關節的假體
最近審查：02.11.2023
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關節假體被認為是風濕病患者手術治療最有效的方法之一。該操作已成為康復治療的患者與風濕性疾病和肌肉骨骼系統病變的一個組成部分，因為不僅可以阻止痛苦，也返回功能活動，提高生活質量。
這種手術治療方法的緊迫性是由於關節損傷的頻率和性質所致。超過60％的風濕病患者參與了下肢關節的進程。36％的類風濕關節炎患者有髖關節衰竭的臨床或影像學證據，手術時患者的平均年齡為42歲。如果5-10％的系統性紅斑狼瘡患者出現股骨頭無菌性壞死，最常見的是雙側性，則關節假體的修復也是5-10％的必要條件。這一過程通常發生在年輕時，伴有嚴重的疼痛綜合徵，運動受限和功能活動減少。
在美國，每年有100,000名兒童被診斷為青少年類風濕性關節炎，根據不同作者的報告，30-60％的患者髖關節受到影響。這種病理導致的功能活動減少導致兒童和青少年因強迫隔離和依靠外界幫助而出現嚴重的心理問題。
與此相關，RH，如類風濕性關節炎，幼年型慢性關節炎，SLE，強直性脊柱炎等。在關節置換指徵中佔據領先地位。
程序的適應症
什麼是關節的內置假體替換？
關節成形術的目的是恢復患肢的功能。這是通過消除疼痛綜合徵和增加運動量來實現的。恢復患者的功能狀態，執行關節成形術關節的主要目的 - 提高生活質量。對於RA，SLE和青少年慢性關節炎患者尤其如此，因為他們中的大多數都是工作年齡的年輕人，對於他們來說，恢復到完全積極的生活是成功治療的關鍵。
適用於關節置換術
在確定關節置換手術的適應證和禁忌證時，應評估以下因素：
- 關節疼痛強度：
- 功能障礙的嚴重程度;
- X射線研究的變化;
- 關於患者的信息（年齡，以前手術治療的性別特徵，軀體狀態）。
在確定治療策略時，關鍵階段是病理過程的階段。關節表面受累的主要臨床症狀是疼痛的嚴重程度。在這種情況下，疼痛伴隨著相應的功能障礙和放射學徵兆，這在疾病的最後階段最為明顯。通常在對患者進行檢查時，揭示了臨床情況與放射學變化嚴重程度之間的差異。在這種情況下，證明對手術的需要是非常困難的。在這種情況下，疼痛強度被認為是確定關節成形術適應證的主要標準。然而，對於RA，疼痛加劇可能表明疾病惡化。所有這些都需要對專科部門的患者進行全面檢查，並且應該在緩解階段進行手術干預。
由於關節表面的失敗而導致的肢體功能的侵害以及疼痛的嚴重性被認為是關節的關節成形術的主要適應症之一。在這方面，重要的狀態量化評估系統，允許您提供點的變化。
Harris評估系統是評估髖關節功能最常用的系統之一。當點數小於70時，顯示帶有人造假體的髖關節置換術。
評估膝蓋狀況的最常見系統是由Insall描述的系統，其包括疼痛綜合徵和步行指示器的特徵。另外，評估受影響最大的關節面的功能，肢體的畸形程度。應該指出的是，這些方法不僅可以評估手術前的功能，還可以評估術後早期和晚期關節置換的結果，以及肌肉骨骼功能恢復和穩定的動力學。
除此之外，還有其他方法和方法可以對肌肉骨骼系統的狀態進行定量評估。在這方面，為了獲得更多功能的評估，最好使用幾種方法。
目前，患者的年齡不被視為決定關節置換可能性的標準。更重要的是評估患者的軀體狀態，他的活動，生活方式，需求，渴望過上積極的生活。
因此，有可能針對關節置換術選擇以下適應症。
- 在保守治療效率低下並顯示放射學改變時表現為侵犯功能功能的痛苦綜合徵。
- 骨關節病III-IV射線照相階段。
- 類風濕性關節炎，青少年慢性關節炎，AS和其他伴有放射性和骨破壞性改變的風濕性疾病的髖關節或膝蓋損傷。
