后交叉韧带损伤：原因、症状、诊断和治疗
最近審查：05.07.2025
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[ 什么原因导致后交叉韧带损伤？
文献中描述了几种后交叉韧带损伤机制。最常见的是直接损伤机制——膝关节处胫骨近端三分之一的前表面受到撞击。这种损伤机制在道路交通事故中最常见（例如撞击仪表盘）。后交叉韧带损伤在体育运动中越来越常见，尤其是在足球、橄榄球、冰球、高山滑雪和摔跤等运动中。一种较为罕见的后交叉韧带损伤机制是间接损伤机制——膝关节跌倒，胫骨在关节内被迫过度伸展。这会导致关节囊后部和后交叉韧带破裂。当创伤力作用于多个平面时，通常会导致后交叉韧带和前交叉韧带同时损伤。这是指足部固定时，同时施加由外向内和由前向后的力而发生的旋转运动。高空坠落和车祸都可能导致此类损伤。了解并掌握后交叉韧带损伤机制，有助于快速诊断后交叉韧带断裂。
后交叉韧带损伤的症状
由于前交叉韧带损伤和后交叉韧带损伤难以区分，后交叉韧带损伤在诊断时常常被漏诊，导致膝关节后方不稳定及继发性病变。若不治疗，8%-36%的病例会进展为膝关节变形性关节炎。
根据损伤机制，后交叉韧带断裂可能伴有膝关节后内侧和/或后外侧关节囊韧带结构的损伤。
关于膝关节后不稳定的治疗，文献中存在相当大的争议。一些作者不惜一切代价尝试重建后交叉韧带。另一些作者则考虑到恢复中轴的技术难度，对膝关节的主动和被动结构进行整形手术，这些结构在外展或内收时提供稳定的位置，并控制胫骨的内旋或外旋。重建方法包括局部组织整形手术、合成组织整形手术、单通道和双通道方法、开放手术和关节镜手术。
现有的膝关节后交叉韧带损伤的手术治疗方法和技术可分为关节内手术和关节外手术。关节外手术以限制胫骨后脱位为基础。关节外固定是指将肌腱结构置于膝关节旋转中心的前方，从而在关节活动时阻止胫骨后脱位。目前，关节外重建作为一种独立的固定方法已很少应用，更多时候是作为关节内固定的补充。关节外固定更适用于严重程度的膝关节变形性关节炎。
评估膝关节状况的经典检查方法包括：既往病史、损伤机制的识别、检查、触诊、测量关节周长和下肢关节周围节段以识别肌肉萎缩、被动和主动运动的幅度、识别半月板损伤、韧带结构、不稳定性等的特殊测试。特殊的附加检查方法包括超声、MRI、普通X光片、负重功能X光片。
投诉
患者的主诉各不相同，并不一定表明存在膝关节后不稳定。患者可能主诉：
- 肢体半弯曲时、上下楼梯时、长距离行走时膝关节不适；
- 髌骨下疼痛，由胫骨向后弯曲引起；
- 在不平坦的地形上行走时关节不稳定；
- 关节内部疼痛，与关节退行性变化有关。
检查和体检
检查过程中，需注意步态特征和跛行情况。对于所有类型的膝关节不稳定，需注意下肢轴线（内翻或外翻、反曲）。检查时，患者需平卧，以便与健侧肢体进行比较。
慢性后关节不稳定比急性后交叉韧带断裂更容易诊断。急性损伤患者最常见的症状是膝关节疼痛。很少观察到严重的关节积液，因为后关节囊（关节紧密性被破坏）破裂产生的血液会扩散到腿部筋膜间隙。大多数后交叉韧带断裂患者在受伤时不会出现咔哒声，而前交叉韧带断裂患者通常会听到这种声音。如果出现腘窝疼痛和血肿，临床医生应警惕后交叉韧带断裂。在这种情况下，详细了解损伤机制有助于做出正确的诊断（例如，车祸中腿部前表面直接撞击仪表板是最常见的损伤机制）。后交叉韧带断裂的患者可以独立活动，并将肢体完全承重，但胫骨在膝关节处略微弯曲，患者无法完全伸展胫骨并进行外旋。检查时，应特别注意膝关节前表面皮肤是否有因直接撞击造成的挫伤和擦伤，以及腘窝处是否有挫伤。需要注意的是，即使关节内没有积液，也不能排除膝关节囊韧带结构可能受到严重损伤。
