關節成形術感染性並發症發展的一些方面
最近審查：18.10.2021
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髖關節假體在重度髖關節病理手術治療中佔據主導地位。該手術可消除或顯著減輕疼痛綜合徵，恢復關節運動，確保肢體承受能力，改善步態，從而顯著提高患者的生活質量。但任何手術治療都可能帶來許多並發症，其中之一就是感染並不是什麼秘密。據文獻報導，在第一年矯形中心處理內用假體大關節並執行每年至少100的操作可以得到感染性並發症的數量 - 數減少5％在第三3％，在第二年17％，平均可以是4％。
儘管積極使用抗生素預防和現代手術防腐劑，但大關節假體內感染性並發症的問題日益重要。這是由於越來越多的機構開展關節成形術，難以確定感染的病因，治療的複雜性以及後果的嚴重程度。所有這些最終導致干預結果惡化，患者術後康復的成本和時間增加。
這個問題是由一般狀況引起的，尤其是老年患者，其中生物體極難與感染作鬥爭。免疫抑制狀態是由高度創傷性長時間手術後誘導的繼發性免疫缺陷和組織破壞產物進入血液以及老年患者免疫系統的年齡相關特徵引起的。
增加關節置換術的數量與同時增加感染深部手術部位的情況下，形成高康復潛力一起，根據國內外作家從0.3％到1％，在主要的干預，以及對審計 - 高達40％以上。治療這種感染性並發症是一個漫長的過程，需要使用昂貴的藥物和材料。一旦認為在受感染影響的區域植入人造血管是絕對不可接受的。然而，了解與植入物相關的感染的病理生理學以及手術技術的進步，使得在這些情況下成功進行假體植入術成為可能。
大多數外科醫生同意，去除內置假體的組件和仔細的手術治療傷口是患者治療的重要初始階段。然而，關於可以恢復關節功能狀態而沒有疼痛并且感染復發風險最小的方法仍然沒有達成共識。
生物膜形成的階段
階段1.可逆的附著到表面。大多數情況下，微生物以自由漂浮的群落或單個（例如浮游生物）菌落的形式存在。然而，在正常情況下，大多數微生物往往會附著在表面，最終形成生物膜。
階段2.永久粘附到表面。隨著細菌繁殖，它們更堅定地堅持表面，分化，交換基因，從而確保其生存。
階段3.形成粘液保護基質/生物膜。一旦牢固附著，細菌開始形成周圍基質的胞外多醣，稱為細胞外聚合物質。這是一種保護性基質或“粘液”（EPS-基質）。小細菌菌落然後形成原始生物膜。基質粘液的組成根據其中存在的微生物而變化，但主要包括多醣，蛋白質，醣脂和細菌DNA。多種蛋白質和酶有助於生物膜與傷口床更持久的粘附。完全形成（成熟）的生物膜永久失去浮游生物細菌，小菌落和碎片，可以消散並粘附在傷口床的其他部位或其他傷口表面，形成新的生物膜菌落。
生物膜形成的速度有多快？
實驗室研究表明，浮游生物細菌，例如葡萄球菌，鏈球菌，假單胞菌，大腸桿菌通常是：
- 在幾分鐘內彼此加入;
- 形成牢固附著的微菌落2-4小時;
- 產生胞外多醣並對抗生素，抗菌劑和消毒劑等生物殺傷劑耐受6-12小時;
- 參與生物膜的完整菌落，其對生物殺傷劑具有很強的抗性，並在2-4天內失去浮游生物細菌，這取決於細菌種類和生長條件;
- 機械故障後迅速恢復，並在24小時內再次形成成熟的生物膜。這些事實表明，所述保持幾個連續純化傷口可能得到的短時間內，例如，不超過24小時，在此期間的抗菌治療是最有效的對抗在傷口作為浮游微生物和病原體vnutribioplenochnyh細胞。
我能看到微生物生物膜嗎？
生物膜是微觀結構。但是，在某些情況下，當它們有機會長時間不受阻礙地生長時，它們變得如此密集以至於可以用肉眼看到它們。例如，斑塊可以在一天中積累並變得清晰可見。一些來自表型的細菌產生顏料，這可以促進對整個生物膜的視覺檢測。例如，處於生物膜表型的銅綠假單胞菌在“群體感應”系統中產生綠色的分子卟啉。但即使在這種情況下，傷口的綠色染色並不總是表明存在由假單胞菌屬形成的生物膜。
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生物膜可以在結痂中發現嗎？
傷口屍體被描述為傷口床的厚黃色，相對較黑的層，而在傷口中發現的生物膜看起來更凝膠狀和更輕。儘管如此，生物膜和痂之間可能存在聯繫。生物膜刺激炎症，其增加血管滲透性，傷口滲出物的形成和纖維蛋白結痂的形成。因此，結痂的存在可以表明傷口中存在生物膜。然而，慢性傷口中結痂和生物膜之間的這種聯繫應該更徹底地研究。
目前，確認微生物生物膜存在的最可靠方法是特殊顯微鏡檢查，例如共焦激光掃描顯微鏡檢查。
分類
使用有效的分類對於選擇合理的治療方法並比較其結果非常重要。對於所提出的各種分類系統，沒有單一的國際認可的系統用於支架假體感染的診斷和隨後的治療，即 治療術後感染性並發症並不規範。
