化膿性關節炎

化膿性關節炎是由於化膿性微生物直接進入關節腔而引起的關節中的快速進行性傳染病。

ICD-10代碼

• M00.0-M00.9化膿性關節炎。
• A.54.4肌肉骨骼系統的淋球菌感染。
• 184.5由假體引起的感染和炎症反應。

流行病學

隨處可見膿毒性關節炎和假體關節感染。他們佔所有住院治療的0.2-0.7％。兒童和年齡較大的人群往往生病。化膿性關節炎的發病率為每10萬人中2-10人，RA患者中每10萬人中有30-40人發生化膿性關節炎。假肢關節感染的發病率為每年所有假體病例的0.5-2.0％。

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什麼導致化膿性關節炎？

所有已知的細菌都可能導致化膿性關節炎。膿毒性關節炎金黃色葡萄球菌（37-56％），佔在RA患者和糖尿病的關節感染的80％的病例中最常見的病原體。金黃色葡萄球菌也被認為是傳染性雞冠和化膿性關節炎的多關節變異體的主要病因學因素。面對化膿性關節炎（10-28％），鏈球菌佔檢測頻率的第二位。由鏈球菌引起的關節炎症通常與背景自身免疫性疾病，慢性皮膚感染和以前的創傷有關。革蘭陰性桿菌（10-16％），以及在免疫缺陷患者化膿性關節炎的病因中老年人，吸毒者，“領先的吸毒者。膿毒性關節炎，淋球菌所致（0,6-12％），檢測到的，通常作為播散淋球菌感染的一部分。厭氧菌病原體（1.4-3.0％）出現在患者的深部軟組織感染，關節假體的接受者和糖尿病患者。

人工關節感染傳染原的結構：

• 革蘭氏陽性需氧菌-64-82％，包括表皮葡萄球菌-29-42％;
• 金黃色葡萄球菌 - 17-22％$
• 鏈球菌sрр。 - 8-10％;
• Еnterococcussp。 - 4-5％;
• 白喉 - 2％;
• 革蘭陰性需氧量 - 9-23％;
• 厭氧 - 8-16％;
• 真菌和混合植物 - 2-5％。

人工關節的早期感染形式（植入假體後至多3個月）主要由表皮葡萄球菌引起。通過與感染皮膚，皮下脂肪組織，肌肉或術後血腫的接觸發生內置假體與葡萄球菌的定植。假體關節感染的晚期形式是由於其他微生物的感染，主要由血行途徑發生。

膿毒性關節炎如何發展？

在正常關節組織中的無菌，條件是吞噬細胞的成功運作滑膜和滑液。化膿性關節炎的發展要求存在許多“風險因素”。最顯著的屬性，由於年事已高，嚴重的伴發疾病（糖尿病，肝硬化，慢性腎功能衰竭，癌症和其他人。），以及原發灶感染（肺炎，腎盂腎炎，膿皮病，以及其他人的存在削弱了天然防禦微生物。 ）。同樣重要的是考慮背景關節病理學（關節積血，骨關節炎），關節假體的存在下，以及在（領帶與此治療及其可能的並發症進行。血行播散病原體顯著有助於各種操作，包括靜脈內藥物（包括藥物），導尿中央偉和穿透性刺傷和咬傷。在化膿性關節炎的發展具有重要作用可以發揮與不足相關吞噬先天性疾病 補充和違反趨化性的準確性。

劑滲透到由血行聯合短暫或持續性的菌血症淋巴的過程中發生 - 從最近感染的關節部位，並直接接觸，造成醫療操作（artrotsentez，關節鏡）和穿通傷。

細菌滲入關節引起免疫反應，伴隨著促炎細胞因子和免疫活性細胞釋放到關節腔中。它們的累積需要抑制軟骨組織的修復及其降解過程，隨後軟骨和骨組織的破壞以及骨強直的形成。

膿毒性關節炎如何表現出來？

化膿性關節炎的特點是起病急與劇烈的疼痛等症狀。患者大多數情況下（60-80％），擔心發燒。然而，體溫可正常或甚至較低級即在臀部和骶髂關節的病變較為常見，對潛在疾病的活性的抗炎治療的背景下，以及在老年患者。在80-90％的病例只影響一個關節，通常是膝蓋或臀部。感染過程的發展在很大程度上是手外傷發生（穿透性刺傷或咬傷）。少關節或多關節型損傷往往化膿性關節炎的患者的結締組織疾病，以及藥物成癮者的發展過程中發生，注射毒品使用者此外，“靜脈內”藥物膿毒性關節炎的骶髂的更長的持續時間和頻繁病變特徵在於起效慢，和胸鎖關節，恥骨聯合。