- 頭部逐漸變形的股骨頭無菌性壞死。
- 脛骨或股骨髁的無菌性壞死伴進行性外翻或內翻畸形。
- 髖關節的變化與髖臼底部突出的X線徵象。
- 臨床顯示患側關節表面一側的肢體縮短以及放射學改變。
- 攣縮，由可檢測的X射線 - 骨破壞性變化引起。
- 纖維性和骨性強直。
- 創傷後的變化，導致違反支持功能和發展疼痛綜合徵。
掌指關節假體的適應症為：
- 關節疼痛，不適合保守治療;
- 掌指關節變形：
- 近端指骨的半脫位或脫位;
- 尺骨偏差，主動延伸持續存在;
- 在X射線檢查期間識別第二級和更多程度的拉森退化;
- 在功能不利的位置形成攣縮或關節強直;
- 功能上無利可圖的運動弧線（運動弧線）;
- 刷子的外觀不令人滿意。
製備
我將如何準備關節置換術？
對於風濕病患者的術前準備和術後處理，骨科醫生存在許多與以下相關的問題：
- 潛在疾病的系統表現;
- 接受BPO;
- 麻醉困難;
- 技術難點：
- 伴隨的骨質疏鬆症;
- 同時擊敗許多關節面。
風濕性疾病的系統表現之一是貧血。而且，即使術前期的長期治療有時也沒有給出明顯的結果。關節置換術不可或缺的條件是在手術期間和手術後輸入足夠量的血漿和紅細胞團，以及輸入自己的血液。
在類風濕性關節炎患者中，心血管疾病比骨關節炎患者更頻繁。在這方面，類風濕關節炎需要對心血管系統進行更徹底的檢查，以確定手術風險並進行充分的術前準備。
在規劃手術干預時，有必要考慮患者服用的藥物。沒有令人信服的證據表明DMARD的副作用，如甲氨蝶呤，來氟米特，TNF-α抑製劑在術後療程中的作用。然而，由於這些藥物的毒性，並且也降低了發生感染性並發症的風險，在大多數情況下，它們在手術前1周和整個傷口癒合期被取消。
長期服用糖皮質激素可觀察到腎上腺皮質萎縮，因此這類患者在手術過程中和術後早期需要仔細監測。如有必要，進行脈衝治療。
麻醉困難與風濕病的特點有關。例如，對於幼年型類風濕關節炎，下頜關節病變與小管畸形相結合可使氣管插管顯著複雜化，並使氣管插管後難以恢復呼吸。30-40％的病例患有類風濕關節炎的頸椎病。通常這個過程是無症狀的，但由於頸椎僵硬，插管通常困難。在氣管插管期間操作頸部的C1-C2不穩定患者中，呼吸中樞有損傷的危險。當進行脊髓麻醉時，與脊柱損傷，椎骨韌帶骨化有關的困難可能出現，例如強直性脊柱炎患者。
鑑於風濕性疾病中關節表面損傷的多樣性，為了確定患者在術後期間使用額外支持的能力，徹底檢查肌肉骨骼系統和功能狀況是非常重要的。如果肩關節，肘關節或腕關節受到影響，患者使用拐杖可能會出現問題。在這種情況下，通常需要首先在上肢關節處進行手術。較大的上肢關節面，如肩和肘，經常更換。由於肩關節疼痛，必須盡可能消除疼痛，以便患者可以使用額外的支撐。
在患有肌肉骨骼系統的多個病灶，作為一項規則，有上和下肢作為病理過程本身的結果的肌肉的顯著萎縮，因為活動受限和adinamii的。另外，關節周圍的軟組織常常參與病理過程。關節周圍組織的失敗導致了這樣的事實，即在手術關節中的活動性和實現的運動量通常小於這種類型的手術治療期望的運動量。在這個過程中許多關節面的參與常常導致攣縮，半脫位和僵硬的發展，這使得功能治療的恢復變得複雜。在這方面，參加理療方面經驗豐富的方法學家的康復非常重要。
術前計劃中的一個重要步驟是評估X光片。著眼於共同元素的X射線圖像，拿起植入物類型，其元素的大小，以及手術的規劃階段。此外，影像學檢查等方法，允許以確定水泥或水泥關節置換術的適應症。當評估考慮到股骨骨髓股骨管的形狀，所述髖臼的髖臼的底部的突出度髖關節X光片，發育不良元件關節面膝蓋X光片的嚴重性 - 其組成部分的關係，骨髁，變形的嚴重程度的退化程度。