如果后交叉韧带损伤合并膝关节其他韧带损伤，关节积液会更加严重。多条韧带断裂存在损伤神经血管结构的风险，尤其容易发生在膝关节小腿脱位时。约50%的小腿脱位在损伤过程中会自行复位，因此在体检时无法发现，从而导致误诊和不恰当的治疗。因此，在所有情况下，都必须密切监测下肢的血液循环和敏感性。如有疑问，可以进行下肢血管多普勒扫描和肌电图检查。
用于诊断后交叉韧带损伤的检查
膝关节损伤临床检查的第一步是区分胫骨病理性前移位和后移位。正常情况下，屈曲90°时，胫骨平台向前突出股骨髁约10毫米。后侧不稳定时，胫骨在重力作用下向后移位。在此位置检测到的前抽屉征为假阳性，可能导致对病理的误判和错误的诊断。
- 后抽屉试验是诊断后交叉韧带撕裂最准确的检查，试验者将膝关节屈曲90°。后抽屉试验通过测量胫骨内侧平台前表面与股骨内侧髁之间的距离变化来判断位移程度。正常情况下，胫骨平台位于股骨髁前方1cm。后抽屉试验分为I级(+)：胫骨平台位移3-5mm，位于股骨髁前方；II级(++)：胫骨平台位移6-10mm，位于股骨髁水平；III级(+++)：胫骨平台位移11mm及以上，位于股骨髁后方。
膝关节屈曲30°时评估矢状面位移的程度。屈曲30°而非90°时位移略有增加可能提示后非外侧复合体（PLC）受损。由于膝关节肿胀和屈曲受限，急性期后抽屉试验难以进行。对于急性损伤，可以进行后拉赫曼试验。
- 反向拉赫曼试验（后拉赫曼试验）。与常规拉赫曼试验相同，膝关节保持30°屈曲位，胫骨向后移位。胫骨相对于股骨向后移位提示后交叉韧带断裂。
- Trillat 试验 - 当膝关节弯曲至 20° 角时，胫骨向后移位。
- 后屈曲试验（下垂试验、戈弗雷试验）是指胫骨结节凸度相对于健康肢体的降低。进行此项检查时，患者仰卧，膝关节和髋关节弯曲至90°。医生握住患者的脚趾。在重力作用下，胫骨会发生移位。
- 股四头肌主动测试 - 当膝关节弯曲至 90° 角且足部固定时，在股四头肌紧张期间，小腿脱离后半脱位（复位）的位置。
- 胫骨后半脱位主动消除试验。检查时，将患肢膝关节屈曲15°，并主动抬离地面2-3厘米，以消除膝关节内胫骨后半脱位。
- 胫骨后脱位的被动复位试验。与前一项试验类似，不同之处在于，当用脚跟抬起下肢时，胫骨近端会向前移位。
- 后支点移位动态测试。髋关节屈曲30°，膝关节屈曲角度较小。完全伸展时，胫骨后半脱位通过咔哒声消除。
- 后“抽屉”症状见于患者俯卧位，膝关节屈曲90°。胫骨被动向后移位，导致胫骨后半脱位。足部向相关损伤方向移位。
- 胫骨外旋试验是在患者俯卧位，膝关节屈曲30°和90 °时进行的。单纯后外侧结构损伤会导致30°时外旋过度增加，而后交叉韧带和股骨外侧损伤合并存在时，会导致屈曲90°时外旋过度增加。旋转度数以胫骨内侧缘与股骨轴线形成的夹角来衡量。必须与对侧进行比较。差异超过10D则被认为是病理性的。
由于后交叉韧带损伤很少单独发生，因此所有患者都需要对膝关节的其他韧带进行临床检查。外展和内收试验用于检测腓骨和胫骨副韧带的功能不全。检查在小腿完全伸直且膝关节屈曲30°的状态下进行。小腿在矢状面上的外展程度可用于判断关节囊韧带结构的损伤程度。膝关节屈曲30°时内翻偏差的增加提示腓骨副韧带损伤。完全伸直时内翻偏差的轻微增加可能与这两个结构均有损伤相符。如果完全伸直时内翻偏差的程度较大，则可能存在PCL、PCL和ACL的联合损伤。