最常見的是由MB考文垂（1975）-HR Fitzgerald（1977）對全髖關節置換術後深部感染的分類。主要的分類標準是感染表現的時間（手術與感染過程的第一表現之間的時間間隔）。基於這個標準，作者提出了三種主要的深部感染臨床類型。1996年，DT Tsukayama和合著者補充了這種分類IV型，定義為術中培養陽性。在這種類型的感染是指paraendoproteznoy所述植入物的表面，其表現為陽性術作物的兩個或更多的樣品具有相同的病原性生物體的隔離的形式的無症狀細菌定植。陽性培養2-5例術中標本。根據感染的類型，作者建議採用某種治療策略。
全髖關節置換術後深部感染的分類（Coventry-Fitzgerald-Tsukayama）
- 急性術後感染 - 在第一個月內
- 晚期慢性感染 - 從一個月開始
- 急性血源性感染 - 長達一年
- 積極的術中培養 - 一年或更長時間
因此，在感染I型時，認為用nekrektomiey進行檢查是合理的，更換聚乙烯內襯和保存內置假體的其他組件。在II型感染中，用強制性壞死切除術進行修復需要去除無牙頜假體，對於III型假體旁路感染的患者，可以嘗試保留內置假體。反過來，當診斷陽性術中培養時，治療可以是保守抑制性腸胃外抗生素療法六週。
副交叉假體感染髮病機制的特點。
Paraendoprosthesis感染是種植體相關感染的一種特殊情況，無論病原體的途徑如何，發育時間和臨床表現的嚴重程度都是針對假體植入的。感染過程發展的主導作用被分配給微生物，它們能夠在生物和非生物表面定殖。
微生物可以存在幾種表型狀態：細菌的粘附 - 生物膜形式（生物膜），自由生物 - 浮游生物形式（懸浮狀態下的溶液），潛在的 - 爭議。引起支架內假體感染的微生物致病性的基礎是其在植入物表面上形成特殊生物膜（生物膜）的能力。理解這個事實對於確定合理的治療策略非常重要。
植入物的細菌定植可以通過兩種替代機制進行。通過靜電場力，表面張力的細菌和未覆蓋的蛋白質“主”人造表面之間的直接的非特異性相互作用，迫使Vaander-Vilsa，疏水和氫鍵（第一機構）。已經表明，取決於製造它的材料，微生物對植入物具有選擇性粘附。聖的附著力 表皮葡萄球菌對內用假體的聚合物部分發生更好，並且St. 金黃色葡萄球菌 - 金屬。
在第二種機制中，製造植入物的材料塗覆有作為受體和配體的宿主蛋白質，所述受體和配體將異物和微生物結合在一起。應該注意的是，所有的植入物都會經歷所謂的生理變化，因此植入物幾乎可以瞬時塗覆血漿蛋白，主要是白蛋白。
生物膜如何干擾癒合過程？
在從生物膜釋放傷口表面期間，後者刺激慢性炎症反應。該反應導致生物膜周圍出現大量嗜中性粒細胞和巨噬細胞。這些炎性細胞形成大量的活性氧化劑和蛋白酶（基質金屬蛋白酶和彈性蛋白酶）。蛋白酶有助於破壞生物膜附著於組織，將其從傷口中除去。但是，這些反應性氧化劑和蛋白酶也會破壞健康和癒合的組織，蛋白質和免疫細胞，從而惡化治療質量。
慢性炎症反應並不總是導致生物膜的成功移除，並且假設已經提出這樣的反應對生物膜是“有益的”。通過誘導無效的炎症反應，生物膜保護形成它的微生物並增強滲出物的產生，而滲出物又是營養來源和保存生物膜的手段。
是否有促進傷口生物膜形成的條件？
目前尚不清楚是否存在促使傷口形成生物膜的條件。然而，削弱免疫系統或減少抗生素作用的基本條件可能有助於創傷中生物膜的發育（例如，組織缺血或壞死，營養不良）。
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生物膜管理的原則是什麼？
即使傷口有生物膜的可能性很高，也沒有一步式治療。最佳可以是基於創傷床的製備元素的組合策略的使用，並且用於去除大量的生物膜，防止生物膜的重建。這種方法有時被稱為“基於生物膜的傷口護理”（用生物膜處理傷口）。
我怎麼知道生物膜是否被移除？
缺乏嚴重的症狀和確定微生物群落的完善的實驗室方法不能讓我們指定從生物膜釋放傷口的時刻。最明顯的是傷口的逐步癒合，其特徵在於滲出物滲出減少和痂的排斥。在開發出準確的指導之前，臨床醫生將被要求自行決定如何在每種情況下用生物膜治療傷口。例如，當治療成功時，可能有必要改變傷口治療的方法或頻率或決定是否有必要使用局部抗菌藥物。應考慮到患者的健康狀況，並針對支持他的免疫系統來解決刺激傷口癒合過程的額外必要措施的問題。因此，生物膜影響慢性炎症疾病的過程，最近的研究結果表明它們在干擾慢性傷口癒合過程的過程中也發揮重要作用。生物膜對抗體，抗生素，防腐劑，消毒劑和吞噬細胞具有高度耐受性。目前用生物膜處理傷口的方法包括強制頻繁的傷口清潔以及使用傷口塗層和抗微生物劑以防止傷口再感染和抑制生物膜重整。
當考慮傷口感染的發病機理應該考慮到，任何地方疫源與微生物的產品應該被視為一種病態的生物群落帳戶。這意味著，位於爐底任何microbiotas，可以積極參與感染過程僅只要發現對自主功能，包括最大實現其致病性的宿主生物的存在和表現的最佳條件。這一規定的確認反過來又成為後續結論的基礎。如果原來的病原體是相當高的，和抗感染的宿主防禦不足或在任何背景的病理過程受損的自然機制，病理生物群落的形成可能是感染過程的逐步發展的結果。
醫學科學Garilullov Hamil Gakilievich的候選人。關節成形術感染性並發症發展的一些方面//實用醫學。8（64）2012年12月/第1卷