技術 關節的假體
髖關節假體
為了進行手術干預，患者可以躺在他的背上或側臥。操作通路的變化是不同的，但它們最常用，並被認為是最典型的前後方法。在第一種情況下，可以通過將患者放在背部和側面來進行外科手術。當使用患者的背部通道時，將它們放在側面。
在手術過程中，由於貧血是潛在疾病的系統表現，以及在這些患者中進行輸血的不可取性，因此必須謹慎止血。
手術中的一個重要步驟是測試臀部調節和內置假體組件的組裝。當這是通過內用假體的所有元素匹配到彼此核對，其穩定性是相對於彼此的元件和主體以及移動量的軸線的正確取向的解剖，對錯位進行測試。只有在此之後，才進行股骨部件和內置假體頭部的最終組裝。
膝關節的假體
關節的假體通過大腿上的氣動旋轉門進行。應用parapatellar訪問（外部，通常是內部）。手術的一個重要階段是去除病理性改變的滑膜，其支持關節表面的炎症和骨質破壞的發展。保存的病理性滑膜組織可引起內置假體組件發生無菌性不穩定性。
設置切除模式的技術，隨後選擇內置假體的必需組件和它們的設置被認為是該操作的典型。不同之處在於不同模型和內窺鏡假體類型設計的特殊性。
在關節成形手術過程中實現膝關節韌帶平衡非常重要。外翻畸形導致類風濕性關節炎，導致內部韌帶膝關節複合體功能不全。在這方面，為了在手術過程中取得良好的結果，有必要評估韌帶裝置的狀態和完整的平衡。
掌指關節的假體
在關節置換術中，大多數患者在掌骨頭的投影中使用橫向通路。在這種情況下，掌指關節假體操作中最重要的不是植入物本身的位置，而是關節周圍軟組織干預的複雜情況。為了消除鼻炎，必須進行滑膜切除術。
接下來，我們應該評估軟骨的安全性，如果進行關節置換，應確定近節指骨。在某些情況下，其後部皮質層可能有缺陷，在切除頭部時應予以考慮。通常不需要切除指骨基部。當形成通道必須記住，形成第一信道方陣，因為它的信道是小於掌骨的髓管中。掌指關節II，III和V的情況屬實。
還有必要用附近的韌帶切除後骨間肌的尺骨部分。在掌指關節II中，這會導致手指的旋轉，因此，如果不進行這種手術就可以糾正尺骨偏離，那麼應該避免剪切這些肌肉。這種操作不僅可以通過關節的關節成形術，也可以通過滑膜切除術來實現，然後（考慮到時間預留），可以將這些肌腱轉移到相鄰手指的橈骨側。由於變形是由伸肌腱的尺骨移位引起的，因此它們以外科醫生可接受的任何方式執行其放射狀。
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操作特點
為了評估關節成形術的有效性，關節被用作工具性診斷（主要是放射照相術）和多種尺度和問卷調查的工具。根據X射線圖像，可以評估內置假體的穩定性，其元素的正確位置，其遷移程度，骨溶解的外觀和嚴重程度。疼痛強度估計為在視覺模擬評分患者，醫生檢查工作的聯合工作，盡可能加載操作肢體，走樓梯，並在較長的距離時需要額外的支持。只有考慮一系列因素，才有可能客觀地評估所進行的操作的有效性。
在風濕病患者的關節置換術後，許多研究人員注意到良好的長期結果：功能活動增加和疼痛減輕。結果顯示，在關節成形術10年後，大多數患者沒有經歷疼痛或疼痛不明顯。不過，我相信，在風濕病患者的痛苦 - 最易變的症狀，和功能活性的恢復比其他病理顯著糟糕的是，由於戰敗多關節和風濕性疾病的系統性質的性質。在這種情況下，並不總是可以客觀地評估一個特定關節的功能狀態。
影響關節成形術有效性的因素
關節置換的有效性由多種因素決定，如：
- 病人的身體狀態：
- 疾病的活動性和全身性疾病的嚴重程度;
- 受影響關節面的數量;
- 手術關節失敗的階段，其破壞程度和關節周圍組織變化的嚴重程度;