隨著化膿性關節炎的傳播淋球菌感染臨床症狀內制定從W的開始2天之內展開，包括疾病的不適，發熱，皮疹和teposinovit。

取決於病原體的毒力，假體關節的感染髮作可以是急性的或亞急性的。有疼痛（95％），發熱（43％），腫脹（38％），引流或穿刺獲得膿性分泌物（32％）。

如何識別化膿性關節炎？

主要注意力是存在易發生化膿性關節炎的“危險因素”。化膿性關節炎發作的最重要組成部分之一是由於伴隨疾病，免疫抑制療法和老年患者身體的天然防禦力減弱。對肌肉骨骼系統的背景病理以及其治療可能的並發症具有重要意義。

女性淋球菌性膿毒性關節炎的誘發因素包括月經，妊娠，產後期，慢性無症狀性宮頸內膜感染。對男人來說，同性戀可能成為一個風險因素。對於男女雙方確定幾個誘發因素（生殖器官淋球菌感染，亂，低社會經濟和教育狀況，吸毒，艾滋病病毒感染，部件C3的先天不足，C4補體）。

假體關節感染的主要危險因素包括免疫缺陷狀態，重複和長時間的手術干預，淺表關節假體（尺骨，肱，踝關節）。

體檢

伴隨著劇烈的疼痛綜合徵，暴露了受累關節的腫脹，皮膚潮紅和熱療。當該過程局限於髖關節或骶髂關節時，通常會注意到腰部，臀部和大腿前表面的疼痛。在這種情況下，可能進行專項檢查是有用的：尤其是，帕特里克或症狀FABERE（拉丁字的FlexIO，abductio，外耳炎rotatio，extensio的縮寫）的試驗有助於檢測髖關節的異常。在進行這項測試時，躺在跳過的患者在髖關節和膝關節彎曲一條腿，並觸及外側腳踝到另一條細長腿的髕骨。在受傷的情況下彎曲腿部的膝蓋上的壓力導致疼痛和髖關節。Ganslen的陽性症狀（骶髂關節區域的疼痛，同一側腳部關節最大彎曲，另一側最大伸展）表明存在骶髂關節炎。

在幼兒中，細菌性cox炎的唯一表現可能是在髖關節固定在屈曲和外旋位置時移動時的劇烈疼痛

淋菌性膿毒性關節炎通常伴有受影響的皮膚和關節周圍的軟組織。淋菌性皮炎的發展在患有播散淋球菌感染66-75％和其特徵在於無痛丘疹性出血性或具有直徑為1到3毫米的遠端肢體區域定位膿皰噴發。有可能形成出血內容物的水皰。在典型的情況下，膿包形成，具有出血性或nekroticheky中心，通過一紫暈包圍。通常情況下，皮疹在4-5天內發生逆轉發展，並在其本身出現不穩定的色素沉著。發生腱鞘炎患者彌散性淋球菌感染2/3，具有非對稱的特點，主要影響腱鞘手腳和皮膚的變化平行。瀰漫性淋球菌感染的一部分可發展為肝炎心肌心包炎，極為罕見 - 心內膜炎，腦膜炎，perigepatita（菲茨休 - 柯蒂斯綜合徵），成人和骨髓炎的呼吸窘迫綜合徵。

化膿性關節炎的實驗室診斷

在分析膿毒性關節炎患者的外周血中，白細胞增多症的檢測發現白細胞組成向左移，ESR顯著增加。然而，在膿毒性關節炎患者中，50％發展為針對RA和糖皮質激素治療的患者，白細胞數量可能在標準範圍內。

