道缺血的证据，可以建立一期吻合口。）如果脓毒症和腹膜炎在数周或数月后消退，可以进行二期手术并恢复肠道通畅。

对于体型过小或患病的早产儿，可以通过延迟喂养数天或数周并给予全肠外营养来降低患坏死性溃疡性小肠结肠炎的风险；肠内喂养量则在数周内缓慢增加。然而，一些研究表明，这种方法并无益处。母乳具有保护作用的说法尚未得到证实。最近的研究表明，益生菌的使用可能有效预防坏死性溃疡性小肠结肠炎，但在常规推荐之前，仍需进一步研究。