- 術前規劃和選擇內置假體;
- 個別選擇的適當康復方案; 醫務人員的資格。
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替代方法
其他方法包括關節成形術，大腿和小腿的矯形截骨術，關節固定術。然而，隨著關節置換術的發展，改進模型植入物使用上述技術適應症收窄。例如，分離的矯正截骨術，其目的 - 改變受影響的關節部的軸載和卸載，近年來越來越多地執行單髁置換術，並且用於融合術是非常有限的，嚴格的條件。
禁忌程序
禁忌關節置換
確定關節置換的禁忌症時要考慮術中和術後並發症的風險，麻醉風險。考慮到患者的精神情緒狀態，以及進一步開展活動的積極性。
可以區分以下主要的手術治療禁忌症。
- 患者身體狀態不滿意，嚴重伴隨疾病的檢測，麻醉風險顯著增加以及術中或術後並發症的風險。
- 在計劃外科手術的地點以及偏遠地區檢測感染病灶。
- 精神障礙不允許患者充分評估其病情並遵循術後治療方案。
- 軟組織病變多，手術後手術肢體和走路拐杖無法手術。
手術關節成形術的最後一個禁忌症並不是絕對的。在這種情況下，可以考慮通過初步恢復其他關節表面的功能進行逐步手術治療的變體，這將允許患者恢復站立的能力並且使用額外的步行支撐。
除了一般（皮膚狀況，患者心理等）外，掌指關節假體的禁忌症還包括：
- 脫位的關節面縮短超過1厘米或明顯丟失皮質骨;
- “天鵝頸部”固定變形的關節結構和近端指間關節有限的彎曲;
- 由於創傷或基礎疾病導致的伸肌腱的破壞。
應當注意的是，上述相對禁忌認為（除了在操作皮膚感染性過程），即 操作是可能的，但效果和不良prognoziruemy.Tak的後果，可以進行近端指間關節置換術的纖維性強直的發展，然而，手的功能，當然，也不會恢復到將患者的完整運動所預期的水平。
手術後的並發症
關節置換術後的並發症
關節置換術後最常見的並發症是內置修復元件不穩定的表現。風濕性疾病中骨組織修復的干擾，與繼發性骨質疏鬆症的發展有關 - 實施關節成形術的不利因素。
已知的是，骨質疏鬆症和風濕性疾病的內用假體的不穩定性的風險的發展所引起，在一方面中，潛在疾病的影響，所述炎症過程的活性，減少身體活動，功能障礙的嚴重程度，另一方面 - 用於治療炎性藥物抑制局部因素生長並破壞骨骼對壓力的適應。在這方面，患者體內內置物元件不穩定的風險增加。隨著不穩定的發展，表現侵犯臨床疼痛劇烈oporosposobnosti當然，在大多數情況下，需要翻修術。
功能不穩定性與相對較小負載下的內置假體的移動性有關。在修正時，位移的幅度可以從幾毫米到幾十毫米。射線照相，不穩定性通過植入物（或骨水泥）和骨頭之間的漂白區的外觀來檢測。
有關不穩定性發展的數據非常多變。6年後的不穩定髖關節置換髖臼影像學徵象研究的唐病例的26％被發現和股 - 8％。在另一項研究中，在用水泥固定術8年後，57％的患者觀察到不穩定的放射學跡象。然而，放射性檢測的變化並不總是具有臨床表現。因此，在一個工作，它表明，在從2至6歲的30關節造形術後的期間手術患者不進行沒有一個修正外科手術，但吸收的小區域是圍繞43％和股骨髖臼內假體部件的12.8％觀察到。
其他並發症包括：
- 全髖關節置換術後股骨假體脫位（由不同作者提交，此並發症的發生率約為8％）;
- 繼發感染（1-2％）;
- 股骨和脛骨骨折位於內假體組件的近端和遠端（0.5％的情況）：
- 膝關節置換術後僵硬（1.3-6.3％）;
- 損傷伸展機制（1.0-2.5％的情況）。
從下面的髖關節置換掌指關節並發症應當注意，除了感染，植入物的斷裂，矽酮滑膜炎的發展，運動最初製成和復發性尺偏範圍損失。