膿毒性關節炎的診斷的基礎是通過穿刺患部得到的展開的滑液分析（包括微生物測試）。後立即滑液的捕獲在培養基中對有氧和厭氧的病原體進行的它播種（在床邊）。以獲得關於勵磁器和目的地經驗性抗生素治療的初步信息必須由革蘭氏滑液染色塗片的，優選用離心初步滑液。在這種情況下，與革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性桿菌感染時，分別的方法的診斷信息含量為75％和50％。在膿毒性關節炎視覺滑液是化膿，呈灰黃色或血性顏色，混濁，厚，具有大的無定形沉澱物。白細胞進入滑液的數目通常超過在其它炎性疾病，並且是超過50000個/ mm 3，並且經常超過10萬個/ mm3與中性粒細胞為主（> 85％）。滑液也標誌著比其血清濃度的一半以下的葡萄糖的含量低，和乳酸的高的水平。在50％的病例中，血培養引起微生物群落。

如果懷疑有化膿性關節炎的淋球菌病原學，則需要對尿道（男性）或宮頸（女性）的排泄物進行細菌學研究。為了抑制腐生菌的植物，作物在添加抗生素的選擇性培養基上進行（Tayer-Martin培養基）。在淋球菌感染的情況下，在80-90％的病例中獲得單個小馬駒的陽性結果。鑑於相關感染的可能性，建議所有淋球菌感染患者進行衣原體和其他性傳播疾病（梅毒，HIV感染等）的篩查。

在假體關節感染患者中，對水泥假體關節附近進行的骨組織活檢進行組織學和微生物學檢查以驗證診斷並控制治療。

儀器研究

X射線診斷措施的優先級中的聯合研究，因為它消除了相關的骨髓炎，並確定檢查和治療病人的進一步策略。但是，應該指出的是，不同的歸集，並與周圍出現發病的第二週化膿性關節炎（骨質疏鬆，關節間隙變窄，邊緣腐蝕）X光片。

锝，鎵或銦的放射性同位素掃描在被檢查的關節在組織深處或難以觸及觸診（髖，骶髂關節）的情況下特別重要。這些方法有助於鑑定膿毒性關節炎（放射性藥物積聚，指示活動性滑膜炎）的固有變化，以及該過程的早期階段，即 在頭兩天，放射性改變仍然沒有。

CT掃描揭示骨組織破壞性變化比放射攝影早得多。這種方法對於骶髂關節和胸鎖關節的病變是最有幫助的。

MRI顯示疾病的早期階段，關節腔內有軟組織和積液的水腫，以及骨髓炎。

差分診斷

化膿性關節炎應與下列疾病相鑑別急性表現為單關節炎：急性痛風發作，關節病焦（假性）RA，血清陰性脊柱關節炎，萊姆疏。感染被認為是風濕病少數緊急情況之一，需要快速診斷和強化治療，以避免不可逆轉的結構改變。因此，有一條規則認為，每個急性單關節炎都應該被視為具有傳染性，直到另有證明為止。

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診斷制定的例子

• 急性細菌性葡萄球菌性膝關節炎（金黃色葡萄球菌）病因。
• 急性葡萄球菌（表皮葡萄球菌）感染假體髖關節。

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治療化膿性關節炎

非藥物治療

通過針閉合抽吸的方法進行感染關節的排出（有時一天幾次）。去除最大可能的積液量。為了評估治療的有效性，每次進行白細胞計數，革蘭氏染色和滑液培養。在頭兩天，關節被固定。從第三天開始，疾病通過被動運動進行，對關節痛消失後的負載和主動運動通過。

基於藥物的烘烤

抗生素療法進行，並在兩天維憑經驗考慮到患者，該疾病的臨床表現和滑液革蘭氏染色塗片的結果的年齡，日後 - 鑑於所選病原體和抗生素抗性的。應該給予抗生素，主要是胃腸外，關節內使用它們的用途是不合適的。