后交叉韧带损伤的诊断
X射线检查
X 射线检查是检查膝关节最可靠的方法。X 射线图像的评估非常重要。后髁间区域的钙化和骨赘不仅提示后交叉韧带的旧伤，还可以阻止手术干预。内侧间室和股髌关节通常存在退行性变。进行负重功能性 X 射线检查以确定胫骨相对于股骨的后移位。使用各种装置来移位胫骨。将下肢放置在特殊支架上，膝关节屈曲角度最大可达 90°，固定足部，使用特殊牵引力将胫骨向后移位至最大位置。
磁共振成像
最具信息量的非侵入性仪器研究方法是磁共振成像（MRI），它可以可视化膝关节的骨骼和软组织结构。
根据不同作者的说法，MRI 的诊断准确率为 78-82%。MRI 显示后交叉韧带断裂的效果优于前交叉韧带断裂。前交叉韧带比后交叉韧带更亮。后交叉韧带的纤维平行走行，而前交叉韧带的纤维则扭曲。纤维连续性丧失或取向混乱提示韧带断裂。完整的后交叉韧带在后部呈现为凸起的均质低信号结构。断裂会增加信号强度。出血和水肿区（急性断裂的情况下）表现为有限的信号强度增加区域。对于后交叉韧带完全断裂，MRI 可提供 100% 的信息。部分断裂和韧带损伤更难识别。腿部伸展时，后交叉韧带在矢状面上略微向后倾斜。
通常，在后交叉韧带旁，可以看到一条纤维带，连接外侧半月板后角和股骨髁。这被称为前半月板股骨韧带或后半月板股骨韧带（Wrisberg 或 Hemphrey）。
MRI 可用于评估膝关节半月板、关节面和韧带，这些在普通 X 光片上无法显示，在 CT 扫描中也无法显示。然而，标准 MRI 通常无法评估 LCL。
超声波检查
通过超声检查，我们可以根据结构的回声度研究膝关节软组织、骨和软骨表面的状况，还可以通过回声度的降低确定组织水肿、关节腔内液体积聚或关节周围结构。
检查十字韧带最容易接近且最方便的部位是腘窝。这是韧带远端的附着点。两侧十字韧带在超声图像上均可见，在矢状切面上呈低回声带状。前十字韧带最好在腘窝处进行横向检查。必须对对侧关节进行对比检查。
完全性韧带损伤表现为股骨或胫骨附着处出现低回声或无回声肿块。部分性或完全性韧带损伤表现为韧带整体增厚。
超声诊断可用于检测膝关节十字韧带、半月板、侧韧带、膝关节周围软组织结构的损伤。
后交叉韧带损伤的治疗
在损伤急性期（最多 2 周），当后交叉韧带从股骨内侧髁撕裂时，可以使用关节镜技术将韧带残端重新固定到解剖附着部位。
对于代偿性膝关节慢性后不稳定的治疗，应采取保守治疗，包括旨在加强肌肉以防止胫骨病理性后移位的治疗性锻炼、按摩和股四头肌的电刺激。
膝关节后不稳定（代偿不足或失代偿）只能通过手术矫正。为此，可进行关节内自体成形术或异体成形术（例如，椎弓根成形术）以及关节外（旨在激活关节周围肌肉的活性）稳定手术。
在联邦国家机构 1 DITO 的运动和芭蕾创伤科，对于后交叉韧带受损的情况，可使用髌韧带的单束或双束自体移植材料进行关节镜关节内稳定手术。
使用单束髌韧带自体移植进行后路静态稳定
这种手术干预适用于后交叉韧带和半月板（侧副韧带之一）损伤的患者，也适用于前后不稳定的情况（即同时修复前交叉韧带和后交叉韧带）。
在第一阶段，进行膝关节腔的关节镜诊断，进行所有必要的操作（例如，半月板切除、前交叉韧带残端切除、软骨软化区和软骨缺损的治疗、游离关节内体的去除），从髌韧带取出移植物。从额外的后内侧入路，检查胫骨后缘并游离疤痕组织。通过与天然后交叉韧带的位置类似，确定骨内管的出口位置 - 位于胫骨中部后缘下方 1-1.5 厘米处。使用立体系统将针插入胫骨管的计算位置。为了确定针的正确位置，在术中拍摄侧位投影的 X 光片。