治療兩天后沒有出現積極的動態，需要更換抗生素。剩餘的ESR升高表明延長治療的平均時間為3-4週（有時多達6週），但至少在消除所有疾病症狀兩週後。

患者根據微生物學檢查和骨活檢規定人工關節感染的抗生素是以下方案下進行至少6週：苯唑西林+利福平+ nankomitsin利福平，採文/頭孢他啶+環丙沙星。

用於治療膿毒性關節炎的首選抗生素是淋菌性III代頭孢菌素 - 頭孢曲松（1-2克/天，靜脈內）或頭孢噻肟（3克/天，分3給藥，靜脈內），施用7天-10。隨後進行與環丙沙星（1 g /天，2小時）或ofloksatsiiom（800毫克/日2小時）的口服治療。18歲以下的人躺下，不耐氟喹諾酮的患者給予頭孢克肟（800mg /天，內服2劑），

抗生素治療淋病性膿毒性關節炎的時間應至少在消除所有疾病跡像後兩週。給定的大概率伴隨衣原體感染，上述治療方案的補充接收阿奇黴素（1克口服一次）或多西環素（口服2小時7天200毫克/天）。

除抗菌治療外，還開具鎮痛藥和非甾體抗炎藥（雙氯芬酸150毫克/天，酮洛芬150毫克/天，尼美舒利200毫克/天等）。

手術治療

膿毒性關節炎的開放性手術引流是通過以下指徵進行的：感染髖關節和可能的肩關節; 脊椎骨髓炎伴有脊髓壓迫; 阻礙的關節（例如，關節grudinoklyuchichnoe）引流解剖特徵：在通過所述針封閉排水由於高粘度或在關節腔內粘連內容去除膿的不可能性; 閉合誤吸的無效率（病原體的持續性或滑液中白細胞減少的減少）：假體關節; 伴有需要手術引流的骨髓炎; 膿毒性關節炎，這是由於異物進入關節腔而發展的; 遲發性治療（超過7天）。

以下述方式進行人工關節感染的手術治療。

• 同時關節成形術切除感染組織，安裝新的假體並隨後用抗生素治療。同時，當髖關節或膝關節局部出現過程時，抗生素治療的療程至少應為4或6個月。
• 切除假肢組件，受污染的皮膚和軟組織區域，然後進行6次抗微生物治療。然後從受影響的關節區域進行組織活檢，抗生素治療停止兩週，直到獲得組織學和微生物學研究結果，然後再植入。在活檢標本沒有炎症變化和微生物生長的情況下，抗生素治療不會延長。否則，抗生素治療持續3或（>個月。

適應其他專家的諮詢意見

所有膿毒性關節炎患者都由骨科醫生檢查以明確開放性引流的指徵以及感染關節的修復體（或再修復體）。對於化膿性關節炎的淋球菌病原學，建議長期諮詢皮膚病專科醫生，同意治療策略並進一步監測患者和他的性伴侶。

進一步管理

根據適應症使用抗菌預防來治療關節假體受體中的潛在疾病。還建議在患者手上發一份備忘錄，說明預防細菌感染和假體關節感染的原理。

如何預防化膿性關節炎？

沒有關於預防化膿性關節炎的數據。假牙關節感染的可能性在牙齒和泌尿科操作發生的菌血症期間顯著增加。在這方面，來自美國矯形外科學會，美國牙科協會和美國泌尿外科協會的專家已經開發了針對內鏡下感染高風險人群的抗生素預防方案。

人工關節，預防感染，應進行期間手術後的頭兩年所有收件人關節假體; 由於藥物或放射療法導致免疫缺陷的患者; 先前患有關節假體感染的患者。還應當避免人員與合併症（血友病，HIV感染，1型糖尿病，惡性新形成），在牙科程序的性能已排除拔牙，牙周操作，植入物等的安裝 患者的上述類別應在各種與泌尿道粘膜完整性的紊亂（碎石zndoskopiya，經直腸前列腺活檢等）相關聯的操作的接收抗菌劑

膿毒性關節炎有什麼預後？

在沒有嚴重背景疾病和及時足量抗生素治療的情況下，前景是有利的。25 50％的患者發生不可逆轉的關節功能喪失。化膿性關節炎的死亡率取決於患者的年齡，伴隨病理（如心血管，腎臟疾病，糖尿病）的存在以及免疫抑制的嚴重程度。在過去的25年中，化膿性關節炎等疾病的死亡率並沒有顯著變化，為5-15％。