沿着导针插入一根空心钻，其尺寸取决于移植骨块的大小。使用特殊的保护器以避免损伤神经血管结构。
此时胫骨的位置是最大限度向前伸展。
接下来，检查股骨内侧髁，并以后交叉韧带的自然位置为参考点，选择骨内管的位置。将导针插入计算好的位置。进行股骨管穿刺时，需要保持膝关节屈曲角度恒定 (110-120°)，以确保正确定位和易于钻孔，并降低损伤股骨外侧髁软骨的可能性。将钻头沿着导针插入，钻出骨内管。
手术的下一阶段是将移植骨插入膝关节腔。移植骨用钛合金或生物可吸收螺钉固定。插入螺钉时，需要尽可能拉伸移植骨，避免其在螺钉周围扭曲。
然后用界面螺钉将移植骨固定于胫骨管内，胫骨在膝关节处屈曲至90°，并最大程度地脱离后半脱位位。将移植骨固定在手术台上后，拍摄正侧位X光片。手术完成后，用夹板固定肢体。夹板内胫骨在膝关节处的屈曲角度为20°。
使用双束移植物对膝关节进行后静态稳定
该手术的适应症为膝关节完全不稳定（后交叉韧带、前交叉韧带及侧副韧带损伤）。对于此类不稳定，使用双束移植可以充分消除胫骨旋转。
在第一阶段，同样进行膝关节镜诊断，并针对伴随的关节内病变进行必要的手术操作。从髌韧带取13毫米宽的自体移植物，以及髌骨下极和胫骨结节的两块骨块。将移植物肌腱部分和一块骨块切成两部分。
手术的下一阶段（选择后交叉韧带在胫骨上的附着点，形成胫骨管）与使用单束移植物的方式相同。然后，他们开始制作股骨管。前外侧束的管中心距离关节软骨边缘 7 毫米，距离髁间窝顶部 7 毫米，后内侧束的管中心距离关节软骨边缘 4 毫米，距离髁间窝顶部 15 毫米。将导针逐一插入指定点，并沿此点钻孔，首先是后内侧管，然后是前外侧管。然后插入移植物。首先插入并固定后内侧束。然后，小腿在膝关节内完全伸直，将移植物远端固定在胫骨管内。之后，小腿在膝关节处弯曲至90°，拉伸前内侧束，当小腿最大程度地脱离后脱位位置时，进行固定。
腘窝囊肿（贝克囊肿）的关节镜治疗
腘窝囊肿是膝关节内损伤和疾病的常见后果，会严重影响膝关节功能和运动耐受力。据多位学者的研究，在膝关节各种病理过程中，腘窝囊肿的发生率为4%至20%。
腘窝囊肿，又称贝克囊肿，并非真正的囊肿。它们是位于腘窝内、充满液体、覆有滑膜的肿块，通常与膝关节相关。
近年来，关节镜技术在膝关节损伤和疾病诊断和治疗中的广泛应用，以及通过膝关节内镜检查获得的关于关节解剖和功能特征的信息，为腘窝囊肿的治疗开辟了新的方向。关节镜技术的应用使得人们能够证实腘窝囊肿是在关节内结构损伤和膝关节退行性疾病的背景下，作为继发性病理改变而发展形成的。
腘窝囊肿起源于膝关节粘液囊——一些封闭的腔隙，有时孤立存在，有时与关节腔或邻近囊肿相通。这些囊肿发生的条件是与膝关节腔相通的腘窝囊肿（特别是位于腓肠肌内侧头和半膜肌腱之间的囊肿）扩张。膝关节腔内液体量增加会导致囊肿内积液，从而形成腘窝囊肿。
关节镜检查可以发现腘窝囊肿吻合口。囊肿外观呈囊性缺损，位于膝关节后部，多位于关节腔内侧或上方，通常呈圆形，大小为3至10毫米，少数情况下呈缝隙状囊性缺损，长度可达12至15毫米。
恢复膝关节内结构的正常关系有助于阻止囊肿的形成。为了防止囊肿复发，并在发现囊肿吻合口时获得更可靠的治疗效果，除消毒外，还需对囊肿吻合口进行电凝。